Granulomatose avec polyangéite

Synonyme : Syndrome de Klinger ; granulomatose de Wegener

Qu'est-ce que la granulomatose avec polyangéite ?

La granulomatose avec polyangéite (GPA) - anciennement connue sous le nom de granulomatose de Wegener - est une forme rare de vascularite.¹ Granulomatose avec polyangéite On pense qu'il s'agit d'un processus inflammatoire auto-immun affectant les cellules endothéliales. Il s'agit d'une maladie multisystémique qui peut toucher de nombreuses parties du corps, classée selon la classification ELK : elle se manifeste le plus souvent par des lésions dans les voies respiratoires supérieures(E indiquant oreilles/nez/gorge, presque 100 %), les poumons(L la plupart des patients) et les reins(K >75 %). De nombreuses autres parties du corps peuvent également être touchées, avec une inflammation des articulations dans 25 à 50 % des cas. Les sinus, les yeux et la peau peuvent également être touchés.^{2 3 4}

Épidémiologie de la granulomatose avec polyangéite

• Une étude utilisant les informations de la base de données de recherche de la pratique générale du Royaume-Uni a rapporté une incidence annuelle globale de 8,4/million.⁵

• Une étude portant sur la GPA en tant que cause de vascularite rénale a montré que l'incidence annuelle de ces cas au Royaume-Uni était de 5,8/million. L'incidence est plus faible au Japon.⁶

• Le ratio hommes/femmes est d'environ 1,2/1.⁵

• La maladie peut survenir à tout âge, mais elle atteint son maximum entre 35 et 55 ans. Une étude américaine a montré que l'incidence chez les enfants était en augmentation.⁷

• Une autre étude a révélé que les parents au premier degré présentaient un risque modérément accru de développer une maladie auto-immune/inflammatoire, y compris des associations spécifiques avec, par exemple, la sclérose en plaques, le syndrome de Sjögren et la polyarthrite rhumatoïde séropositive.⁸

Facteurs de risque de la granulomatose avec polyangéite

L'incidence plus élevée en hiver suggère une étiologie infectieuse, mais les données ne sont pas concluantes. La GPA a été associée au parvovirus et au portage nasal chronique de Staphylococcus aureus.

L'implication des voies aériennes supérieures dans cette pathologie a conduit à la recherche d'éventuels allergènes inhalés, bien qu'aucun n'ait encore été identifié avec certitude.⁹

Symptômes de la granulomatose avec polyangéite^{10 11}

En tant que maladie multisystémique, la GPA se manifeste souvent par des symptômes non spécifiques et peut être difficile à reconnaître dans le cadre des soins primaires. Le délai entre l'apparition de la maladie et le diagnostic varie de 2 à 20 mois.¹²

Symptômes de la GPA

Les symptômes peuvent inclure

• Fatigue, malaise.

• Fièvre, sueurs nocturnes.

• Faiblesse.

• Perte d'appétit.

• Perte de poids.

• Rhinorrhée.

• Sinusite.

• Douleur faciale.

• L'enrouement.

• Toux.

• Dyspnée.

• Respiration sifflante.

• Douleur thoracique.

• Douleurs articulaires.

• Perte auditive.

• Douleur abdominale, nausées et vomissements, hémorragie gastro-intestinale. ¹³¹⁴

Chez les enfants, ce sont les systèmes rénal et respiratoire qui sont le plus souvent touchés.¹⁵

Signes de la GPA

Les signes de la granulomatose avec polyangéite résultent de l'inflammation des petits vaisseaux et peuvent toucher n'importe quelle partie du corps.

Les signes les plus fréquemment observés concernent les voies respiratoires supérieures et inférieures et les voies rénales :

• Ulcères, plaies et croûtes, dans et autour du nez, avec destruction du cartilage nasal.

• Rhinorrhée, souvent sanglante.

• Hémoptysie.

• Hématurie.

