Polyarthrite noueuse

Qu'est-ce que la polyartérite noueuse ?

Il s'agit de la première vascularite non infectieuse décrite et étudiée en détail,¹ le premier rapport de Kussmaul et Maier datant de 1866.² Le terme de polyartérite noueuse (PAN) a été adopté en 1992.³ La définition actuelle de la PAN a été adoptée lors de la conférence de Chapel Hill en 2012 :

• La PAN est une artérite nécrosante des artères de taille moyenne ou petite, sans glomérulonéphrite ni vascularite dans les artérioles, les capillaires ou les veinules, et non associée à des anticorps cytoplasmiques antineutrophiles (ANCA).⁴

Elle peut toucher n'importe quel organe mais, pour des raisons inconnues, elle épargne les artères pulmonaires et glomérulaires.⁵

Une forme moins grave appelée polyartérite cutanée noueuse (CPAN) a également été décrite. Elle se caractérise par des nodules sous-cutanés sensibles, un livedo reticularis, des ulcères cutanés et des nécroses.⁶ Elle est souvent associée à une infection streptococcique. Bien qu'une évolution vers la PAN classique à un stade ultérieur ait été signalée, on estime généralement que cette évolution est peu probable.⁷

Quelle est la fréquence de la polyartérite noueuse ? (Epidémiologie)

• La prévalence de la PAN est d'environ 3,1 pour 100 000 personnes.⁸

• Elle est observée dans tous les groupes ethniques et semble être présente dans le monde entier, bien que l'incidence soit plus élevée dans les régions où l'hépatite B est endémique.

• La polyartérite noueuse primaire, idiopathique ou "classique" est la plus fréquente.⁹

• L'hépatite B est une cause importante de polyartérite noueuse secondaire.

• Des associations ont également été signalées avec d'autres agents infectieux tels que le streptocoque du groupe A, l'hépatite C, le VIH et le virus de la leucémie humaine à cellules T 1, mais il n'existe pas de preuves cohérentes d'une implication microbienne spécifique dans la polyartérite noueuse idiopathique.^{2 10}

• Une maladie génétique, le déficit en adénosine désaminase-2 (DADA2), provoque une affection qui imite la périartérite noueuse et qui est parfois décrite comme un sous-type de la maladie. Le dépistage des mutations de l'ADA2 chez les patients initialement considérés comme atteints de polyartérite noueuse idiopathique a permis d'identifier le DADA2 chez 7 à 31 % d'entre eux.¹⁰

• L'âge moyen d'apparition est d'environ 50 ans.² La maladie peut survenir, rarement, dans l'enfance, l'âge moyen au moment du diagnostic étant de 10 ans.^{11 12}

• Chez les adultes comme chez les enfants, les hommes semblent plus souvent touchés que les femmes. ^{10 12}

La polyartérite noueuse semble être devenue une maladie encore plus rare au fil du temps. Historiquement, la polyartérite noueuse était utilisée pour décrire toute vascularite systémique de cause inconnue ; le resserrement des critères de diagnostic a contribué à réduire le nombre de diagnostics posés.² Les campagnes de vaccination contre l'hépatite B et les mesures de sécurité en matière de transfusion sanguine ont considérablement réduit les taux de polyartérite noueuse associée à l'hépatite B.¹⁰

Symptômes de la polyartérite noueuse (présentation)²

Le diagnostic n'est pas facile, car la PAN se présente souvent de manière vague avec des symptômes tels que fièvre, perte de poids, céphalées et myalgies. Il existe un spectre d'atteinte des organes allant d'un seul organe à une maladie multisystémique.

• Les nerfs périphériques et la peau sont les tissus les plus fréquemment touchés.

• La peau peut présenter toute une série de lésions, dont le purpura, les livedoïdes, les nodules sous-cutanés et les ulcères nécrotiques.⁵

• Sur le plan neurologique, la mononévrite multiple est la présentation la plus courante.

