Granulomatose éosinophile avec polyangéite

Synonymes : granulomatose éosinophile avec polyangéite, granulomatose allergique avec angiite, vascularite granulomateuse des petits vaisseaux, granulomatose éosinophile avec polyangéite

Qu'est-ce que l'EGPA ?

L'EGPA (granulomatose éosinophile avec polyangéite), anciennement connue sous le nom de syndrome de Churg et Strauss, est une maladie vasculaire diffuse rare qui affecte les circulations coronaire, pulmonaire, cérébrale, viscérale abdominale et cutanée. La vascularite touche les artères et les veines de petite et moyenne taille et est associée à l'asthme.

Causes de l'EGPA (étiologie)

L'étiologie est inconnue, bien que des facteurs auto-immuns et génétiques aient été mis en cause.¹ . Des cas d'EGPA d'origine médicamenteuse ont été signalés. Les médicaments impliqués sont la mésalazine, le propylthiouracile, le méthimazole, la cocaïne freebase et les antagonistes des récepteurs des leucotriènes.² .

Diagnostiquer l'EGPA (critères de diagnostic)

L'American College of Rheumatology (ACR) a identifié six critères pour le diagnostic de l'EGPA³ :

• Asthme (respiration sifflante, rhinite expiratoire).

• Éosinophilie de plus de 10 % dans le sang périphérique.

• Sinusite paranasale.

• Infiltrats pulmonaires (peuvent être transitoires).

• Confirmation histologique d'une vascularite avec éosinophiles extravasculaires.

• Mononeurite multiplex ou polyneuropathie.

La présence de quatre de ces six caractéristiques a été considérée comme ayant une spécificité et une sensibilité élevées pour le diagnostic de l'EGPA.

Toutefois, ces critères ne tenaient pas compte du développement ultérieur de la recherche d'anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) dans le processus de diagnostic. L'ACR a donc collaboré avec la Ligue européenne contre le rhumatisme pour produire des critères actualisés assortis d'un système de notation, à savoir⁴ :

i) Nombre maximal d'éosinophiles ≥1x109/L (+5).

ii) Maladie obstructive des voies respiratoires (+3).

iii) Polypes nasaux (+3).

iv) positivité ANCA cANCA ou anti-PR3 (-3).

v) Inflammation extravasculaire à prédominance éosinophile (+2).

vi) Mononeuritis multiplex/névropathie motrice non due à une radiculopathie (+1).

vii) Hématurie (-1).

Après exclusion des mimiques de vascularite, un patient avec un diagnostic de vascularite à petits ou moyens vaisseaux pouvait être classé comme EGPA avec un score cumulé de ≥6 points.

L'épidémiologie⁵

• L'EGPA est une maladie rare. Sa prévalence est estimée entre 10,7 et 14 par million d'adultes dans le monde.

• L'âge moyen d'apparition de la maladie est de 38 à 54 ans, avec une médiane de 40 ans. Toutefois, la maladie a également été rapportée dans des tranches d'âge extrêmes, allant de 4 ans à 74 ans.

• Il n'y a pas de différence d'incidence entre les sexes.
  

Symptômes de l'EGPA (présentation)

Les symptômes de l'EGPA dépendent des systèmes impliqués. Chez tout patient souffrant d'asthme et/ou de polypose nasale, tout symptôme général ou constitutionnel nouveau ou s'aggravant - notamment fièvre, douleurs articulaires, douleurs musculaires diffuses, perte de poids importante et involontaire, douleurs thoraciques, palpitations ou douleurs abdominales - peut être le premier signe d'une vascularite, y compris de l'EGPA.⁵ .

Les symptômes et les signes les plus importants sont les suivants

• Pulmonaires : asthme, pneumonie et hémoptysie.

• Voies respiratoires supérieures : rhinite allergique, sinusite paranasale, polypose nasale.

• L'atteinte cardiaque est fréquente⁶ . Il s'agit notamment d'insuffisance cardiaque, de myocardite et d'infarctus du myocarde.⁷ .

• Peau : purpura, nodules cutanés, angiite leucocytoclasique avec purpura palpable, livedo reticularis, urticaire, bulles nécrotiques et ischémie digitale.

• Rénales : glomérulonéphrite, hypertension et maladie rénale chronique avancée.

• Neuropathie périphérique : la mononévrite multiplex est la forme la plus fréquente. Les symptômes les moins fréquents sont les accidents vasculaires cérébraux et les atteintes oculaires.