• Sténose sous-glottique (38 % dans une étude) - provoquant un enrouement, un stridor, une dyspnée ou une toux.¹⁶

• Éruptions cutanées (jusqu'à 50 %) - souvent de petites zones rouges/violettes surélevées ou des lésions ressemblant à des cloques, des ulcères ou des nodules.¹¹

• Conjonctivite, sclérite et épisclérite (32%).¹⁷

• Infections chroniques de l'oreille.

• Mononeuritis multiplex.

• Péricardite.¹⁸

• Péritonite.

• Contrairement à la polyartérite noueuse, l'hypertension et l'éosinophilie sont inhabituelles.

Diagnostic différentiel¹⁹

La granulomatose avec polyangéite est capable d'imiter de nombreuses autres maladies et c'est la présence d'au moins deux des signes et/ou symptômes susmentionnés qui doit signaler la possibilité du diagnostic.

Les affections courantes qui entrent dans le diagnostic différentiel sont les suivantes

• Maladie des anticorps antimembrane basale glomérulaire - une maladie auto-immune rare dans laquelle les anticorps sont dirigés vers la membrane basale glomérulaire et les alvéoles.²⁰

• Infection à la légionelle.

• Maladie mixte du tissu conjonctif.

• Lupus érythémateux disséminé.

• Autres vascularites des petits vaisseaux associées aux anticorps antineutrophiles cytoplasmiques (ANCA) (polyangéite microscopique, granulomatose éosinophile avec polyangéite).

• Polyarthrite rhumatoïde avec vascularite systémique.

• Cryoglobulinémie mixte.

• Thrombose de la veine rénale avec embolie pulmonaire.

Enquêtes^{11 21}

• FBC, ESR.

• Sérum U&Es.

• Le test sanguin pour l'ANCA cytoplasmique (c-ANCA) avec des auto-anticorps dirigés contre les anticorps de la protéinase 3 est observé dans 80%-90% des cas, et les autres sont des ANCA périnucléaires (p-ANCA) dirigés contre les anticorps de la myéloperoxydase.²²

• Analyse d'urine pour la recherche de protéines, de sang et de castes.

• Endoscopie nasale.

• Tests de la fonction pulmonaire et recherche d'une sténose sous-glottique à l'aide d'une boucle de volume de flux.

• CXR à la recherche d'une formation de cavité et d'infiltrats pulmonaires.

• Imagerie par tomodensitométrie thoracique pour exclure une atteinte du parenchyme pulmonaire.

• Tomodensitométrie des sinus pour exclure une maladie des sinus.

• Biopsie du tissu affecté, qui peut inclure la muqueuse nasale, une biopsie pulmonaire, une biopsie rénale, à la recherche de la présence d'une vascularite et de granulomes.

Traitement et prise en charge de la granulomatose avec polyangéite²³

Soins médicaux

• Les principes de soins comprennent un diagnostic rapide, l'induction précoce d'une rémission, le maintien de la rémission et la prévention de la toxicité des médicaments.

• Des investigations visant à exclure une menace vitale potentielle et/ou des lésions d'organes vitaux doivent être menées en priorité.

• Les patients asymptomatiques et ne présentant aucune lésion organique peuvent ne pas avoir besoin d'un traitement immunosuppresseur. Ces patients doivent d'abord se voir proposer du méthotrexate pour induire une rémission (le mycophénolate mofétil étant une alternative pour ceux qui ne tolèrent pas le méthotrexate).

• La cyclophosphamide doit être proposée pour favoriser la rémission chez les patients dont le pronostic vital est engagé et/ou dont les organes vitaux sont endommagés. En raison de ses effets indésirables graves (par exemple, toxicité rénale, hématologique et neurologique), il est normalement administré en traitement pulsé par voie intraveineuse toutes les 2 à 4 semaines. La toxicité à long terme dépend de la dose cumulée à vie, qui doit être ≤25 g.

