Maladie de Behçet

Synonyme : Syndrome de Behçet

Qu'est-ce que la maladie de Behçet ?

La maladie de Behçet est une affection multisystémique complexe d'étiologie inconnue qui se caractérise par des ulcères buccaux récurrents. On suppose qu'il s'agit d'une maladie auto-immune qui touche les systèmes cutanéo-muqueux, oculaire, cardiovasculaire, rénal, gastro-intestinal, pulmonaire, vasculaire, musculo-squelettique, urologique et nerveux central. Chez de nombreux patients, l'activité de la maladie de Behçet diminue avec le temps.

Bien que la pathogenèse de la maladie de Behçet ne soit pas claire, certaines études ont montré que les aberrations immunologiques jouent un rôle important dans le développement et la progression de la maladie de Behçet. Les facteurs déclencheurs liés à l'infection, notamment les antigènes et les auto-antigènes, seraient à l'origine du développement de la maladie de Behçet chez les patients présentant une prédisposition génétique, entraînant la production de nombreuses cytokines et chimiokines pour lutter contre les facteurs liés à l'infection.¹

Les critères de classification internationale de la maladie de Behçet sont les suivants :²

• En l'absence d'autres explications cliniques, les patients doivent présenter une ulcération buccale récurrente (aphteuse ou herpétiforme) observée par le médecin ou le patient, se répétant au moins trois fois au cours d'une période de 12 mois, et deux des éléments suivants :

  • Ulcération génitale récurrente.

  • Lésions oculaires : uvéite antérieure, uvéite postérieure, cellules dans le vitré à l'examen à la lampe à fente ou vascularite rétinienne observée par un ophtalmologiste.

  • Lésions cutanées : érythème noueux, pseudo-folliculite, lésions papulo-pustuleuses ou nodules acnéiformes chez les patients post-adolescents ne prenant pas de corticostéroïdes.

  • Pathergie (lésion cutanée exagérée survenant après un traumatisme mineur), lue par un médecin après 24-48 heures.

Épidémiologie de la maladie de Behçet^{2 3}

• La maladie de Behçet n'est pas fréquente chez les Européens du Nord. La prévalence est la plus élevée au Moyen-Orient, dans la région méditerranéenne et en Asie de l'Est.⁴ .

• La prévalence de la maladie de Behçet est de 80 à 370 cas pour 100 000 habitants en Turquie, de 10 pour 100 000 au Japon et de 0,6 pour 100 000 dans le Yorkshire. Les cas européens sont plus souvent décrits - mais pas exclusivement - dans la population migrante.

• Le HLA-B51 est le facteur génétique connu le plus fortement associé. Cependant, il représente moins de 20% du risque génétique, même dans les cas familiaux (moins de 5%), ce qui indique que d'autres facteurs génétiques restent à découvrir. La maladie est plus fréquente chez les patients âgés de 20 à 30 ans.

• Un âge d'apparition inférieur à 25 ans est associé à une prévalence plus élevée de la maladie oculaire et de la maladie clinique active.

• Les hommes et les femmes sont touchés de la même manière. Toutefois, les hommes ont tendance à présenter une forme plus active et plus grave de la maladie.

Symptômes de la maladie de Behçet^{2 5}

• Les symptômes non spécifiques de la maladie de Behçet sont la fatigue, les malaises, les douleurs musculaires et les fièvres passagères. Les maux de tête peuvent être fréquents.

• Bien que les ulcérations buccales, génitales et oculaires constituent la triade classique de manifestations, les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal, musculo-squelettique et nerveux central peuvent également être affectés.⁶ .

• Peau et muqueuses :

• • Ulcérations buccales : la fréquence des ulcérations buccales dans la maladie de Behçet est estimée à 97-100%. Les ulcères buccaux peuvent être douloureux et lents à guérir, ce qui entraîne des difficultés pour manger, boire et parler, et donc une diminution de la qualité de vie.⁷
    

    Ulcération buccale dans la maladie de Behçet

    

    Par Ahmet Altiner MD, Rajni Mandal MD, CC BY-SA 3.0via Wikimedia Commons
    
    

  • Des lésions cutanées peuvent apparaître dans les régions génitales. Les ulcères sont très douloureux. Ils n'apparaissent généralement pas sur le pénis.

  • L'érythème noueux peut provoquer des nodules douloureux sur les jambes.

  • Les patients présentent souvent des lésions ressemblant à de l'acné sur les bras et/ou les jambes.

• Yeux : environ la moitié des patients présentent une uvéite. Les autres manifestations oculaires comprennent l'hypopion, la vascularite rétinienne, l'hémorragie rétinienne, la vision floue et la photophobie.