• L'atteinte du tractus gastro-intestinal, des reins, du cœur et du système nerveux central est associée à une mortalité plus élevée.⁹

• En cas d'atteinte rénale, les patients peuvent présenter une hypertension ou une lésion rénale aiguë. L'infarctus du rein peut entraîner une micro- ou macro-hématurie et une protéinurie légère à modérée.

• Des symptômes gastro-intestinaux apparaissent chez 14 à 65 % des patients et la douleur abdominale postprandiale due à l'ischémie est le symptôme le plus courant.¹³ La nécrose intestinale et la perforation sont associées à un mauvais pronostic.

• Des myalgies sont signalées chez 72 % des enfants.¹⁴

• La présentation typique chez les enfants est une atteinte d'un ou deux organes, avec des symptômes constitutionnels, et le diagnostic est souvent basé sur la pathologie.¹⁵

Critères de diagnostic

Le diagnostic de la polyartérite noueuse nécessite l'intégration des résultats cliniques, biopsiques et angiographiques.

Adulte

Historiquement, ces critères comprennent ceux de l'American College of Rheumatology (ACR) et du Consensus de Chapel Hill.^{4 16} Les critères de l'ACR (10 facteurs) permettant de classer un patient atteint de vascularite au sein d'une entité pathologique spécifique sont utiles dans la pratique clinique ; cependant, ils ont été élaborés avant que la polyangéite microscopique ne soit reclassée en tant qu'affection distincte et ne font pas référence aux ANCA. Les ANCA sont absents dans la polyartérite noueuse et leur présence l'exclut.¹⁰

Selon les critères de l'ACR, la polyartérite noueuse peut être diagnostiquée chez un patient atteint de vascularite si au moins trois des caractéristiques suivantes sont présentes :¹⁶

• Perte de poids supérieure à 4 kg.

• Livedo reticularis.

• Douleur ou sensibilité testiculaire.

• Myalgie.

• Mononeuropathie ou polyneuropathie.

• Pression artérielle diastolique nouvellement apparue supérieure à 90 mm Hg.

• Dysfonctionnement rénal (urée sanguine supérieure à 14,3 mmol/L ou créatinine supérieure à 133 µmol/L).

• Preuve d'une infection par l'hépatite B.

• Artériographie montrant les artères dilatées ou rétrécies par l'inflammation des vaisseaux sanguins.

• Sur biopsie, présence d'un infiltrat de granulocytes ou de leucocytes mixtes dans la paroi d'une artère de petite ou moyenne taille.

L'enfance

La classification de la PAN infantile requiert une maladie inflammatoire systémique avec des preuves de vascularite nécrosante ou des anomalies angiographiques des artères de taille moyenne ou petite (critère obligatoire) plus l'un des cinq critères :¹⁴

• Atteinte de la peau.

• Myalgie/sensibilité musculaire.

• Hypertension.

• Neuropathie périphérique.

• Atteinte rénale.

Diagnostic différentiel

Comme la PAN se présente avec des symptômes non spécifiques, de nombreux diagnostics alternatifs doivent être envisagés :

• Fièvre causée par des infections virales, bactériennes et parasitaires.

• Une ulcération due à un pyoderma gangrenosum doit être exclue (en particulier chez les enfants).

• Maladie de Crohn.

• Maladies du tissu conjonctif, notamment lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, granulomatose allergique.

• Autres vascularites : artérite à cellules géantes, purpura de Henoch-Schönlein, granulomatose avec polyangéite, syndrome de Churg et Strauss et maladie de Kawasaki.

Enquêtes

• Des tests sérologiques pour l'hépatite B, l'hépatite C et le VIH doivent être effectués.

• Les ANCA sont négatifs dans la PAN, et un ANCA positif dans le contexte d'une vascularite nécrosante suggère fortement un autre diagnostic (associé aux ANCA), tel que la polyangéite microscopique, la granulomatose avec polyangéite ou le syndrome de Churg et Strauss.²

• Les marqueurs inflammatoires (y compris l'ESR et la CRP) sont élevés, ce qui n'est pas spécifique.