• Gastro-intestinal : vascularite et hémorragie, ischémie intestinale et perforation, appendicite et pancréatite.

• Des cas de dysfonctionnement hépatique cholestatique ont été rapportés⁸ .

• Malaise, fatigue, perte de poids, fièvre, myalgie et arthralgie.

• Des cas de myosite ont été signalés à la suite d'un exercice non habituel.⁹ .

Diagnostic différentiel¹⁰

Il existe de nombreux diagnostics différentiels possibles à prendre en considération, mais ils incluent :

• Autres causes de vascularite systémique¹¹ :
  

  • Vascularite primaire - par exemple, polyartérite noueuse, granulomatose avec polyangéite.

  • Vascularite secondaire : complication d'un trouble du tissu conjonctif (par exemple, polyarthrite rhumatoïde), d'une infection, d'un médicament ou d'une tumeur maligne.

• Infections - par exemple, helminthes/nématodes.

• Syndrome éosinophile primaire.

• Malignité - par exemple, leucémies, lymphomes, néoplasmes myéloprolifératifs, cancers solides (en particulier gastro-intestinaux, mammaires ou pulmonaires).

• Syndromes myélodysplasiques.

Enquêtes

• Anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA) : 30-40% des patients sont positifs à la coloration périnucléaire (p-ANCA) (anticorps antimyéloperoxydase).¹⁰ .

• Les autres résultats probables sont une éosinophilie et une anémie à la FBC, une élévation de l'ESR et de la CRP, une élévation de la créatinine sérique, une augmentation des taux d'IgE sériques, une hypergammaglobulinémie, une protéinurie, une hématurie microscopique et la présence de castes de globules rouges dans les urines.

• CXR : opacités pulmonaires, infiltrats pulmonaires transitoires, épanchements pleuraux.

• Tomodensitométrie pulmonaire : zones périphériques de consolidation parenchymateuse avec atténuation en verre dépoli similaire à une pneumonie chronique à éosinophiles.

• Le lavage bronchiolaire peut révéler une éosinophilie.

• Biopsie : les changements caractéristiques, observés surtout dans les poumons, comprennent de petits granulomes nécrosants, ainsi qu'une vascularite nécrosante impliquant de petites artères et veinules.

• D'autres examens sont indiqués pour les complications de la maladie et l'atteinte de certains organes.

Traitement et gestion de l'EGPA¹²

• Des stéroïdes à forte dose sont généralement suffisants pour le traitement.

• Le cyclophosphamide est administré aux patients souffrant de complications graves ou mettant leur vie en danger. L'azathioprine ou le méthotrexate sont également utilisés.

• Les autres traitements comprennent l'immunoglobuline intraveineuse, l'interféron alpha et l'échange de plasma.

• Une utilisation réussie du rituximab a été rapportée¹³ .

• Le tacrolimus oral associé à la méthylprednisolone et au cyclophosphamide a été utilisé avec succès dans le traitement d'un enfant gravement malade de l'EGPA¹⁴ .

• La plasmaphérèse, le mépolizumab (anticorps monoclonal anti-IL-5) et l'omalizumab (anticorps monoclonal humanisé recombinant anti-IVIG E) se sont révélés utiles dans les cas réfractaires.⁵ .

• Une transplantation gastro-intestinale chez un patient présentant une atteinte gastro-intestinale sévère a été rapportée¹⁵ .

Complications

• Les complications de la vascularite dépendent de l'atteinte spécifique du système organique.

• Les complications cardiaques et neurologiques sont particulièrement graves et plus probables chez les patients dont le diagnostic a été retardé.¹⁶ .

Pronostic⁵

• Sans traitement, le taux de survie à cinq ans est d'environ 25 %.

• Toutefois, les résultats pour les patients se sont considérablement améliorés ces dernières années. Grâce à un traitement approprié et opportun, le taux de survie à cinq ans est aujourd'hui de 90 %.

• Les rechutes ne sont pas rares¹² .

• Cinq caractéristiques ont été reconnues comme étant associées à un risque accru de mortalité :

  • Protéinurie (supérieure à 1 g par jour).

  • Insuffisance rénale (Cr supérieure à 1,58 mg/dl).

  • Cardiomyopathie.

  • Atteinte du tractus gastro-intestinal.

  • Atteinte du SNC.

Une étude a montré que, par rapport aux patients adultes atteints d'EGPA, les enfants présentaient une prédominance de maladies cardio-pulmonaires, un taux plus faible d'atteinte des nerfs périphériques et un taux de mortalité plus élevé¹⁷ .