Acné vulgaire

Qu'est-ce que l'acné vulgaire ?

L'acné vulgaire est un trouble des follicules pilo-sébacés qui touche le visage et le haut du torse. À la puberté, les androgènes augmentent la production de sébum par les glandes sébacées hypertrophiées qui se bouchent. Propionibacterium acnes, également connu sous le nom de cutibacterium acnes, est impliqué dans la formation des lésions, bien que son rôle exact reste incertain. Il s'agit d'un commensal cutané, mais dans le cas de l'acné, il colonise les follicules, probablement en raison du fait que, pendant l'adolescence, les glandes sébacées deviennent hypersensibles aux volumes normaux d'androgènes en circulation.¹²

L'acné vulgaire comprend :

• Lésions superficielles

  • Comédons (follicules obstrués et distendus par des kératinocytes et du sébum qui ne se sont pas complètement desquamés) qui peuvent être ouverts (points noirs) ou fermés (points blancs). L'inflammation entraîne l'apparition de papules, de pustules et de nodules.

  • Papules

  • Pustules

• Lésions plus profondes

  • Nodules

  • Pseudokystes

L'acné peut causer de graves problèmes psychologiques, minant la confiance en soi et l'estime de soi à un moment vulnérable de la vie.

Quelle est la fréquence de l'acné vulgaire ? (Épidémiologie) ¹²

• L'acné est l'une des affections cutanées les plus courantes au Royaume-Uni, entraînant 3,5 millions de consultations en soins primaires chaque année.

• Les pays industrialisés occidentaux ont des taux d'acné beaucoup plus élevés que certains pays non industrialisés.

• Jusqu'à 95 % des adolescents des pays industrialisés occidentaux sont touchés par l'acné. 20 à 35 % d'entre eux développent une acné modérée ou sévère.

• Dans le monde, on estime qu'entre 35 % et 95 % des personnes sont touchées par l'acné vulgaire.³

• L'acné est plus fréquente chez les hommes pendant l'adolescence. À l'âge adulte, l'incidence est plus élevée chez les femmes.

• Il est plus fréquent dans les zones urbaines que dans les zones rurales.

• Bien qu'il soit plus fréquent à l'adolescence, il peut persister à l'âge adulte ou apparaître à l'âge adulte, même si cela est moins courant.

• Des études suggèrent que les personnes d'origine asiatique ou africaine sont plus susceptibles de développer une acné sévère, tandis que l'acné légère est plus fréquente chez les personnes de race blanche.

• L'hyperpigmentation due à l'acné vulgaire est également plus fréquente chez les personnes à la peau foncée.

• Il existe une composante génétique dans l'acné vulgaire ; les personnes ayant un parent au premier degré atteint ont trois fois plus de risques de développer elles-mêmes de l'acné.

• Il a été démontré que certaines expressions génétiques sont plus fréquentes chez les personnes souffrant d'acné.²

L'acné peut être associée au syndrome des ovaires polykystiques. L'acné peut résulter d'une production anormale d'androgènes. Cela peut se produire lors d'un traitement substitutif à la testostérone, en cas d'abus de stéroïdes anabolisants, dans le syndrome de Cushing ou dans le cas de tumeurs virilisantes chez les femmes, telles que l'arrénoblastome.

Symptômes de l'acné vulgaire (présentation)²³⁴

• L'acné se manifeste généralement par une peau plus grasse, avec un mélange de comédons, de papules et de pustules, qui apparaissent juste après la puberté et persistent pendant un nombre d'années variable, disparaissant généralement à la fin de l'adolescence ou au début de la vingtaine, et se prolongeant rarement à l'âge adulte.

• Le visage est le plus souvent touché, mais le dos et la poitrine sont également relativement fréquemment touchés.

• L'acné a tendance à évoluer de manière variable, avec des fluctuations marquées.

• La gravité de cette affection varie considérablement d'un individu à l'autre. Elle est inesthétique, mais le degré de détresse qu'elle provoque est parfois disproportionné.

L'acné conglobata est une forme grave d'acné nodulo-kystique caractérisée par des sinus et des abcès interconnectés. L'acné fulminans est une forme très grave d'acné conglobata associée à des symptômes systémiques. Voir l'article séparé sur l'acné conglobata et les formes plus rares d'acné.

