Traitement thrombolytique de l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu

L'énorme succès initial du traitement de la thrombose coronarienne par la thérapie thrombolytique a fait du traitement thrombolytique de l'accident vasculaire cérébral ischémique l'étape suivante évidente. Bien que la thrombolyse coronaire ait été supplantée par l'angioplastie primaire, la thrombolyse est la norme de soins pour l'AVC si elle peut être effectuée dans les 4,5 heures suivant l'apparition connue de l'AVC. ¹

Quelle est la fréquence des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (épidémiologie) ?²³⁴

• En 2022, l'AVC était la quatrième cause de décès en Angleterre et au Pays de Galles.

• On dénombre environ 100 000 accidents vasculaires cérébraux chaque année au Royaume-Uni, et environ 1,3 million de personnes vivent avec les conséquences d'un accident vasculaire cérébral.

• L'incidence des AVC a diminué de 30 % entre 1999 et 2011, probablement en raison d'une meilleure prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire dans les soins primaires.

• Alors que l'incidence augmente avec l'âge, l'âge moyen a baissé de 1 à 2 ans entre 2007 et 2016, où il était de 68 ans pour les hommes et de 73 ans pour les femmes. En Écosse, les âges équivalents sont respectivement de 71 et 76 ans.

• Il n'y a pas de limite d'âge pour l'utilisation de la thérapie thrombolytique.

Diagnostic de l'accident vasculaire cérébral ischémique (investigations)⁵⁶

Il est essentiel d'effectuer un scanner ou une IRM pour différencier le type d'AVC avant de commencer le traitement. L'utilisation de l'IRM en première intention peut permettre de réduire la thrombolyse des AVC simulés, mais cela ne doit pas se faire au prix d'un retard. L'accès à ces examens et au personnel formé à leur interprétation doit être immédiat, 24 heures sur 24.

Diagnostic différentiel

Les diagnostics différentiels importants sont l'accident vasculaire cérébral hémorragique, y compris l'hémorragie intracrânienne et l'hémorragie sous-arachnoïdienne, et l'accident ischémique transitoire (AIT).

Prise en charge de l'accident vasculaire cérébral ischémique ⁵⁷

Les 2023 National Clinical Guidelines for Stroke sont approuvées par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE), le Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) et le Royal College of Physicians. Le NICE dispose également d'une ligne directrice distincte sur les accidents vasculaires cérébraux, mise à jour en 2022.

Les recommandations sont les suivantes :

• La thrombolyse par l'alteplase - également connue sous le nom d'activateur tissulaire du plasminogène (tPA) - doit être la thrombolyse de choix lorsqu'une thrombolyse est envisagée. Son utilisation doit être limitée aux circonstances suivantes :

  • Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ont été exclus.

  • Le patient se présente dans les quatre heures et demie qui suivent l'événement.

  • Il est administré dans le cadre d'un service de traitement des accidents vasculaires cérébraux bien organisé.

• Les services de prise en charge des AVC aigus doivent être en liaison avec les services d'ambulance ; ils doivent non seulement être en mesure de fournir des soins d'urgence, mais aussi disposer d'installations permettant d'évaluer la déglutition, l'hydratation et la nutrition, les soins palliatifs, la prévention secondaire et la réadaptation. Ils doivent également assurer la formation de l'ensemble du personnel chargé des soins aux victimes d'AVC aigus, y compris le personnel des services d'urgence.

• Chaque patient traité par alteplase doit recevoir un agent antiplaquettaire dans les 24 heures, sauf en cas de contre-indication.

• Les patients éligibles pour une thrombectomie mécanique doivent également recevoir une thrombolyse dès que possible.

En 2023, seuls 10,7 % des patients victimes d'un accident vasculaire cérébral seront traités par thrombolyse et 3,1 % par thrombectomie. Il s'agit d'une légère amélioration par rapport aux 10,4 % et 2,5 % respectivement enregistrés l'année précédente. Seuls 40 % des patients sont admis dans une unité d'AVC dans les quatre heures et 76,5 % passent au moins 90 % de leur séjour dans une unité d'AVC.

