Accidents vasculaires cérébraux

Contexte

Un accident vasculaire cérébral (AVC) est un syndrome clinique causé par une interruption de l'apport sanguin au cerveau, caractérisé par des signes de perturbation focale ou globale des fonctions cérébrales se développant rapidement, durant plus de 24 heures ou entraînant la mort. Une attaque ischémique transitoire (AIT) désigne une présentation similaire qui se résout en moins de 24 heures.

Un accident vasculaire cérébral résulte soit d'un infarctus ischémique d'une partie du cerveau, soit d'une hémorragie intracérébrale. L'infarctus ischémique peut être causé par une athérome ou un thromboembolie et, plus rarement, par un traumatisme, une infection ou des tumeurs.

• L'infarctus cérébral représente environ 85 % des AVC.¹

• L'accident vasculaire cérébral de la circulation postérieure représente 20 à 25 % des AVC ischémiques.²

• L'hémorragie primaire représente environ 10%.³

• L'hémorragie sous-arachnoïdienne représente environ 5%.

• Le reste est de type incertain.

Les deux principaux types d'accidents vasculaires cérébraux ne sont pas facilement distinguables cliniquement, mais les indices incluent :

• Accident vasculaire cérébral hémorragique : méningisme, céphalée sévère et coma en quelques heures.

• Accident vasculaire cérébral ischémique : souffle carotidien, fibrillation auriculaire, antécédent d'AIT.

Étiologie

Jeune patient

• Vascularite.

• Thrombophilie.

• Hémorragie sous-arachnoïdienne.

• Thrombose des sinus veineux.

• Dissection de l'artère carotide - par exemple, par quasi-étranglement ou dysplasie fibromusculaire.

Patient âgé

• Thrombose in situ.

• Athéro-thromboembolie - par exemple, des artères carotides.

• Embolies cardiaques (particulièrement associées à la fibrillation auriculaire, l'endocardite infectieuse ou l'infarctus du myocarde).

• Saignement du système nerveux central (SNC) (associé à l'hypertension, à un traumatisme crânien, à la rupture d'anévrisme).

• Baisse soudaine de la pression artérielle de plus de 40 mm Hg.

• Vascularite - par exemple, artérite à cellules géantes.

• Thrombose des sinus veineux.

Épidémiologie

L'accident vasculaire cérébral est un problème de santé majeur au Royaume-Uni :

• L'accident vasculaire cérébral est la quatrième cause unique de décès la plus courante au Royaume-Uni et la troisième en Écosse.⁴

• Au Royaume-Uni, plus de 100 000 personnes subissent un premier ou un nouvel AVC chaque année.

• Une estimation prudente de l'incidence des premiers AIT au Royaume-Uni est de 50 pour 100 000 habitants par an.¹

• Plus de 900 000 personnes en Angleterre vivent avec les conséquences d'un AVC et environ la moitié de ces personnes dépendent d'autres personnes pour les aider dans les activités quotidiennes.

• Plus de 75 % des survivants d'un AVC ont une faiblesse résiduelle du bras ; presque 75 % une faiblesse de la jambe ; environ 1 sur 3 un certain niveau d'aphasie et 1 sur 5 des symptômes visuels résiduels.⁴

• Les AVC peuvent survenir à tout âge, mais la plupart des AVC se produisent chez des personnes de plus de 65 ans. Environ 1 AVC sur 4 touche des personnes en âge de travailler.⁴

Facteurs de risque

• Hypertension.

• Le tabagisme.

• Diabète sucré.

• Maladie cardiaque (valvulaire, ischémique, fibrillation auriculaire).

• Maladie artérielle périphérique.

• Post-AIT (les AIT sont associés à un risque élevé précoce d'accident vasculaire cérébral).⁵

• Polycythémie vraie.

• Occlusion de l'artère carotide; souffle carotidien.

• Pilule contraceptive orale combinée.

• Hyperlipidémie.

• Excès d'alcool.

• Troubles de la coagulation.

Présentation

• Soit une apparition soudaine, soit une progression par étapes des symptômes et signes d'un AVC sur plusieurs heures (ou même jours) est typique.