Diagnostic différentiel¹

• Acné rosacée: apparaît généralement à l'âge mûr ou plus tard dans la vie.

• Folliculite et furoncles: peuvent se manifester par des lésions pustuleuses similaires à celles observées dans l'acné.

• Milia: petits kystes kératiniques pouvant être confondus avec des points blancs. Ils sont généralement plus blancs que les points blancs de l'acné et apparaissent le plus souvent autour des yeux.

• Dermatite périorale.

• Acné d'origine médicamenteuse - par exemple, corticostéroïdes, phénytoïne, carbamazépine, lithium, isoniazide, vitamines B1, B6 et B12.

• Folliculite à Pityrosporum : prédomine sur le tronc.

Diagnostic de l'acné vulgaire (examens)¹

• En général, aucune enquête n'est nécessaire.

• Des investigations sont parfois nécessaires pour explorer une cause sous-jacente possible, par exemple une tumeur virilisante.

Prise en charge de l'acné vulgaire⁵

L'acné peut être classée en trois catégories : légère, modérée et sévère. Le traitement dépend de la catégorie dans laquelle se trouve le patient. Bien que la plupart des cas soient légers et spontanément résolutifs, l'acné peut néanmoins avoir un impact sur la confiance en soi. Un traitement est recommandé quelle que soit la gravité.

L'acné sévère est une maladie grave dans la mesure où elle laisse des cicatrices, défigure, a un impact psychologique énorme et nécessite une consultation chez un dermatologue.

Conseils généraux en matière de gestion

On conseille généralement aux patients de garder le visage propre, bien qu'il n'existe aucune preuve convaincante établissant un lien entre l'acné et une mauvaise hygiène.⁶Il a été démontré que les nettoyants doux sont plus bénéfiques que les savons, qui peuvent aggraver les lésions acnéiques.²

Il existe des preuves variables établissant un lien entre l'alimentation et l'acné. Certaines preuves indiquent que la consommation régulière d'acides gras oméga-3 réduit le nombre de lésions acnéiques ; d'autres preuves indiquent que les régimes alimentaires pauvres en sucre et en lait (mais pas en autres produits laitiers) réduisent le nombre de lésions acnéiques.⁷

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation de médecines complémentaires et alternatives, telles que la phytothérapie, l'acupuncture ou la thérapie par ventouses.⁸

Il existe peu de données concernant l'efficacité ou l'inefficacité de l'exposition au soleil. Il manque des données de haute qualité sur l'utilisation des photothérapies chez les personnes souffrant d'acné. Il existe un faible degré de certitude quant à l'utilité de la thérapie photodynamique au méthylaminéolévulinate (lumière rouge) ou de la thérapie photodynamique à l'acide aminolévulinique (lumière bleue) en tant que traitements standard chez les personnes souffrant d'acné modérée à sévère.⁹

Orientation vers des soins spécialisés

Référez d'urgence les personnes atteintes d'acné fulminante ¹⁰le jour même à l'équipe de dermatologie de l'hôpital de garde, afin qu'elles soient examinées dans les 24 heures.

Orientez les personnes vers une équipe dirigée par un dermatologue consultant si l'un des cas suivants s'applique :

• Acné conglobata.

• Acné nodulo-kystique.

• Acné modérée à sévère qui n'a pas répondu à un traitement antérieur contenant un antibiotique oral.

• Acné avec cicatrices.

• Acné avec changements pigmentaires persistants.

• Acné légère à modérée qui n'a pas répondu à deux cycles complets de traitement.

Envisagez d'orienter les personnes vers une équipe dirigée par un dermatologue consultant si leur acné, quelle que soit sa gravité, provoque ou contribue à une détresse psychologique persistante ou à un trouble de santé mentale.

Envisagez d'orienter vers des services de santé mentale toute personne souffrant d'acné qui présente une détresse psychologique importante ou un trouble mental, notamment celles qui ont ou ont eu :

• Idées suicidaires ou automutilation.

• Trouble dépressif ou anxieux grave.