• La biopsie des petites artères montrera des signes d'inflammation nécrosante. Les sites de biopsie appropriés sont la peau (y compris la graisse sous-cutanée avec les artères de taille moyenne), les nerfs sural, péronier superficiel ou radial superficiel et les muscles. Il est préférable d'éviter les biopsies rénales et hépatiques en raison du risque de rupture et d'hémorragie.¹⁰

• L'artériographie montre des microanévrismes dans les artères de petite et moyenne taille des reins et des viscères abdominaux.¹⁷ L'angiographie rénale sélective montre des anévrismes chez 40 % des enfants.¹⁸

• Le FDG-PET/CT apparaît comme une technique d'imagerie non invasive potentiellement utile pour le diagnostic.¹⁹

Maladies associées

La PAN associée à l'hépatite B est un sous-type important de PAN. La pathogénie est attribuée au dépôt de complexes immuns avec un excès d'antigènes.²⁰

Traitement et prise en charge de la polyartérite noueuse

Les données des essais modernes sont limitées et la plupart des lignes directrices actuelles sont basées sur l'avis d'experts.²¹ Le traitement dépend des manifestations et de la gravité de la maladie. Les recommandations suivantes sont tirées des recommandations 2021 de l'American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation :²²

• La PAN sévère et active nouvellement diagnostiquée doit être traitée avec des glucocorticoïdes à haute dose et du cyclophosphamide.

• La PAN nouvellement diagnostiquée, active et non sévère, doit être traitée avec des glucocorticoïdes et d'autres agents immunosuppresseurs, tels que l'azathioprine ou le méthotrexate.

• Une fois la rémission obtenue, les agents immunosuppresseurs non glucocorticoïdes doivent être poursuivis pendant 18 mois, parallèlement à la réduction progressive de la thérapie glucocorticoïde.

• Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) semblent être particulièrement utiles dans le sous-type DADA2, réduisant considérablement le risque d'accident vasculaire cérébral.

Les options de gestion pour d'autres formes de PAN comprennent

• Chez les patients atteints d'hépatite B active, les antiviraux et les échanges de plasma préviennent le développement de complications hépatiques à long terme de l'infection par le virus de l'hépatite B.²⁰

• L'immunoglobuline intraveineuse (IV-Ig) et l'aspirine sont efficaces dans la PAN infantile mais, dans les cas résistants, les stéroïdes ou l'infliximab ont un rôle à jouer.²³

• Dans la polyartérite noueuse cutanée :⁶
  

  • Les cas bénins peuvent ne nécessiter que des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou de la colchicine.

  • La prednisolone à raison de 30 mg par jour ou moins est souvent efficace dans les cas les plus graves, mais une dose de 1 mg/kg/jour peut s'avérer nécessaire. Malheureusement, la diminution des corticostéroïdes s'accompagne d'exacerbations et les effets indésirables limitent leur utilisation à long terme.

  • Les agents immunosuppresseurs sont souvent efficaces dans les CPAN résistant aux corticostéroïdes à forte dose et doivent être réservés à ces formes sévères et persistantes.

Complications

Les complications graves de la polyartérite noueuse sont les suivantes :²⁴

• Accident vasculaire cérébral (AVC).

• Infarctus de l'intestin.

• Insuffisance rénale.

• Insuffisance cardiaque.

• Encéphalopathie.

• Complications de la thérapie immunosuppressive, telles que les cancers secondaires et les infections opportunistes.

Pronostic

La polyartérite noueuse non traitée est de mauvais pronostic, avec une survie à 5 ans de 13 %.

Le traitement améliore considérablement cette situation, avec des taux de survie à 5 ans d'environ 80 %.²

Une fois la rémission obtenue, les rechutes sont relativement rares (moins de 20 % des patients).^{2 10}

La prévention

Les mesures visant à réduire l'incidence de l'infection par l'hépatite B, telles que la vaccination et les protocoles de sécurité des transfusions sanguines, ont rendu la polyartérite noueuse associée à l'hépatite B nettement moins fréquente.¹⁰