• Chez les personnes présentant une apparition soudaine de symptômes neurologiques, un outil validé, tel que FAST (Face, Arm, Speech, Ttemps d'appeler le 999/112/911), devrait être utilisé en dehors de l'hôpital pour dépister un diagnostic d'AVC ou d'AIT.⁶

• Les signes focaux sont liés à la distribution de l'artère affectée, mais les apports collatéraux peuvent entraîner une variation dans la présentation.

• Cerebral hemisphere infarcts may cause:
  

  • Hémiplégie controlatérale qui est initialement flasque (membre mou, tombe comme un poids mort lorsqu'il est soulevé) et devient ensuite spastique.

  • Perte sensorielle controlatérale.

  • Hémianopsie homonyme.

  • Dysphasie.

• Ischémie de la circulation postérieure :²
  

  • Déficits moteurs (faiblesse, maladresse ou paralysie de toute combinaison de bras et de jambes, jusqu'à la quadriplégie, changeant parfois d'un côté à l'autre lors de différentes attaques).

  • 'Syndromes 'croisés' : dysfonctionnement des nerfs crâniens ipsilatéraux et dysfonctionnement des voies motrices ou sensorielles longues controlatérales.

  • Déficits sensoriels : engourdissement, y compris perte de sensation ou paresthésie dans n'importe quelle combinaison des extrémités, parfois incluant les quatre membres ou les deux côtés du visage ou de la bouche.

  • Hémianopsie homonyme.

  • Ataxie, déséquilibre, instabilité ou perte d'équilibre.

  • Vertige, avec ou sans nausées et vomissements.

  • Diplopie (ophtalmoplégie).

  • Dysphagie ou dysarthrie.

  • Un niveau de conscience réduit isolé peut résulter d'une ischémie bilatérale thalamique ou du tronc cérébral.

  • L'infarctus complet affectant le pont entraîne le 'syndrome de verrouillage' avec quadriparésie, perte de la parole, mais conscience et cognition préservées, et parfois mouvements oculaires préservés.

• Lacunar infarcts (25%):
  

  • Petits infarctus autour des ganglions de la base, de la capsule interne, du thalamus et du pont.

  • Peut provoquer des signes moteurs purs, sensoriels purs, ou mixtes moteurs et sensoriels, ou une ataxie.

  • Cognition/conscience intacte.

La dysphagie affecte une grande proportion des patients victimes d'un AVC, avec une prévalence allant de 50 à 80 %.⁷

Diagnostic différentiel

• Always exclude hypoglycémie as a cause of sudden-onset neurological symptoms.⁶

• AIT in the first 24 hours of the stroke.

• Tumeur cérébrale.

• Hématome sous-dural.

• Paralysie de Todd.

• Considérer une intoxication aiguë if the patient is comatose.

Enquêtes

• Hémogramme - thrombocytopénie, polycythémie.

• Test pour la drépanocytose.

• Vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS) - artérite à cellules géantes (envisager une biopsie de l'artère temporale, commencer les stéroïdes).

• Hypoglycémie, hyperglycémie et hyperlipidémie.

• Syphilis - active, non traitée.

• Hypertension:
  

  • Rétinopathie hypertensive.

  • Grand cœur sur CXR.

  • Hypertrophie ventriculaire à l'ECG.

• Les embolies provenant de l'oreillette gauche peuvent avoir causé l'accident vasculaire cérébral. Recherchez une oreillette gauche élargie sur la radiographie thoracique et envisagez une échocardiographie.

• Post-infarctus du myocarde - le thrombus mural est mieux visualisé par échocardiographie.

• L'imagerie cérébrale doit être réalisée dès que possible (et dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes) chez tous les patients. L'imagerie cérébrale par scanner non injecté doit être réalisée immédiatement si le patient :⁶
  

  • A des indications pour la thrombolyse ou un traitement anticoagulant précoce.

  • Prend actuellement un traitement anticoagulant.

  • A une tendance connue aux saignements.

  • A un niveau de conscience déprimé (score de Glasgow inférieur à 13).

  • Présente des symptômes progressifs ou fluctuants inexpliqués.

  • A une papilloedème, une raideur de la nuque ou de la fièvre.

  • A une céphalée sévère au début des symptômes d'un AVC.

• Une imagerie avec angiographie par contraste CT devrait également être effectuée si une thrombectomie pourrait être indiquée.⁶

• Le scanner doit être effectué dès que possible et dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes chez toute personne suspectée d'avoir un AVC aigu sans indications pour une imagerie cérébrale immédiate.

• Endocardite infectieuse : 20 % des personnes atteintes d'endocardite présentent des signes du SNC dus à des embolies septiques provenant des valves.

• Échographie duplex carotidienne : en cas d'AVC ou d'AIT dans le territoire carotidien.

Gestion

Gestion de l'accident vasculaire cérébral aigu

• Les patients doivent être admis à l'hôpital (idéalement dans une unité spécialisée en AVC aigu pour les soins et le traitement initiaux, sauf si le diagnostic ne change rien à la prise en charge - par exemple, lorsque la prise en charge optimale est les soins palliatifs).⁸

• Maintien ou restauration de l'homéostasie :⁶
  

  • Thérapie à l'oxygène ; administrer de l'oxygène supplémentaire uniquement si la saturation en oxygène descend en dessous de 95%.

  • Contrôle de la glycémie; maintenir la concentration de glucose sanguin entre 4 et 11 mmol/L. Fournir une thérapie optimale à l'insuline avec de l'insuline et du glucose par voie intraveineuse, pour les personnes atteintes de diabète.

  • Blood pressure control for people with accident vasculaire cérébral ischémique aigu:
    

    • La réduction de la pression artérielle à 185/110 mm Hg ou moins devrait être envisagée chez les personnes candidates à la thrombolyse intraveineuse.⁶

    • Il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour évaluer de manière fiable l'effet de la modification de la pression artérielle sur le résultat après un AVC aigu.⁹

    • Pour les personnes ayant une hémorragie intracérébrale aiguë qui se présentent dans les six heures et ont une pression artérielle systolique de 150-220 mm Hg (sauf s'il existe une cause structurelle de l'hémorragie ou si elles ont un mauvais pronostic attendu ou un score de l'échelle de Glasgow inférieur à 6), proposer une réduction rapide de la pression artérielle, visant une pression systolique de 130-140 mm Hg maintenue pendant au moins sept jours.⁶

    • Give antihypertensive treatment only if there is a hypertensive emergency with one or more of the following:
      

      • Encéphalopathie hypertensive.

      • Néphropathie hypertensive.

      • Insuffisance cardiaque hypertensive/infarctus du myocarde.

      • Dissection aortique.

      • Pré-éclampsie/éclampsie.

  • Blood pressure control for people with hémorragie intracérébrale intracérébrale aiguë:⁶

  • • Do not offer rapid blood pressure lowering if people have had acute intracerebral haemorrhage and:

      • Have an underlying structural cause (eg tumour, arteriovenous malformation or aneurysm).

      • Have a score on the Glasgow Coma Scale of below 6.

      • Are going to have early neurosurgery to evacuate the haematoma.

      • Avoir un hématome massif avec un pronostic attendu défavorable.

    • Envisagez une réduction rapide de la pression artérielle pour les personnes ayant une hémorragie intracérébrale aiguë sans aucune des exclusions ci-dessus qui :

      • Present within six hours of symptom onset; and

      • Avoir une pression artérielle systolique de 150-220 mm Hg.

    • Pour les autres patients sans les exclusions ci-dessus, envisagez une réduction rapide de la pression artérielle (au cas par cas, en tenant compte du risque de préjudice) pour les personnes qui :

      • Présent plus de six heures après l'apparition des symptômes ; ou

      • Avoir une pression artérielle systolique supérieure à 220 mm Hg.

    • Lors de la réduction rapide de la pression artérielle chez ces patients, assurez-vous que la diminution ne dépasse pas 60 mm Hg dans l'heure suivant le début du traitement, tout en visant une pression artérielle systolique de ≤140 mm Hg.