• Trouble dysmorphique corporel.

Traitement médical de l'acné vulgaire

Insistez toujours sur l'importance de suivre le traitement jusqu'à son terme, car les effets positifs peuvent mettre 6 à 8 semaines avant d'être perceptibles.

Envisagez une monothérapie topique au peroxyde de benzoyle comme traitement alternatif à ceux ci-dessous si les autres traitements sont contre-indiqués ou si la personne souhaite éviter d'utiliser un rétinoïde topique ou un antibiotique (topique ou oral). Ce produit est également disponible en vente libre. Avertissez le patient et sa famille du risque de décoloration des serviettes, du linge de lit et des vêtements s'ils ne sont pas lavés correctement.

Acné légère à modérée

Un traitement de 12 semaines parmi l'une des options thérapeutiques de première intention suivantes :

• Adapalène topique associé à du peroxyde de benzoyle topique.

• Trétinoïne topique associée à la clindamycine topique.

• Peroxyde de benzoyle topique associé à la clindamycine topique.

Acné modérée à sévère

• Adapalène topique associé à du peroxyde de benzoyle topique.

• Trétinoïne topique associée à la clindamycine topique.

• Acide azélaïque topique associé à soit 408 mg de lymécycline par voie orale une fois par jour, soit 100 mg de doxycycline par voie orale une fois par jour.

• Une combinaison fixe d'adapalène topique et de peroxyde de benzoyle topique, associée à 408 mg de lymécycline par voie orale ou à 100 mg de doxycycline par voie orale une fois par jour.

• Pour les personnes souffrant d'acné modérée à sévère qui ne tolèrent pas ou présentent des contre-indications à la lymécycline orale ou à la doxycycline orale, envisagez de les remplacer par du triméthoprime ou un macrolide oral (par exemple, l'érythromycine).

Acné sévère

Commencez le traitement par une association d'antibiotiques oraux et d'un traitement topique en attendant l'évaluation dermatologique.

Conseils relatifs aux médicaments

Pour réduire le risque d'irritation cutanée associé aux traitements topiques, tels que le peroxyde de benzoyle ou les rétinoïdes, commencez par une application tous les deux jours ou à contact court (par exemple, rinçage après une heure). Si le produit est bien toléré, passez à une application standard.

Les rétinoïdes topiques et les tétracyclines orales sont contre-indiqués pendant la grossesse. Il est donc essentiel d'utiliser une contraception efficace ou un traitement alternatif.

Si une personne suivant un traitement contre l'acné souhaite utiliser un contraceptif hormonal, envisagez d'utiliser la pilule contraceptive combinée plutôt que la pilule progestative.⁴

L'isotrétinoïne orale ne doit généralement pas être utilisée à moins que des traitements standard adéquats par antibiotiques systémiques et topiques aient été essayés. Il convient d'en tenir compte lors du choix des options thérapeutiques initiales. Au Royaume-Uni, l'isotrétinoïne orale ne peut être prescrite que par des dermatologues consultants qui doivent assurer le suivi complet du patient, y compris les tests de la fonction hépatique et les évaluations de la santé mentale.

N'utilisez pas les traitements suivants pour traiter l'acné : monothérapie avec un antibiotique topique, monothérapie avec un antibiotique oral ou association d'un antibiotique topique et d'un antibiotique oral.

Révision

Réévaluer le traitement de première intention à 12 semaines et :

• Si le traitement comprend un antibiotique oral, si leur acné a complètement disparu, envisagez d'arrêter l'antibiotique mais de poursuivre le traitement topique.

• Chez les personnes dont le traitement comprend un antibiotique oral, si leur acné s'est améliorée mais n'a pas complètement disparu, envisagez de poursuivre le traitement antibiotique oral, en complément du traitement topique, pendant 12 semaines supplémentaires au maximum.

Ne poursuivez un traitement comprenant un antibiotique (topique ou oral) pendant plus de six mois que dans des circonstances exceptionnelles. Réévaluez la situation tous les trois mois et arrêtez l'antibiotique dès que possible. Sachez que l'utilisation de traitements antibiotiques est associée à un risque de résistance aux antimicrobiens.

