Trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Synonymes : trouble hyperkinétique, trouble déficitaire de l'attention (TDA)

Qu'est-ce que le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité ?

Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH) est un schéma persistant d'inattention et/ou d'hyperactivité-impulsivité qui est plus fréquent et plus sévère que ce qui est généralement observé chez des individus ayant un niveau de développement comparable et qui interfère avec le fonctionnement et/ou le développement. Les lignes directrices 2018 du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) stipulent que pour poser un diagnostic de TDAH, les symptômes d'hyperactivité/impulsivité et/ou d'inattention doivent :¹

• Répondre aux critères diagnostiques de la onzième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-11).²

• Être associé à une déficience psychologique, sociale et/ou éducative ou professionnelle au moins modérée, sur la base d'un entretien et/ou d'une observation directe dans de multiples contextes.

• être omniprésents, c'est-à-dire se produire dans au moins deux contextes importants, notamment social, familial, éducatif et/ou professionnel.

Les critères diagnostiques de la CIM-11 pour le TDAH²

La classification internationale des maladies (CIM-11) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) donne la définition suivante :

• Le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité se caractérise par un schéma persistant (au moins 6 mois) d'inattention et/ou d'hyperactivité-impulsivité qui a un impact négatif direct sur le fonctionnement scolaire, professionnel ou social.

• Des symptômes significatifs d'inattention et/ou d'hyperactivité-impulsivité ont été constatés avant l'âge de 12 ans, généralement entre le début et le milieu de l'enfance, bien que certains individus puissent attirer l'attention des cliniciens plus tard.

• Le degré d'inattention et d'hyperactivité-impulsivité se situe en dehors des limites de la variation normale attendue pour l'âge et le niveau de fonctionnement intellectuel.

  • L'inattention se traduit par une difficulté significative à maintenir l'attention sur des tâches qui n'offrent pas un niveau élevé de stimulation ou des récompenses fréquentes, par la distractibilité et par des problèmes d'organisation.

  • L'hyperactivité se traduit par une activité motrice excessive et des difficultés à rester immobile, surtout dans des situations structurées qui exigent un contrôle du comportement.

  • L'impulsivité est une tendance à agir en réponse à des stimuli immédiats, sans réflexion ni prise en compte des risques et des conséquences.

• L'équilibre relatif et les manifestations spécifiques des caractéristiques inattentives et hyperactives-impulsives varient d'un individu à l'autre et peuvent évoluer au cours du développement.

• Pour qu'un diagnostic soit posé, les manifestations d'inattention et/ou d'hyperactivité-impulsivité doivent être évidentes dans plusieurs situations ou contextes (par exemple, à la maison, à l'école, au travail, avec des amis ou des parents), mais elles sont susceptibles de varier en fonction de la structure et des exigences du contexte.

• Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental, comportemental ou neurodéveloppemental et ne sont pas dus à l'effet d'une substance ou d'un médicament.

Le TDAH est-il fréquent ? (Epidémiologie)³

• Au niveau mondial, on estime que le TDAH touche 5 % des enfants. Au Royaume-Uni, la prévalence du TDAH chez les adultes est estimée entre 3 et 4 %.

• Le TDAH est le plus souvent diagnostiqué chez les enfants âgés de 3 à 7 ans, mais il peut n'être reconnu que plus tard dans l'enfance et parfois pas avant l'âge adulte.

• Le TDAH est plus souvent diagnostiqué chez les garçons que chez les filles. Les estimations du ratio varient, mais au Royaume-Uni, on estime qu'il est de 2 à 5 pour 1. Toutefois, cette différence peut être due au fait que les garçons présentent plus souvent un comportement perturbateur qui les incite à consulter, alors que les filles présentent plus souvent le sous-type inattentif et ont une comorbidité plus faible avec le trouble oppositionnel avec provocation et le trouble des conduites.