• Neurologique : l'atteinte du système nerveux central (SNC) survient tardivement dans la maladie. Les troubles de la mémoire sont la manifestation la plus fréquente. Des troubles de l'équilibre, de l'élocution et des mouvements peuvent également survenir. Une thrombose dans les sinus veineux duraux peut se produire. L'atteinte des nerfs périphériques est rare.⁸

• Cardiovasculaire :
  

  • Les lésions vasculaires comprennent la vascularite des petits et gros vaisseaux, la thrombose veineuse profonde et la thrombophlébite superficielle, les occlusions artérielles et les anévrismes.

  • Les lésions cardiaques comprennent des arythmies, une péricardite, une vascularite des artères coronaires, une fibrose endomyocardique et des granulomes dans l'endocarde.

• Arthrite : l'arthrite et les arthralgies sont fréquentes ; il s'agit d'une arthrite non érosive qui touche le plus souvent les membres inférieurs, en particulier le genou. Elle peut également toucher les petites articulations. Des douleurs dorsales dues à la sacro-iliite peuvent également survenir.

• Gastro-intestinal : des crampes abdominales, des vomissements, des diarrhées ou, plus rarement, des hémorragies gastro-intestinales peuvent survenir. Des lésions ulcéreuses peuvent apparaître dans n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal.

• Les autres manifestations comprennent l'épididymite, la glomérulonéphrite, la lymphadénopathie, la myosite et la polychondrite. L'amylose est possible mais très rare.

Bien que la maladie se développe généralement chez l'adulte jeune, on rapporte qu'environ 15 à 20 % de tous les patients atteints de la maladie de Behçet développent l'affection pendant l'enfance. La maladie de Behçet pédiatrique diffère de celle de l'adulte. L'atteinte du système gastro-intestinal, les signes neurologiques, l'arthralgie et les antécédents familiaux positifs sont plus fréquents chez les enfants, tandis que les lésions génitales et les lésions vasculaires sont plus fréquentes chez les patients adultes. En outre, une meilleure évolution de la maladie, avec un score de gravité et un indice d'activité plus faibles, a été rapportée chez les enfants.⁹

Diagnostic différentiel

• Cela dépend des systèmes impliqués. De nombreuses autres conditions possibles doivent généralement être prises en considération en raison de la grande variabilité de la présentation.

• La sarcoïdose, la sclérose en plaques, la maladie de Crohn, l'artérite de Takayasu, la polychondrite ou le syndrome des antiphospholipides doivent être pris en considération.²

• Le diagnostic différentiel des ulcères buccaux ou génitaux inclut l'herpès simplex, la maladie de la main, du pied et de la bouche, l'herpangine, l'histoplasmose, les maladies inflammatoires de l'intestin, les spondylarthropathies séronégatives, l'acné vulgaire et la polyarthrite rhumatoïde.¹⁰

Enquêtes

Il n'existe pas de test spécifique pertinent pour le diagnostic. L'ESR, la CRP et d'autres réactifs de la phase aiguë peuvent être élevés pendant la phase aiguë et/ou les poussées, mais ne sont pas corrélés avec l'activité de la maladie. Des anomalies de la fibrinolyse, un taux élevé de facteur VIII, des complexes immuns circulants et une cryoglobulinémie ont été occasionnellement rapportés. La leucocytose est fréquemment présente. La positivité de l'allèle HLA-B51 n'a aucune valeur diagnostique. La biopsie cutanée d'une injection intradermique de solution saline physiologique peut mettre en évidence une vascularite avec dépôt de complexes immuns.²

Les examens ne sont donc pas nécessaires pour confirmer le diagnostic, mais ils le sont lorsqu'il s'agit d'envisager les diagnostics différentiels possibles et d'évaluer les caractéristiques de la maladie :

• La FBC peut montrer une légère anémie et une augmentation du nombre de globules blancs.

• Marqueurs inflammatoires non spécifiques : CRP, ESR, complément et réactifs de phase aiguë peuvent tous être élevés lors d'une crise aiguë.

• Les anticorps antiphospholipides sont positifs chez 25 % des patients.

• Test Pathergy : un traumatisme cutané mineur provoque une papule ou une pustule inflammatoire après 24-48 heures. Ce test est positif chez 60 % des patients.

• Des études d'imagerie, y compris la tomodensitométrie et/ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM), peuvent être réalisées chez certains patients.

• L'angiographie est nécessaire pour identifier et évaluer les anévrismes.