Si l'acné d'une personne a disparu, envisagez des options d'entretien.

Si l'acné ne répond pas de manière adéquate à un traitement de première intention pendant 12 semaines et que, lors de l'examen, la gravité est :

• Légère à modérée : proposer une autre option parmi les choix de traitement proposés dans le tableau.

• Modéré à sévère : envisager l'orientation vers une équipe dirigée par un dermatologue consultant.

Si l'acné légère à modérée ne répond pas de manière adéquate à deux traitements différents de 12 semaines, envisagez de consulter une équipe dirigée par un dermatologue.

Traitement oral à l'isotrétinoïne

Envisager de prescrire de l'isotrétinoïne par voie orale aux personnes âgées de plus de 12 ans qui souffrent d'une forme sévère d'acné résistante à un traitement standard adéquat par antibiotiques systémiques et topiques, par exemple l'acné nodulo-kystique, l'acné conglobata, l'acné fulminante ou l'acné susceptible de laisser des cicatrices permanentes.

Lorsque vous envisagez de prescrire de l'isotrétinoïne par voie orale pour traiter l'acné, tenez compte du bien-être psychologique de la personne et, le cas échéant, orientez-la vers des services de santé mentale avant de commencer le traitement.

L'isotrétinoïne peut causer de graves dommages au fœtus si elle est prise pendant la grossesse.

Lorsque les dermatologues prescrivent de l'isotrétinoïne dans le cadre d'un traitement contre l'acné, il est important qu'ils évaluent le bien-être psychologique de leurs patients pendant le traitement et qu'ils surveillent l'apparition de symptômes ou de signes de dépression. Il convient de leur rappeler l'importance de demander de l'aide s'ils sentent que leur santé mentale est affectée ou se détériore.

Une méta-analyse réalisée en 2017 n'a révélé aucune augmentation du risque de dépression pendant le traitement par isotrétinoïne et a montré une amélioration des symptômes dépressifs après le traitement, bien que de rares cas d'exacerbation de l'humeur aient été signalés chez des patients cliniquement instables.¹¹

Des études plus récentes suggèrent que la dépression et une augmentation des tendances suicidaires sont observées chez les patients traités à l'isotrétinoïne, bien que toutes les études soulignent le fait que les adolescents souffrant d'acné présentent une dépression accrue avant le traitement. Aucun lien de causalité n'a encore été établi entre l'isotrétinoïne et la dépression. ¹²

D'autres troubles neuropsychiatriques ont été signalés chez des patients prenant de l'isotrétinoïne, notamment la manie, la violence, l'agressivité et la psychose, ainsi que la dépression et le suicide. L'auteur d'une récente revue exhaustive de la littérature a indiqué que, bien que ces effets ne soient pas courants, en particulier dans le contexte d'une augmentation significative du nombre d'ordonnances d'isotrétinoïne dans le monde, ils sont préoccupants et que les cliniciens devraient évaluer les avantages du traitement au cas par cas pour chaque patient.¹³

Historiquement, ces effets secondaires ont toujours été signalés comme disparaissant dès l'arrêt du traitement. Cependant, des rapports plus récents font état d'effets indésirables à long terme, principalement des troubles neuropsychiatriques persistants et des dysfonctionnements sexuels.¹⁴

Corticostéroïdes intralésionnels

Les kystes inflammatoires sévères peuvent parfois être traités par injection intralésionnelle d'acétonide de triamcinolone. Ce traitement serait effectué par un membre d'une équipe dirigée par un dermatologue consultant, mais il s'agit toujours d'une utilisation hors AMM de l'acétonide de triamcinolone.

Options thérapeutiques pour les personnes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques

• Traitez l'acné à l'aide d'un traitement de première intention.

• Si le traitement de première intention choisi n'est pas efficace, envisagez d'ajouter de l'éthinylestradiol associé à de l'acétate de cyprotérone (co-cyprindiol) ou une autre pilule contraceptive combinée. Le co-cyprindiol ne doit pas être utilisé pendant plus de 6 mois.

• Envisagez d'orienter vers un endocrinologue les personnes souffrant d'acné et du syndrome des ovaires polykystiques présentant des signes supplémentaires d'hyperandrogénie.