• Parmi les trois sous-types de TDAH :

  • Le sous-type inattentif représente 20 à 30 % des cas.

  • Le sous-type hyperactif-impulsif représente environ 15 % des cas.

  • Le sous-type combiné représente 50 à 75 % des cas.

Causes du TDAH (étiologie)¹³

La cause est inconnue, mais il semble qu'une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux soit impliquée. Les études sur les jumeaux démontrent une forte héritabilité.⁴Les personnes ayant un parent au premier degré atteint de TDAH sont plus susceptibles de souffrir de cette maladie. Les facteurs environnementaux et les autres facteurs de risque sont les suivants

• Faible poids de naissance et accouchement prématuré.

• Exposition de la mère au tabac ou à l'alcool pendant la grossesse.

• L'épilepsie.

• Lésions cérébrales acquises.

• Exposition au plomb.

• Carence en fer.

• être pris en charge par d'autres personnes qui ne sont pas des parents ("pris en charge").

• Problèmes de santé mentale chez la mère.

• Consommation abusive de substances par la mère.

• La présence d'autres troubles neurodéveloppementaux ou mentaux tels que le trouble oppositionnel avec provocation ou le trouble des conduites, les troubles de l'humeur (par exemple, l'anxiété et la dépression), les troubles du spectre autistique, les troubles tic, les troubles de l'apprentissage et les difficultés d'apprentissage spécifiques.

Évaluation du TDAH¹

• Le TDAH doit être envisagé dans toutes les tranches d'âge. Le diagnostic ne doit être posé que par un psychiatre, un pédiatre ou un autre professionnel de la santé spécialisé ayant reçu une formation et une expertise dans le diagnostic du TDAH. Le diagnostic doit être basé sur
  

  • Une évaluation clinique et psychosociale complète. Discuter du comportement et des symptômes dans les différents domaines et contextes de la vie quotidienne de la personne.

  • Un historique complet du développement et des antécédents psychiatriques, des rapports d'observateurs et une évaluation de l'état mental.

  • Les échelles d'évaluation telles que les questionnaires sur les forces et les difficultés ou l'échelle d'évaluation de Conners peuvent être utilisées par les personnes compétentes et peuvent également être utiles pour le suivi, mais elles ne doivent pas être utilisées seules pour établir un diagnostic.

• L'évaluation doit porter sur les besoins de la personne, les conditions coexistantes, la situation sociale, familiale, éducative ou professionnelle et la santé physique. Pour les enfants et les jeunes, il faut également évaluer la santé mentale de leurs parents ou des personnes qui s'occupent d'eux.

• Déterminer la gravité des problèmes de comportement et/ou d'attention évoquant le TDAH et la manière dont ils affectent l'enfant ou la personne et, le cas échéant, ses parents/responsables. Évaluer l'impact sur leur vie. Par exemple :

  • Pour les enfants : capacité à se faire des amis ou à les garder, résultats scolaires, relations familiales ; capacité à manger, à se soigner et à voyager de manière autonome ; capacité à éviter les dangers courants (traverser la route en toute sécurité, etc.) ; état émotionnel.

  • Pour les adolescents et les adultes : capacité à éviter les activités criminelles, l'abus de substances et la conduite dangereuse ; capacité à nouer et à entretenir des relations, fonction et réussite scolaires ou professionnelles ; capacité à organiser les activités quotidiennes.

Diagnostic différentiel⁵

• Un certain nombre d'affections peuvent présenter des symptômes similaires à ceux du TDAH :

  • Maladie thyroïdienne.

  • L'anxiété.

  • Dépression.

  • Bipolar disorder.

  • Trouble du spectre autistique.

  • Troubles de la personnalité.

  • Le trouble oppositionnel avec provocation et le trouble des conduites.

  • Troubles du tic.

  • Syndrome d'alcoolisme fœtal.

  • Troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives.

