Acné vulgaire

Contexte

L'acné vulgaire est un trouble des follicules pilosébacés que l'on trouve sur le visage et le haut du tronc. À la puberté, les androgènes augmentent la production de sébum par les glandes sébacées élargies qui deviennent obstruées. Propionibacterium acnes, également connu sous le nom de cutibacterium acnes, est impliqué dans la production de lésions bien que son rôle exact soit incertain. C'est un commensal de la peau mais dans l'acné, il colonise les follicules, possiblement en raison du fait que, pendant l'adolescence, les glandes sébacées deviennent hypersensibles aux volumes normaux d'androgènes circulants.¹²

L'acné vulgaire comprend :

• Lésions superficielles

  • Comédons (follicules impactés et distendus par des kératinocytes desquamés de manière incomplète et du sébum) qui peuvent être ouverts (points noirs) ou fermés (points blancs). L'inflammation conduit à des papules, pustules et nodules.

  • Papules

  • Pustules

• Lésions plus profondes

  • Nodules

  • Pseudokystes

L'acné peut causer de graves problèmes psychologiques, sapant l'assurance et l'estime de soi à un moment vulnérable de la vie.

Épidémiologie ¹²

• L'acné est l'une des affections cutanées les plus courantes au Royaume-Uni, entraînant 3,5 millions de visites en soins primaires chaque année.

• Les pays industrialisés occidentaux ont des taux d'acné beaucoup plus élevés que certains pays non industrialisés.

• Jusqu'à 95 % des adolescents dans les pays industrialisés occidentaux sont touchés par l'acné. 20 à 35 % développent une acné modérée ou sévère.

• Dans le monde entier, on estime que entre 35% et 95% des personnes sont touchées par l'acné vulgaire.³

• L'acné est plus fréquente chez les hommes pendant l'adolescence. À l'âge adulte, l'incidence est plus élevée chez les femmes.

• C'est plus courant dans les zones urbaines que rurales.

• Bien que plus fréquent à l'adolescence, il peut persister à l'âge adulte ou commencer à l'âge adulte, bien que cela soit moins courant.

• Des études suggèrent que les personnes d'origine asiatique ou africaine sont plus susceptibles de développer une acné sévère, tandis qu'une acné légère est plus courante chez les personnes blanches.

• L'hyperpigmentation due à l'acné vulgaire est également plus fréquente chez les peaux plus foncées.

• Il existe une composante génétique à l'acné vulgaire ; les personnes ayant un parent au premier degré qui a été affecté ont trois fois plus de chances de développer de l'acné elles-mêmes.

• Il a été constaté que certaines expressions génétiques spécifiques ont une incidence accrue dans l'acné.²

L'acné peut être associée à le syndrome des ovaires polykystiques. L'acné peut résulter d'une production anormale d'androgènes. Cela peut se produire lors d'une thérapie de remplacement de la testostérone, dans l'abus de stéroïdes anabolisants, dans Syndrome de Cushing ou dans les tumeurs virilisantes chez les femmes, telles que l'arrhéoblastome.

Présentation²³⁴

• L'acné se manifeste généralement par une peau plus grasse avec un mélange de comédons, de papules et de pustules, qui apparaissent juste après la puberté et se poursuivent pendant un nombre variable d'années, s'arrêtant généralement à la fin de l'adolescence ou au début de la vingtaine, et rarement se poursuivant à l'âge adulte.

• Le visage est le plus souvent touché, le dos et la poitrine étant également relativement souvent touchés.

• L'acné a tendance à suivre un cours variable avec des fluctuations marquées.

• La gravité de la condition varie énormément entre les individus. C'est inesthétique, mais le degré de détresse est parfois disproportionné.

L'acné conglobata est une forme sévère d'acné nodulo-kystique avec des sinus interconnectés et des abcès. L'acné fulminans est une forme très grave d'acné conglobata associée à des symptômes systémiques. Voir le séparé Acné conglobata et formes plus rares d'acné article.