Rechute

• Si l'acné répond correctement à un traitement de première intention approprié, mais qu'elle réapparaît ensuite, envisagez soit un autre traitement de 12 semaines avec le même médicament, soit un autre traitement de 12 semaines.

• Si l'acné récidive après une réponse adéquate à l'isotrétinoïne par voie orale et qu'elle est actuellement légère à modérée, proposer une option thérapeutique appropriée. Si l'acné récidive après une réponse adéquate à l'isotrétinoïne par voie orale et qu'elle est actuellement modérée à sévère, proposer un traitement approprié d'une durée de 12 semaines.

• Si l'acné réapparaît après un deuxième traitement par isotrétinoïne orale et qu'elle est actuellement modérée à sévère, la suite du traitement doit être décidée par l'équipe dirigée par le dermatologue consultant.

Maintenance

• Encouragez le maintien d'une hygiène cutanée appropriée.

• Un traitement d'entretien n'est pas toujours nécessaire. Envisagez un traitement d'entretien chez les personnes ayant des antécédents de rechutes fréquentes après le traitement.

• Envisagez une combinaison d'adapalène topique et de peroxyde de benzoyle topique comme traitement d'entretien. Si celle-ci n'est pas tolérée ou si l'un des composants de la combinaison est contre-indiqué, envisagez une monothérapie topique à base d'adapalène, d'acide azélaïque ou de peroxyde de benzoyle.

• Réévaluez les traitements d'entretien contre l'acné après 12 semaines afin de décider s'ils doivent être poursuivis.

Prise en charge des cicatrices liées à l'acné¹⁵

Le traitement précoce de l'acné active reste le meilleur moyen de prévenir ou de limiter les cicatrices liées à l'acné. Les options de traitement des cicatrices d'acné comprennent diverses formes de traitement au laser, la dermabrasion, les peelings chimiques, le micro-aiguillage, la radiofréquence, les produits de comblement, l'excision et l'élévation par poinçonnage, et la subcision.

NICE recommande :

• Si les cicatrices liées à l'acné d'une personne sont sévères et persistent un an après la disparition de l'acné, consultez une équipe dirigée par un dermatologue consultant spécialisé dans le traitement des cicatrices.

• Un traitement au laser_CO2 (seul ou après une séance de punch elevation) ou un peeling à l'acide glycolique peuvent être envisagés.

Complications de l'acné vulgaire^{16 1}

Les séquelles potentielles de l'acné, telles que les cicatrices, la dyspigmentation et la faible estime de soi, peuvent entraîner une morbidité importante.

• L'acné entraîne une morbidité psychologique et sociale importante, avec anxiété, dépression sévère et idées suicidaires :

  • Il peut y avoir un grave manque d'estime de soi conduisant à l'isolement social. Des cas d'intimidation et de stigmatisation peuvent se produire.

  • Il a été rapporté que les jeunes souffrent des mêmes troubles psychologiques que les personnes atteintes de maladies plus graves telles que l'asthme et le diabète.

• Toute forme d'acné peut entraîner des cicatrices permanentes.

  • Les cicatrices résultent généralement de lésions profondes, mais les lésions superficielles peuvent également causer des cicatrices.

  • Les cicatrices sont généralement atrophiques et hypertrophiques, les cicatrices chéloïdes étant moins fréquentes.

  • Une personne sur cinq présente des cicatrices importantes (c'est-à-dire visibles socialement).

  • Le risque de cicatrices augmente avec la gravité et la durée de l'acné.

• Une hyperpigmentation post-inflammatoire peut apparaître, en particulier chez les personnes à la peau foncée.

• Une folliculite à Gram négatif peut survenir comme complication d'un traitement oral prolongé à l'érythromycine ou à la tétracycline. Un traitement au triméthoprime peut s'avérer efficace.

Pronostic¹²

L'acné peut persister pendant de nombreuses années. Elle touche généralement les adolescents et disparaît souvent à la fin de la croissance. Cependant, elle peut persister à l'âge adulte, soit en tant que prolongement de l'acné juvénile, soit en raison du développement d'une forme tardive de la maladie.