• Les patients positifs pour HLA-B51 ou HLA-B5 sont plus souvent des hommes et présentent une prévalence plus élevée d'ulcères génitaux, de manifestations oculaires et cutanées, ainsi qu'une prévalence moindre d'atteintes gastro-intestinales.¹¹

Traitement et prise en charge de la maladie de Behçet^{12 13}

L'objectif du traitement est de prévenir les dommages à long terme. La manifestation la plus grave de la maladie de Behçet présente chez le patient détermine généralement le choix du traitement.

• Thérapie locale :
  

  • Les corticostéroïdes topiques (par exemple, la pâte de triamcinolone) sont efficaces pour les ulcérations buccales ou génitales s'ils sont appliqués pendant la phase prodromique de l'ulcération, lorsque les symptômes sont plus légers.

• Manifestations systémiques :
  

  • Les lésions résistantes aux mesures locales peuvent nécessiter un traitement systémique.

  • Les traitements systémiques sont généralement administrés pendant 1 à 2 ans. Ils peuvent être administrés plus longtemps en cas d'atteinte gastro-intestinale.

  • Les patients présentant une atteinte oculaire doivent bénéficier d'un traitement précoce et plus agressif, consistant généralement en une brève cure de corticostéroïdes associée à un immunosuppresseur à plus long terme (par exemple, l'azathioprine).⁴

  • Les patients présentant une atteinte du SNC nécessitent le traitement le plus agressif, généralement un corticostéroïde associé à l'azathioprine, au cyclophosphamide ou à un inhibiteur du TNF-alpha.

  • L'utilisation continue de médicaments immunosuppresseurs peut être nécessaire pour supprimer la maladie.

  • Les corticostéroïdes sont efficaces pour les manifestations aiguës, mais il n'existe aucune preuve d'un quelconque effet bénéfique sur la progression de la maladie.

  • Les approches biothérapeutiques, notamment les antagonistes de l'interféron-α (IFN-α), du facteur de nécrose tumorale-α (TNF-α) et d'autres agents ciblant les interleukines et leurs récepteurs, ont donné des résultats prometteurs dans le traitement des patients atteints de la maladie de Behçet réfractaire.¹

• Lésions cutanéo-muqueuses et atteintes articulaires :
  

  • Ils peuvent répondre aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, à la prednisolone, au lévamisole, à la colchicine, à la dapsone, à la sulfapyridine et à la thalidomide.

  • Chez la plupart des patients, l'arthrite peut être traitée avec de la colchicine. Des injections locales de corticostéroïdes peuvent également être utilisées.

  • Un traitement immunosuppresseur à base d'azathioprine peut être efficace.

• Maladie des vaisseaux principaux :
  

  • La vascularite est traitée par des médicaments immunosuppresseurs.

  • La prévention de la thrombose veineuse profonde aiguë passe par l'utilisation d'agents immunosuppresseurs plutôt que d'anticoagulants.

  • Toutefois, en cas d'accident thrombotique veineux, la warfarine est généralement administrée.

  • Pour les anévrismes artériels pulmonaires et périphériques, des immunosuppresseurs et des corticostéroïdes sont généralement administrés.

Chirurgie

Cela peut être nécessaire pour :

• Complications gastro-intestinales - par exemple, perforation et péritonite.

• Anévrismes ou tissus ischémiques affectés par une vascularite ou une thrombose.

• Anévrismes ventriculaires et thrombose coronaire.

• Atteinte oculaire - par exemple, glaucome, cataracte ou décollement de la rétine.

• Anévrismes ou caillots du SNC.

Complications

• La vascularite, la rupture d'anévrisme et la thrombose peuvent toutes entraîner des complications cardiovasculaires potentiellement mortelles.

• L'atteinte du SNC peut entraîner des déficits permanents.

• L'atteinte des yeux peut entraîner la cécité.

Pronostic

• L'évolution est très variable, avec des récidives et des rémissions qui durent des années.

• La majorité des nouvelles manifestations surviennent dans les cinq premières années suivant l'apparition de la maladie.

• Le pronostic dépend des systèmes impliqués. Les hommes ont tendance à avoir un pronostic plus sombre.¹⁴ La mortalité est généralement faible, mais le décès peut résulter d'une atteinte neurologique, d'une maladie vasculaire, d'une perforation intestinale, d'une maladie cardio-pulmonaire ou d'une complication d'un traitement immunosuppresseur.

• Bien que le traitement des manifestations cutanées et muqueuses, des maladies oculaires et des anévrismes de l'artère pulmonaire se soit considérablement amélioré au cours des dernières décennies, le traitement des lésions du SNC reste problématique.¹⁵