Diagnostic différentiel¹

• Acné rosacée: se manifeste généralement à l'âge moyen ou plus tard dans la vie.

• Folliculite et furoncles: peut se présenter avec des lésions pustuleuses similaires à celles observées dans l'acné.

• Milia: petits kystes de kératine qui peuvent être confondus avec des points blancs. Ils ont tendance à être plus blancs que les points blancs d'acné et sont le plus souvent observés autour des yeux.

• Dermatite périorale.

• Acné induite par les médicaments - par exemple, corticostéroïdes, phénytoïne, carbamazépine, lithium, isoniazide, vitamines B1, B6 et B12.

• Folliculite à Pityrosporum : prédomine sur le tronc.

Enquêtes¹

• Habituellement, aucune enquête n'est requise.

• Des investigations sont parfois nécessaires pour explorer une cause sous-jacente possible - par exemple, une tumeur virilisante.

Gestion⁵

L'acné peut être divisée en catégories légères, modérées et sévères. Le traitement dépend de la catégorie dans laquelle le patient se situe. Bien que la plupart des cas soient légers et se résolvent d'eux-mêmes, cela peut néanmoins avoir un impact sur la confiance en soi. Un traitement est recommandé quelle que soit la gravité.

L'acné sévère est une maladie grave car elle laisse des cicatrices, défigure, a un impact psychologique énorme et nécessite une consultation chez un dermatologue.

Conseils généraux de gestion

Les patients sont traditionnellement conseillés de garder le visage propre, bien qu'il n'y ait pas de preuve convaincante liant l'acné à une mauvaise hygiène.⁶Les nettoyants doux se sont révélés plus bénéfiques que les savons qui peuvent augmenter les lésions d'acné.²

Il existe des preuves variables liant l'alimentation à l'acné. Certaines preuves indiquent que la consommation régulière d'acides gras oméga-3 réduit le nombre de lésions d'acné ; il existe également des preuves que les régimes pauvres en sucre et les régimes pauvres en lait (mais pas en autres produits laitiers) réduisent le nombre de lésions d'acné.⁷

Il y a un manque de preuves pour soutenir l'utilisation des médecines complémentaires et alternatives, telles que la phytothérapie, l'acupuncture ou la thérapie par ventouses humides.⁸

Il existe peu de preuves concernant l'efficacité ou l'inefficacité de l'exposition au soleil. Les preuves de haute qualité sur l'utilisation des thérapies par la lumière pour les personnes souffrant d'acné font défaut. Il y a une faible certitude quant à l'utilité de la thérapie photodynamique au méthyl aminolévulinate (lumière rouge) ou de la thérapie photodynamique à l'acide aminolévulinique (lumière bleue) en tant que thérapies standard pour les personnes souffrant d'acné modérée à sévère.⁹

Orientation vers des soins spécialisés

Référez d'urgence les personnes atteintes d'acné fulminante ¹⁰le même jour à l'équipe de dermatologie de garde de l'hôpital, pour être évalué dans les 24 heures.

Référez les personnes à une équipe dirigée par un dermatologue consultant si l'un des cas suivants s'applique :

• Acné conglobata.

• Acné nodulo-kystique.

• Acné modérée à sévère qui n'a pas répondu à un traitement précédent contenant un antibiotique oral.

• Acné avec cicatrices.

• Acné avec des changements pigmentaires persistants.

• Acné légère à modérée qui n'a pas répondu à deux traitements complets.

Envisagez d'orienter les personnes vers une équipe dirigée par un dermatologue consultant si leur acné, quelle que soit sa gravité, provoque ou contribue à une détresse psychologique persistante ou à un trouble de santé mentale.

Envisagez une orientation vers les services de santé mentale si une personne souffrant d'acné éprouve une détresse psychologique significative ou un trouble de santé mentale, y compris ceux ayant des antécédents actuels ou passés de :

• Idées suicidaires ou automutilation.

• Trouble dépressif ou anxieux sévère.

• Trouble dysmorphique corporel.