• Les stéroïdes, les antihistaminiques, les anticonvulsivants, les bêta-agonistes, la caféine et la nicotine peuvent également avoir des effets indésirables qui imitent les symptômes du TDAH.

• La ligne directrice du NICE note que les filles et les femmes sont plus susceptibles d'être diagnostiquées à tort comme souffrant d'un autre trouble mental ou d'un trouble du développement neurologique.¹

Prise en charge du TDAH¹³

Renvoi

• Chez les enfants et les jeunes, si les problèmes ont un impact négatif sur le développement ou la vie familiale, il convient d'envisager :
  

  • Attente vigilante jusqu'à dix semaines. (Si les problèmes sont associés à une déficience grave, il convient d'orienter directement le patient vers les soins secondaires).

  • Proposer une orientation vers un groupe de soutien axé sur le TDAH ; cette orientation ne doit pas attendre un diagnostic formel de TDAH.

  • Si les problèmes persistent avec une déficience au moins modérée, il est nécessaire de faire appel à un spécialiste pour confirmer le diagnostic et commencer la prise en charge. Il peut s'agir d'un pédiatre spécialisé, d'un pédopsychiatre ou des services de santé mentale pour enfants et adolescents (CAMHS).

• Les adultes qui présentent des symptômes de TDAH et qui n'ont pas été diagnostiqués comme tels dans leur enfance doivent être orientés vers un spécialiste de la santé mentale formé au diagnostic et au traitement du TDAH, lorsqu'ils présentent des manifestations typiques du TDAH (hyperactivité/impulsivité et/ou inattention) :

  • Elles ont commencé pendant l'enfance et ont persisté tout au long de la vie.

  • ne sont pas expliquées par d'autres diagnostics psychiatriques (bien qu'il puisse y avoir d'autres troubles psychiatriques coexistants) ; et

  • ont entraîné ou sont associées à une déficience psychologique, sociale et/ou éducative ou professionnelle modérée ou grave.

• Les adultes qui ont déjà été traités pour un TDAH lorsqu'ils étaient enfants ou adolescents et qui présentent des symptômes problématiques suggérant la persistance d'un TDAH doivent être orientés vers des services de psychiatrie générale pour adultes en vue d'une évaluation.

• Ne pas diagnostiquer ou commencer à administrer des médicaments pour le TDAH chez les enfants et les jeunes dans le cadre des soins primaires.

Principes généraux de gestion

• Les parents et les enfants atteints ont besoin de beaucoup d'explications et de soutien. Il existe de nombreux conseils non éprouvés à l'intention des parents et il est très important de prendre le temps d'expliquer correctement la maladie et de discuter du diagnostic et des traitements appropriés.

• Donner aux personnes atteintes de TDAH et à leur famille des informations écrites sur l'auto-assistance, les groupes de soutien et les organisations bénévoles, le cas échéant. Il s'agit notamment de

  • Le service national d'information et de soutien sur le trouble déficitaire de l'attention (ADDISS).

  • Adult Attention Deficit Disorder UK (AADDUK).

  • L'esprit.

• Une discussion structurée avec un professionnel spécialisé est importante pour de nombreuses raisons :

  • Souligner les aspects positifs du diagnostic (accès à l'aide, compréhension des problèmes et des symptômes) et reconnaître les aspects négatifs tels que la stigmatisation.

  • Discuter des effets potentiels du TDAH.

  • Discuter de questions relatives à l'éducation ou à l'emploi.

  • Discuter des effets sur les relations.

  • Explication de l'effet potentiel sur la conduite.

  • Offrir des conseils sur les sources d'information appropriées.

  • Proposer des conseils sur la gestion cohérente du comportement et les compétences parentales et expliquer que toute recommandation de formation/éducation des parents n'implique pas une mauvaise éducation, mais que des compétences parentales supplémentaires sont nécessaires pour les enfants et les jeunes atteints de TDAH.

  • Poser des questions sur les objectifs, les préférences en matière de traitement, les préoccupations et les inquiétudes.

  • Élaboration d'un plan de traitement individualisé et partagé.

• Avec le consentement de l'intéressé, il est utile d'établir une liaison avec l'école, le collège ou l'université. Des modifications peuvent être apportées à l'environnement d'apprentissage afin de l'optimiser pour la personne atteinte de TDAH.

• Insister sur la valeur d'un régime équilibré, d'une bonne nutrition et d'une activité physique régulière pour les enfants et les jeunes atteints de TDAH.

• L'élimination des colorants artificiels et des additifs du régime alimentaire n'est pas recommandée en tant que traitement généralement applicable au TDAH.

• Les compléments alimentaires d'acides gras ne sont pas recommandés pour le traitement du TDAH.

• Conseillez aux parents ou aux soignants de tenir un journal si des aliments ou des boissons semblent affecter le comportement. Si le journal confirme l'existence d'un lien entre des aliments ou des boissons et le comportement, proposer d'orienter le patient vers un diététicien. La suite de la prise en charge (comme l'élimination d'aliments spécifiques) doit être entreprise conjointement par le diététicien, le spécialiste de la santé mentale ou le pédiatre, et la famille.

Prise en charge pharmacologique⁶

• Tout traitement médicamenteux du TDAH ne doit être initié que par un professionnel de la santé ayant une formation et une expertise dans le diagnostic et la prise en charge du TDAH. Ils doivent toujours faire partie d'un plan de traitement complet comprenant des conseils et des interventions psychologiques, comportementales et éducatives.

• Les médicaments ne sont généralement pas recommandés pour les enfants d'âge préscolaire atteints de TDAH, pour lesquels un programme de formation parentale en groupe axé sur le TDAH est normalement recommandé en première intention.

• Pour les enfants d'âge scolaire et les jeunes atteints de TDAH, le traitement médicamenteux doit être réservé à ceux dont les symptômes de TDAH entraînent une déficience significative persistante dans au moins un domaine, malgré la mise en œuvre d'autres options de gestion telles que les modifications de l'environnement, le soutien et l'éducation axés sur le TDAH, les stratégies parentales et la liaison avec l'école ou l'établissement d'enseignement supérieur, lorsque le consentement est donné.

• Pour les adultes dont les symptômes ont un impact significatif, les médicaments sont généralement recommandés en première intention.

• Lorsqu'un traitement pharmacologique est jugé approprié, le méthylphénidate est généralement proposé en première intention, avec la lisdexamfétamine, la dexamfétamine et l'atomoxétine comme alternatives si le méthylphénidate est contre-indiqué, non toléré ou inefficace.

• L'évaluation physique de base avant le début du traitement doit comprendre les éléments suivants

  • Pouls.

  • Tension artérielle.

  • Le poids et la taille (représentés par des tableaux de centiles).

  • Évaluation cardiovasculaire (et orientation vers un cardiologue en cas d'antécédents personnels ou familiaux de troubles cardiaques).

  • Un ECG doit également être envisagé mais n'est pas nécessaire avant de commencer à prendre des stimulants, de l'atomoxétine ou de la guanfacine si les antécédents et l'examen cardiovasculaire sont normaux et si la personne ne prend pas de médicaments présentant un risque cardiovasculaire accru.

• Le guide NICE préconise le parcours suivant pour les médicaments destinés aux enfants de plus de 5 ans et aux jeunes :

  • Méthylphénidate (à courte ou à longue durée d'action) en première intention.

  • Envisager de passer à la lisdexamfétamine si un essai de six semaines de méthylphénidate à une dose adéquate n'a pas apporté de bénéfice suffisant.

  • Envisager la dexamfétamine si les symptômes du TDAH répondent à la lisdexamfétamine mais que celle-ci n'est pas tolérée.