    • Seek advice from a paediatric specialist when considering blood-pressure lowering in 16- to 17-year-olds with acute intracerebral haemorrhage without any of the exclusions above.

• Les personnes ayant subi un AVC aigu doivent faire l'objet d'un dépistage de la déglutition avant de recevoir toute nourriture, liquide ou médicament par voie orale. Effectuer également un dépistage de la malnutrition.¹

• Thérapie antiplaquettaire :

  • Une aspirine de 300 mg par jour, sauf contre-indication, devrait être proposée aux personnes ayant eu un AIT suspecté, et commencée immédiatement.⁶

  • L'aspirine (300 mg) doit être administrée dès que possible après l'apparition des symptômes d'un AVC, une fois qu'un diagnostic d'hémorragie primaire a été exclu.¹⁰

• Pour la prévention vasculaire à long terme chez les personnes ayant subi un AVC ischémique ou un AIT sans fibrillation auriculaire paroxystique ou permanente :¹

  • Le clopidogrel 75 mg par jour devrait être le traitement antithrombotique standard.

  • Aspirine 75 mg par jour avec dipyridamole à libération modifiée 200 mg deux fois par jour doit être utilisé pour ceux qui ne peuvent pas tolérer le clopidogrel :

    • L'aspirine 75 mg par jour doit être utilisée si le clopidogrel et le dipyridamole à libération modifiée sont contre-indiqués ou non tolérés.

    • Le dipyridamole à libération modifiée 200 mg deux fois par jour doit être utilisé si le clopidogrel et l'aspirine sont contre-indiqués ou non tolérés.

• Thrombolytic treatment: see the separate Traitement thrombolytique de l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu article. Unless there are contra-indications, thrombolytic treatment appears to be effective in improving prognosis after an acute stroke.¹¹ Treatment with alteplase should only be given provided that:

  • Il est administré dans les quatre heures et demie (de préférence dans les trois heures) suivant l'apparition des symptômes de l'AVC.¹

  • L'hémorragie a été définitivement exclue.

  • Il y a un accès immédiat à l'imagerie et à la ré-imagerie, y compris du personnel formé pour interpréter les résultats.⁶

• Les anticoagulants ne doivent pas être commencés tant que l'imagerie cérébrale n'a pas exclu une hémorragie. Chez les patients ayant un AVC ischémique aigu, le traitement anticoagulant immédiat n'est pas associé à un bénéfice global à court ou à long terme. Le traitement par anticoagulants réduit les AVC récurrents, la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire, mais augmente le risque de saignement. Par conséquent, les anticoagulants ne doivent pas être utilisés systématiquement chez les patients ayant un AVC ischémique aigu.¹²

• Les médicaments déprimant la fonction du SNC (par exemple, anxiolytiques et tranquillisants) et les nouvelles prescriptions de sédatifs doivent être évités.

• Ne commencez pas le traitement par statines immédiatement après un AVC aigu, mais continuez le traitement par statines pour les personnes ayant un AVC aigu qui prennent déjà des statines.⁶

• Encouragez la personne à se lever du lit et à se mobiliser dès que son état clinique le permet, dans le cadre d'un programme de gestion active.⁶

• La mobilisation à haute intensité ne doit pas être proposée dans les premières 24 heures aux personnes qui ont besoin d'aide pour s'asseoir hors du lit, se lever ou marcher.⁶

• Les patients ayant subi un AIT, ou les patients ayant eu un AVC et ayant bien récupéré au moment de la consultation, doivent être évalués et examinés dans un service spécialisé (par exemple, une clinique neurovasculaire) dès que possible et dans les sept jours suivant l'incident.

Hémorragie sous-arachnoïdienne

Subarachnoid haemorrhage should be considered in any patient presenting with sudden-onset, severe and unusual headache with or without any associated alteration in consciousness. See the separate l'Hémorragie Sous-Arachnoïdienne article.