Traitement médical

Insistez toujours sur l'importance de terminer le traitement, car les effets positifs peuvent prendre 6 à 8 semaines pour devenir perceptibles.

Envisagez la monothérapie au peroxyde de benzoyle topique comme un traitement alternatif à ceux ci-dessous si d'autres traitements sont contre-indiqués, ou si la personne souhaite éviter d'utiliser un rétinoïde topique ou un antibiotique (topique ou oral). Cela peut également être acheté sans ordonnance. Avertissez le patient et sa famille du risque de décoloration des serviettes, du linge de lit et des vêtements, sauf s'ils sont correctement lavés.

Acné légère à modérée

Un traitement de 12 semaines avec l'une des options de traitement de première intention suivantes :

• Adapalène topique avec peroxyde de benzoyle topique.

• Trétinoïne topique avec clindamycine topique.

• Péroxyde de benzoyle topique avec clindamycine topique.

Acné modérée à sévère

• Adapalène topique avec peroxyde de benzoyle topique.

• Trétinoïne topique avec clindamycine topique.

• Acide azélaïque topique avec soit de la lymécycline orale 408 mg une fois par jour, soit de la doxycycline orale 100 mg une fois par jour.

• Une combinaison fixe d'adapalène topique avec du peroxyde de benzoyle topique, accompagnée soit de la lymécycline orale 408 mg, soit de la doxycycline orale 100 mg une fois par jour.

• Pour les personnes souffrant d'acné modérée à sévère qui ne peuvent pas tolérer ou ont des contre-indications à la lymécycline orale ou à la doxycycline orale, envisagez de remplacer par triméthoprime ou un macrolide oral (par exemple, érythromycine).

Acné sévère

Commencez le traitement avec une combinaison d'antibiotiques oraux et de traitement topique en attendant l'évaluation dermatologique.

Conseils liés aux médicaments

Pour réduire le risque d'irritation cutanée associé aux traitements topiques, tels que le peroxyde de benzoyle ou les rétinoïdes, commencez par une application un jour sur deux ou à court terme (par exemple, en rinçant après une heure). Si toléré, passez à une application standard.

Les rétinoïdes topiques et les tétracyclines orales sont contre-indiqués pendant la grossesse. Par conséquent, une contraception efficace est essentielle, ou l'utilisation d'un traitement alternatif.

Si une personne recevant un traitement pour l'acné souhaite utiliser une contraception hormonale, envisagez d'utiliser le pilule contraceptive orale combinée de préférence à la pilule uniquement progestative.⁴

Isotrétinoïne orale ne devrait généralement pas être utilisé à moins que des traitements adéquats de thérapie standard avec des antibiotiques systémiques et une thérapie topique aient été essayés, et en tenir compte lors du choix de toute option de traitement initiale. Au Royaume-Uni, l'isotrétinoïne orale ne peut être prescrite que par des dermatologues consultants qui doivent assurer tout le suivi du patient, y compris les tests de fonction hépatique et les évaluations de santé mentale.

Ne pas utiliser les éléments suivants pour traiter l'acné : monothérapie avec un antibiotique topique, monothérapie avec un antibiotique oral, ou une combinaison d'un antibiotique topique et d'un antibiotique oral.

Avis

Réévaluer le traitement de première intention à 12 semaines et :

• Si le traitement comprend un antibiotique oral, si leur acné a complètement disparu, envisagez d'arrêter l'antibiotique mais de continuer le traitement topique.

• Chez les personnes dont le traitement comprend un antibiotique oral, si leur acné s'est améliorée mais n'a pas complètement disparu, envisagez de continuer l'antibiotique oral, en parallèle avec le traitement topique, pendant encore 12 semaines.

Ne poursuivez une option de traitement incluant un antibiotique (topique ou oral) pendant plus de six mois que dans des circonstances exceptionnelles. Réévaluez à des intervalles de trois mois et arrêtez l'antibiotique dès que possible. Soyez conscient que l'utilisation de traitements antibiotiques est associée à un risque de résistance antimicrobienne

Si l'acné d'une personne s'est résorbée, envisagez des options de maintenance.

Si l'acné ne répond pas adéquatement à un traitement de première intention de 12 semaines et qu'à l'examen la gravité est :

• Léger à modéré : proposer une autre option à partir du tableau des choix de traitement.

• Modéré à sévère : envisager une orientation vers une équipe dirigée par un dermatologue consultant.

Si l'acné légère à modérée ne répond pas de manière adéquate à deux traitements différents de 12 semaines, envisagez de consulter une équipe dirigée par un dermatologue consultant.

Traitement oral à l'isotrétinoïne

Envisagez une référence pour l'isotrétinoïne orale pour les personnes de plus de 12 ans qui ont une forme sévère d'acné résistante à des traitements adéquats de thérapie standard avec des antibiotiques systémiques et une thérapie topique - par exemple, acné nodulo-kystique, acné conglobata, acné fulminans, ou acné à risque de cicatrices permanentes.

Lors de la prise en compte de l'isotrétinoïne orale pour l'acné, tenez compte du bien-être psychologique de la personne et orientez-la vers des services de santé mentale avant de commencer le traitement si cela est approprié.

L'isotrétinoïne peut causer des dommages graves à un bébé en développement si elle est prise pendant la grossesse.

Lorsque les dermatologues prescrivent l'isotrétinoïne comme traitement de l'acné, il est important qu'ils évaluent le bien-être psychologique des patients pendant le traitement et surveillent les symptômes ou signes de dépression. Conseillez sur l'importance de demander de l'aide si leur santé mentale est affectée ou se détériore.

Une méta-analyse de 2017 a révélé qu'il n'y avait pas de risque accru de dépression sous isotrétoïne et une amélioration des symptômes dépressifs après le traitement, bien que de rares cas d'exacerbation de l'humeur aient été signalés chez des patients cliniquement instables.¹¹

Des études plus récentes suggèrent que la dépression et l'augmentation de la suicidabilité sont observé avec l'isotrétinoïne, bien que toutes les études commentent le fait que les adolescents souffrant d'acné présentent une dépression accrue avant le traitement. Aucun lien de causalité n'a encore été établi entre l'isotrétinoïne et la dépression. ¹²

D'autres troubles neuropsychiatriques ont été signalés chez des patients prenant de l'isotrétinoïne, notamment la manie, la violence, l'agression et la psychose, ainsi que la dépression et le suicide. L'auteur d'une récente revue complète de la littérature a conseillé que, bien que ces effets ne soient pas courants, en particulier dans le contexte d'une augmentation significative du nombre de prescriptions d'isotrétinoïne dans le monde, ils sont préoccupants et que les cliniciens devraient considérer les bénéfices du traitement sur une base individuelle pour chaque patient.¹³

Historiquement, ces effets secondaires ont toujours été signalés comme cessant une fois le médicament arrêté. Cependant, il y a des rapports plus récents d'effets indésirables à long terme, principalement des troubles neuropsychiatriques persistants et une dysfonction sexuelle.¹⁴

Corticostéroïdes intralésionnels

Les kystes inflammatoires sévères peuvent parfois être traités par injection intralésionnelle de triamcinolone acétonide. Cela serait effectué par un membre d'une équipe dirigée par un dermatologue consultant, mais cela reste une utilisation hors AMM pour la triamcinolone acétonide.

Options de traitement pour les personnes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques

• Traitez l'acné en utilisant une option de traitement de première intention.

• Si le traitement de première intention choisi n'est pas efficace, envisagez d'ajouter de l'éthinylestradiol avec de l'acétate de cyprotérone (co-cyprindiol) ou une autre pilule contraceptive orale combinée. Le co-cyprindiol ne doit pas être utilisé pendant plus de 6 mois.

• Envisagez d'orienter les personnes souffrant d'acné et de syndrome des ovaires polykystiques avec des caractéristiques supplémentaires d'hyperandrogénisme vers un endocrinologue.

Rechute

• Si l'acné répond adéquatement à un traitement de première intention approprié mais rechute ensuite, envisagez soit un autre traitement de 12 semaines avec le même traitement, soit un traitement alternatif de 12 semaines.

• Si l'acné récidive après une réponse adéquate à l'isotrétinoïne orale et est actuellement légère à modérée, proposez une option de traitement appropriée. Si l'acné récidive après une réponse adéquate à l'isotrétinoïne orale et est actuellement modérée à sévère, proposez une cure de 12 semaines d'une option de traitement appropriée.

• Si l'acné récidive après un deuxième traitement par isotrétoïne orale et est actuellement modérée à sévère, les soins supplémentaires doivent être décidés par l'équipe dirigée par le dermatologue consultant.

Entretien

• Encourager la poursuite de soins de la peau appropriés.

• Le traitement d'entretien n'est pas toujours nécessaire. Envisagez un traitement d'entretien chez les personnes ayant des antécédents de rechutes fréquentes après un traitement.

• Envisagez une combinaison d'adapalène topique et de peroxyde de benzoyle topique comme traitement d'entretien. Si cela n'est pas toléré, ou si un composant de la combinaison est contre-indiqué, envisagez une monothérapie topique avec de l'adapalène, de l'acide azélaïque ou du peroxyde de benzoyle.

• Réévaluer les traitements d'entretien pour l'acné après 12 semaines pour décider s'ils doivent être poursuivis.

Gestion des cicatrices liées à l'acné¹⁵

Le traitement précoce de l'acné active reste le meilleur moyen de prévenir ou de limiter les cicatrices liées à l'acné. Les options de traitement pour les cicatrices d'acné incluent diverses formes de traitement au laser, dermabrasion, peelings chimiques, micro-aiguillage, radiofréquence, produits de comblement, excision par punch et élévation par punch, et subcision.

Le NICE recommande :

• Si les cicatrices liées à l'acné d'une personne sont sévères et persistent un an après la disparition de l'acné, orientez-la vers une équipe dirigée par un dermatologue consultant ayant une expertise dans la gestion des cicatrices.

• CO₂ le traitement au laser (seul ou après une séance d'élévation par punch), ou le peeling à l'acide glycolique peuvent être envisagés.

Complications^{16 1}

Les séquelles potentielles de l'acné, telles que les cicatrices, la dyschromie et la faible estime de soi, peuvent entraîner une morbidité significative.

• L'acné entraîne une morbidité psychologique et sociale significative, avec anxiété, dépression sévère et idées suicidaires :

  • Il peut y avoir un sérieux manque d'estime de soi menant à l'isolement social. L'intimidation et la stigmatisation peuvent survenir.

  • Il a été rapporté que les jeunes présentent les mêmes difficultés psychologiques que ceux atteints de maladies plus graves telles que l'asthme et le diabète.

• Tout type d'acné peut entraîner des cicatrices permanentes.

  • Les cicatrices résultent généralement de lésions profondes, mais les lésions superficielles peuvent également provoquer des cicatrices.

  • Les cicatrices sont généralement atrophiques et les cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes surviennent moins souvent.

  • Une personne sur cinq présente des cicatrices significatives (c'est-à-dire socialement évidentes).

  • Le risque de cicatrices augmente avec la gravité et la durée de l'acné.

• L'hyperpigmentation post-inflammatoire peut survenir, surtout chez les personnes à la peau plus foncée.

• La folliculite à Gram négatif peut survenir comme une complication d'un traitement oral à long terme par érythromycine ou tétracycline. Le traitement avec le triméthoprime peut être efficace.

Pronostic¹²

L'acné peut persister pendant de nombreuses années. Elle a tendance à affecter les adolescents et se résout généralement après la fin de la croissance. Cependant, elle peut persister à l'âge adulte, soit comme une continuation de l'acné adolescente, soit en raison du développement d'une maladie à apparition tardive.