  • Envisager l'atomoxétine ou la guanfacine en cas de non-réponse ou d'intolérance au méthylphénidate et à la lisdexamfétamine.

• Les recommandations du NICE préconisent la voie suivante pour le traitement pharmacologique des adultes souffrant de TDAH :

  • La lisdexamfétamine ou le méthylphénidate peuvent être utilisés comme traitement pharmacologique de première intention.

  • Si l'un des deux n'est pas suffisamment efficace au bout de six semaines, envisagez de passer à l'autre.

  • Envisager la dexamfétamine lorsque les symptômes du TDAH répondent à la lisdexamfétamine mais que celle-ci n'est pas tolérée.

  • Envisager l'atomoxétine en cas d'intolérance à la lisdexamfétamine ou au méthylphénidate ou si les symptômes n'ont pas répondu à des essais séparés de six semaines de chacun de ces médicaments.

  • Un ECG n'est pas nécessaire avant de commencer à prendre des stimulants, de l'atomoxétine ou de la guanfacine, sauf si la personne présente l'une des caractéristiques de risque de maladie cardiaque, lorsqu'une consultation en cardiologie est nécessaire (voir 1.7.5 du guide NICE pour plus de détails), ou une maladie coexistante traitée par un médicament susceptible d'augmenter le risque cardiaque.

• Si les options ci-dessus n'ont pas donné de résultats, il est conseillé de demander un deuxième avis ou une orientation vers un service tertiaire. Les services tertiaires peuvent envisager d'autres options ou des traitements non homologués tels que la clonidine ou les antipsychotiques atypiques.

• Le traitement doit être revu par un spécialiste au moins une fois par an et des essais de périodes sans traitement ou des réductions de dose doivent être envisagés le cas échéant.

Suivi et contrôle des personnes sous traitement médicamenteux

Après titrage et stabilisation de la dose, la prescription et le suivi des médicaments contre le TDAH doivent être effectués dans le cadre d'un protocole de soins partagés avec les soins primaires. L'efficacité et les effets indésirables des médicaments doivent être régulièrement examinés.

Les effets indésirables sur lesquels il convient de s'interroger sont les tics, les troubles sexuels (atomoxétine), les évanouissements dus à l'hypotension orthostatique (guanfacine), les crises d'épilepsie, le sommeil et l'aggravation du comportement. Pensez également à l'utilisation abusive et au détournement des stimulants.

Les contrôles physiques comprennent

• Hauteur tous les six mois chez les enfants et les jeunes.

• Poids :

  • Tous les trois mois chez les enfants âgés de 10 ans et moins.

  • À trois et six mois chez les enfants de plus de 10 ans, puis tous les six mois.

  • Tous les six mois chez les adultes.

• Tracer la taille et le poids sur des tableaux de centiles chez les enfants et les jeunes. Ces données doivent être revues par le professionnel de santé spécialisé responsable du traitement.

• Fréquence cardiaque et tension artérielle tous les six mois, ainsi qu'avant et après toute modification de la dose.

• Ce qu'il faut surveiller (consulter un spécialiste si l'une des situations suivantes se présente) :

  • Tachycardie soutenue au repos (>120 bpm).

  • Arythmie.

  • Pression artérielle systolique supérieure au 95e percentile (ou augmentation cliniquement significative) mesurée à deux reprises.

  • Si un enfant ou un jeune n'atteint pas la taille attendue pour son âge et son centile (une interruption planifiée du traitement pendant les vacances scolaires peut être nécessaire pour permettre un rattrapage de la croissance).

  • Si d'autres effets indésirables importants apparaissent.

Les adultes à qui l'on prescrit une amphétamine (par exemple, la dexamfétamine ou la lisdexamfétamine) doivent être informés qu'ils ne doivent pas conduire s'ils se sentent somnolents, étourdis, incapables de se concentrer ou de prendre des décisions, ou s'ils ont une vision floue ou double.

Les adultes doivent également être avertis des implications juridiques de la conduite avec des amphétamines - la police peut exiger des tests sanguins ou de bord de route pour déterminer le taux de drogue. Tant que la conduite n'est pas altérée et qu'il est prouvé que la personne prend le médicament sur les conseils d'un professionnel de la santé, elle ne sera pas poursuivie.

Un spécialiste doit examiner les médicaments au moins une fois par an et discuter avec la personne qui les prend (et ses parents/soignants, le cas échéant) de l'opportunité de les poursuivre.

Traitements psychosociaux

Pour les enfants d'âge préscolaire, un programme de formation parentale en groupe axé sur le TDAH est normalement recommandé en première intention. Pour les enfants d'âge scolaire, un soutien de groupe est proposé aux parents/responsables et/ou à l'enfant ou au jeune atteint de TDAH. Ce soutien comprend une formation et des informations sur les causes et l'impact du TDAH, ainsi que des conseils sur les stratégies parentales. Avec l'accord des parents, la liaison avec l'école, le collège ou l'université doit être assurée.

Des programmes individuels de formation pour les parents et les personnes s'occupant d'enfants et de jeunes atteints de TDAH sont proposés lorsque les familles rencontrent des difficultés particulières pour assister aux séances de groupe (handicap, différences linguistiques, difficultés d'apprentissage, mauvaise santé des parents, problèmes de transport, autres facteurs suggérant de faibles perspectives d'engagement thérapeutique, besoins familiaux complexes).

Les enseignants qui ont reçu une formation sur le TDAH et sa gestion devraient proposer des interventions comportementales en classe pour aider les enfants et les jeunes atteints de TDAH.

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est une option pour les jeunes atteints de TDAH qui ont bénéficié d'un traitement médicamenteux mais dont les symptômes entraînent encore une déficience significative dans au moins un domaine. La TCC peut être utile dans les domaines suivants :

• Compétences sociales avec les pairs.

• Résolution de problèmes.

• Maîtrise de soi.

• Écoute active.

• Gestion et expression des sentiments.

Un traitement non pharmacologique peut être utilisé chez les adultes qui choisissent de ne pas prendre de médicaments, ou chez qui les médicaments n'ont pas été efficaces ou n'ont pas été tolérés. Une intervention psychologique de soutien structurée axée sur le TDAH peut être utilisée, avec un suivi régulier en personne ou par téléphone. Le traitement peut faire appel à la TCC.

Pronostic³

Une méta-analyse de 2006 portant sur des études de suivi d'enfants atteints de TDAH a révélé qu'à l'âge de 25 ans⁷

• Environ 15 % ont continué à souffrir de TDAH.

• 65% présentaient une persistance de certains symptômes et une déficience fonctionnelle continue, avec des difficultés psychologiques, sociales ou éducatives.

Le TDAH est associé à la pauvreté, à un revenu familial inférieur et à la classe sociale. Chez les adultes, il est plus fréquent chez les chômeurs et les personnes handicapées.

Avec le temps, les symptômes d'inattention ont tendance à persister et les symptômes d'hyperactivité-impulsivité à s'estomper.

La comorbidité peut affecter de manière significative le pronostic. Le TDAH est associé à une prévalence accrue de troubles psychiatriques, notamment le trouble oppositionnel avec provocation (TOP), le trouble des conduites, la toxicomanie et éventuellement les troubles de l'humeur, tels que la dépression et la manie.

D'autres troubles tels que les troubles du spectre autistique, la dyslexie, la dyscalculie et la dyspraxie sont également plus fréquents chez les personnes atteintes de TDAH. Le pronostic global de la personne peut donc dépendre de la gravité et de la prise en charge des troubles coexistants.

Les jeunes et les adultes atteints de TDAH peuvent avoir des problèmes associés - par exemple, automutilation, prédisposition aux accidents de la route (et autres), abus de substances, délinquance, états d'anxiété et échec scolaire.