• Le rituximab est recommandé par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dans les cas suivants :²⁴

  • Un nouveau traitement au cyclophosphamide dépasserait la dose cumulative maximale de cyclophosphamide ; ou

  • Le cyclophosphamide est contre-indiqué ou n'est pas toléré ; ou

  • La personne n'a pas encore fondé de famille et le traitement par cyclophosphamide peut avoir des conséquences importantes sur sa fertilité ; ou

  • La maladie est restée active ou a progressé malgré un traitement au cyclophosphamide d'une durée de 3 à 6 mois ; ou

  • La personne a eu une tumeur maligne uroépithéliale.

• La prednisolone est administrée en plus du cyclophosphamide ou du rituximab, car elle contribue à augmenter la survie des patients et à supprimer la maladie locale.

• Un traitement immunosuppresseur agressif est nécessaire pour contrôler l'atteinte pulmonaire et rénale. L'échange de plasma est parfois utilisé en complément dans ces circonstances.

• Une fois que le patient est en rémission, le cyclophosphamide doit être remplacé par l'azathioprine ou le méthotrexate. Le léflunomide ou le mycophénolate peuvent être administrés comme alternatives en cas d'intolérance ou de manque d'efficacité.

• Une fois que le patient a été en rémission pendant au moins un an, sous traitement d'entretien, la prednisolone peut être réduite progressivement. Si le patient reste en rémission six mois plus tard, le traitement immunosuppresseur peut être interrompu.

• Les rechutes doivent être traitées en augmentant la prednisolone et en optimisant le traitement immunosuppresseur. Un échange de plasma peut être nécessaire. Les facteurs déclenchants de la rechute (par exemple, infection, tumeur maligne, changement de traitement médicamenteux) doivent être pris en compte.

• Le traitement des cas réfractaires reste un défi. Le rituximab est plus efficace que le cyclophosphamide dans ces circonstances. Les facteurs déclenchants doivent être pris en compte et le diagnostic doit être revu.

• En 2022, le NICE a recommandé l'avacopan en association avec le cyclophosphamide ou le rituximab comme option pour le traitement de la granulomatose active sévère avec polyangéite chez les adultes.²⁵ La prise en charge par avacopan offre une alternative efficace et sans corticostéroïdes au traitement standard.²⁶

Soins chirurgicaux²⁷

Un traitement chirurgical peut être nécessaire dans les cas suivants

• Déformation nasale.

• Sténose sous-glottique.

• Obstruction des canaux lacrymaux.

• Sténoses bronchiques.

• Dysfonctionnement d'Eustache (insertion d'œillets).

• Lésions rénales aiguës (transplantation rénale).

Complications¹¹

• Lésions rénales aiguës.

• Insuffisance respiratoire.

• Conjonctivite chronique.

• Perforation de la cloison nasale.

Pronostic de la granulomatose avec polyangéite

• La GPA est associée à une morbidité et une mortalité importantes, soit en raison d'un dysfonctionnement irréversible des organes, soit en raison des conséquences d'une utilisation intensive/prolongée de glucocorticoïdes et d'agents immunosuppresseurs. L'espérance de vie moyenne d'un patient atteint de GPA sans aucun traitement est de 5 mois, avec un taux de survie à un an inférieur à 20 %.²²

• Les progrès récents en matière de traitement ont amélioré le pronostic des patients atteints de la GPA, et des traitements plus efficaces et moins toxiques leur ont permis de mener une vie relativement normale.²² Le pronostic semble plus optimiste - 80 % des patients obtiennent aujourd'hui une rémission, même si les rechutes restent fréquentes (50 % à huit ans).²⁸

• Il existe des cas réfractaires qui restent résistants au traitement. On pense que le mauvais pronostic est lié à la détérioration de la fonction rénale et à une situation dans laquelle le processus de la maladie est dominé par une vascularite systémique plutôt que par une granulomatose.²⁹