Gestion chirurgicale

• La thrombectomie doit être proposée dès que possible (et dans les six heures suivant l'apparition des symptômes) aux patients ayant un AVC ischémique confirmé avec occlusion de la circulation antérieure proximale.⁶

• S'il y a un potentiel de récupération du tissu cérébral (comme le montre l'imagerie), les patients ci-dessus devraient également être envisagés pour une thrombectomie entre 6 et 24 heures après l'apparition des symptômes, s'ils étaient connus pour être en bonne santé auparavant.⁶

• La thrombectomie doit également être envisagée dès que possible (et jusqu'à 24 heures après l'apparition des symptômes) pour les patients ayant un AVC ischémique confirmé occluant la circulation postérieure proximale s'il y a un potentiel de récupération du tissu cérébral.⁶

• La thrombectomie ne devrait généralement être envisagée que chez les patients présentant :

  • A pre-stroke functional status of less than 3 on the modified Rankin scale; et

  • Un score de plus de 5 sur l'échelle de l'Institut National de la Santé pour les AVC (NIHSS).⁶

• Une intervention chirurgicale devrait être envisagée en cas d'hémorragie supratentorielle avec effet de masse ou d'hématome de la fosse postérieure/cérébelleux.

• Un avis neurochirurgical devrait être demandé pour les cas d'hydrocéphalie secondaire.

• Carotid endarterectomy: see the separate Sténose de l'artère carotide et Prévention des AVC articles.

• Il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour soutenir le stenting intracrânien, sauf dans le cadre d'un protocole de recherche.¹³

• Envisagez de recommander une hémicraniectomie décompressive chirurgicale (effectuée dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes) si un infarctus de l'artère cérébrale moyenne (ACM) est présent et que toutes les conditions suivantes sont remplies :

  • Déficits cliniques évocateurs d'un infarctus dans le territoire de l'ACM.

  • Score supérieur à 15 sur l'échelle NIHSS.

  • Diminution du niveau de conscience.

  • Signes sur le scanner CT d'un infarctus d'au moins 50% du territoire de l'ACM avec un volume d'infarctus supérieur à 145 cm³ as shown on diffusion-weighted MRI.⁶

Prévention secondaire des AVC et AIT

Voir le séparé Prévention des AVC article.

Gestion à long terme

Voir le séparé Réhabilitation après un événement cérébrovasculaire article.

Complications¹

• Problèmes neurologiques : équilibre, mouvement, tonus et sensation.

• Douleur : neuropathique et/ou musculosquelettique.

• Dépression, anxiété, émotivité, interaction sociale perturbée, désinhibition, agressivité.

• Déficits cognitifs : attention et concentration, mémoire, troubles de la perception spatiale, troubles de la perception (par exemple, agnosie visuelle), apraxie et troubles des fonctions exécutives (planification, organisation, initiation et suivi du comportement).

• Difficultés de parole et de communication : dysphasie, dysarthrie et apraxie de la parole.

• Déficiences visuelles et hémianopsie.

• Problèmes de vessie et d'intestin : incontinence urinaire, incontinence fécale, constipation.

• Problèmes de déglutition, mauvaise santé bucco-dentaire, malnutrition, déshydratation.

• Dysfonctionnement sexuel.

• Difficultés avec les activités de la vie quotidienne : personnelles, sociales et professionnelles.

• D'autres complications incluent la thromboembolie, la pneumonie et les escarres

La dysphagie, en plus d'une mauvaise santé bucco-dentaire et d'une capacité réduite à s'alimenter seul, affectera la nutrition chez les personnes ayant subi un AVC. De plus, les personnes souffrant de dysphagie après un AVC aigu présentent un risque accru de pneumonie par aspiration. Pour éviter la pneumonie par aspiration, donnez des aliments, des liquides et des médicaments aux personnes souffrant de dysphagie sous une forme qui peut être avalée sans aspiration, après une évaluation spécialisée de la déglutition.⁶

NB: la morbidité chez les aidants est élevée - en particulier le stress, qui n'est que partiellement soulagé par les admissions en répit.

Pronostic⁴

• 85% des patients victimes d'un AVC en Angleterre, au Pays de Galles et en Irlande du Nord survivent jusqu'à leur sortie de l'hôpital.

• 2 sur 3 des survivants d'un AVC bénéficient soit d'une sortie communautaire assistée, soit rentrent chez eux à la sortie de l'hôpital.

• Près de 2 survivants d'un AVC sur 3 quittent l'hôpital avec un handicap.

• 4 sur 10 survivants d'un AVC nécessitent de l'aide pour les activités de la vie quotidienne à leur sortie.

• Environ 1 survivant d'un AVC sur 4 aura un autre AVC dans les cinq ans.

• La proportion de la population du Royaume-Uni qui a survécu à un AVC varie de 1,7 % en Angleterre à 2,2 % en Écosse.

• Environ la moitié des survivants d'un AVC ont des séquelles résiduelles :

  • Problèmes de déglutition.

  • Dysfonctionnement de la vessie ou de l'intestin.

  • Fatigue.

• 1 sur 3 des survivants d'un AVC souffrent de dépression et 1 sur 5 présentent des symptômes d'anxiété.

• Les survivants d'un AVC en âge de travailler ont 2 à 3 fois plus de chances d'être au chômage huit ans après leur AVC que les membres non affectés de la population.

• Le taux de mortalité des patients hospitalisés pour un AVC est d'environ 24 %. Le risque de récidive d'un AVC dans les 30 jours suivant un AVC ischémique dépend de la cause de l'AVC :

  • Accident vasculaire cérébral causé par l'athérosclérose des gros vaisseaux cervicaux ou intracrâniens avec sténose - risque d'environ 20%.

  • Accident vasculaire cérébral cardioembolique - risque d'environ 5%.

  • Accident vasculaire cérébral lacunaire - risque d'environ 1%.

• L'occlusion basilaire est associée à une mortalité élevée ou à une invalidité sévère, surtout si le flux sanguin n'est pas rétabli dans le vaisseau.²

Prévention

Voir le séparé Prévention des AVC et Prévention Primaire des Maladies Cardiovasculaires articles.

Score pronostique ABCD pour les personnes ayant un AIT¹

Les scores totaux vont de 0 (faible risque) à 7 (risque élevé) :

• Aâge (1 point si âgé de 60 ans ou plus).

• Ppression artérielle (1 point pour une pression artérielle de 140/90 mm Hg, ou plus élevée).

• CCaractéristiques cliniques (2 points pour une faiblesse unilatérale ; 1 point pour un trouble de la parole sans faiblesse).

• DDurée des symptômes (2 points pour 60 minutes ou plus ; 1 point pour 10-59 minutes).

1 point est ajouté pour la présence de diabète.

Cependant, NICE recommande de ne pas utiliser de systèmes de notation, tels que ABCD², pour évaluer le risque d'un AVC ultérieur ou pour informer de l'urgence de la référence pour les personnes ayant eu un AIT suspecté ou confirmé.⁶

Critères d'audit du cadre de qualité du contrat de services médicaux généraux

Guide du cadre de qualité et de résultats : AVC et AIT (2019/20).¹⁴

• Établir et maintenir un registre des patients ayant subi un AVC ou un AIT. 2 points.

• Le pourcentage de patients ayant subi un AVC démontré comme non hémorragique, ou ayant des antécédents d'AIT, qui ont un enregistrement au cours des 12 mois précédents indiquant qu'un agent antiplaquettaire ou un anticoagulant est pris. Seuil de réalisation 57-97%. 4 points.

• Le pourcentage de patients ayant subi un AVC ou un AIT qui ont été vaccinés contre la grippe entre le 1er août et le 31 mars précédents. Seuil de réalisation 55-95%. 2 points.

• Le pourcentage de patients âgés de 79 ans ou moins ayant des antécédents d'AVC ou d'AIT dont la lecture de la pression artérielle la plus basse (mesurée au cours des 12 mois précédents) est de 140/90 mm Hg ou moins. Seuil de réussite 40-73%. 3 points.

• Le pourcentage de patients âgés de 80 ans et plus ayant des antécédents d'AVC ou d'AIT dont la dernière mesure de la pression artérielle (prise au cours des 12 mois précédents) est de 150/90 mm Hg ou moins. Seuil de réussite 46-86%. 2 points.