Une nouvelle directive du NICE publiée en juillet 2024 autorise l'utilisation d'un second agent thrombolytique, le tenecteplase, sur la même base (pour la thrombolyse jusqu'à 4,5 heures après la présentation, lorsque l'hémorragie intracrânienne a été exclue). Les lignes directrices précisent qu'il convient d'utiliser l'agent le moins coûteux des deux. ⁸

Contre-indications au traitement thrombolytique⁹

Les contre-indications absolues comprennent une hémorragie intracrânienne récente ou une lésion vasculaire cérébrale structurelle ou un néoplasme, une dissection aortique possible, un saignement actif (à l'exclusion de la menstruation), une chirurgie intracrânienne ou spinale récente et une hypertension artérielle sévère non contrôlée.

Les contre-indications relatives sont les suivantes : antécédents d'hypertension sévère et mal contrôlée, réanimation cardiopulmonaire prolongée (plus de 10 minutes), intervention chirurgicale majeure au cours des trois dernières semaines, démence, grossesse, ponctions vasculaires non compressibles et ulcère gastroduodénal actif.

Complications¹⁰

La complication la plus grave est l'hémorragie intracrânienne - une revue systématique de 2023 a évalué la probabilité de cette complication entre 1,7 et 8,8 %. Les facteurs de risque d'hémorragie intracrânienne sont l'âge, l'hypertension, la fibrillation auriculaire et l'utilisation d'un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant ; toutefois, une hémorragie ne peut être confirmée ou exclue qu'après une imagerie appropriée. La brochure de la Stroke Association indique un taux d'hémorragie intracrânienne de 4 % dans les sept jours suivant la thrombolyse et précise que 2,5 % de ces hémorragies sont fatales.

Pronostic¹¹

Une étude réalisée en 2018 a suivi plus de 2000 patients ayant reçu une thrombolyse entre 2005 et 2015. Ils ont constaté que le nombre de patients à traiter pour éviter un décès était de 12 à cinq ans et de 20 à 10 ans. La thrombolyse a réduit la mortalité de 37 % à 10 ans (un peu plus pour ceux qui sont arrivés à l'hôpital dans les trois heures suivant l'apparition des symptômes) et, en moyenne, à 10 ans, les patients traités avaient vécu un an de plus que les témoins. À cinq ans, la thrombolyse était associée à des scores d'indépendance plus élevés, avec un rapport de cotes de 3,76.

Implications pour les soins primaires

Admission rapide

Bien que la haute technologie du scanner et de la thrombolyse soit fournie au sein d'un système hospitalier, il existe toujours des implications pour les soins primaires, la plus évidente étant que la rapidité d'acheminement d'un patient vers une unité de thrombolyse est cruciale. Une étude de cohorte nationale menée au Danemark a montré que le délai entre le symptôme et la thrombolyse, supérieur à 90 minutes, était associé à un risque plus élevé de décès ou de récidive d'accident ischémique cérébral. ¹²

Même si le délai de 4,5 heures pour la thrombolyse est dépassé, les patients doivent toujours être admis à l'hôpital, car ils doivent tous passer un scanner dans les 24 heures et les résultats sont meilleurs dans une unité d'AVC.

Prise en charge initiale des AIT suspectés et confirmés³⁷

• Proposer de l'aspirine (300 mg par jour), sauf contre-indication, aux personnes suspectées d'avoir subi un AIT, à commencer immédiatement. Les personnes qui prennent déjà de l'aspirine à faible dose doivent continuer à le faire et ne pas prendre une dose de 300 mg.

• Les personnes suspectées d'avoir subi un AIT doivent être immédiatement orientées vers un spécialiste pour une évaluation et un examen, dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes. Si une personne se présente après avoir subi un AIT suspecté il y a plus de sept jours, elle doit être orientée vers un spécialiste dès que possible et, en tout état de cause, dans les sept jours qui suivent.

• Ne pas utiliser de systèmes de notation, tels que l'^ABCD2, pour évaluer le risque d'accident vasculaire cérébral ultérieur ou pour déterminer l'urgence de l'orientation des personnes ayant subi un AIT suspecté ou confirmé.

• Proposer une prévention secondaire, en plus de l'aspirine, dès que possible après la confirmation du diagnostic d'AIT.

• Les patients soupçonnés d'avoir subi un AIT ne doivent pas conduire avant d'avoir consulté un spécialiste, qui leur donnera des conseils définitifs.

Prévention secondaire

Ce point est abordé dans l'article sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux.