Accidents ischémiques transitoires

Qu'est-ce qu'un accident ischémique transitoire ?

Un accident ischémique transitoire (AIT) est une insuffisance temporaire de la circulation dans une partie du cerveau (déficit cérébral ou rétinien) qui donne un tableau clinique similaire à celui d'un accident vasculaire cérébral, sauf qu'il est transitoire et réversible. L'AIT est donc un diagnostic rétrospectif.

Traditionnellement, un AIT est défini sur la base de la durée des symptômes ; les symptômes neurologiques dus à un événement vasculaire présumé qui disparaissent complètement dans les 24 heures sont considérés comme un AIT, tandis que les symptômes qui durent plus de 24 heures sont définis comme un accident vasculaire cérébral (AVC). Dans la pratique, les "vrais" AIT (où il n'y a pas de preuve d'infarctus cérébral) ne durent généralement que quelques minutes, alors que les événements plus longs montrent souvent des signes d'infarctus à l'imagerie et devraient en fait être considérés comme des "accidents vasculaires cérébraux".¹

Ce concept, ainsi que la disponibilité croissante des IRM, a conduit à une définition alternative basée sur les tissus :²

• Un AIT est défini comme un syndrome neurovasculaire aigu attribuable à un territoire vasculaire qui disparaît rapidement, sans laisser de trace d'infarctus tissulaire sur une IRM pondérée en diffusion.

• Si l'IRM révèle la présence d'un infarctus, même si les symptômes ont disparu, on considère qu'il s'agit d'un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.

Quelle est la fréquence des accidents ischémiques transitoires ? (épidémiologie)

• Au Royaume-Uni, l'incidence de l'AIT est d'environ 50 pour 100 000 personnes par an.³

• L'AIT est plus fréquente avec l'âge. Il est rare chez les personnes âgées de moins de 60 ans.

• Environ 15 % des victimes d'un premier accident vasculaire cérébral ont déjà subi un AIT.⁴

Facteurs de risque ^{5 6}

Les AIT présentent les mêmes facteurs de risque que les AVC. Voir également l'article sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux.

• Hypertension.

• Fumer.

• Diabète sucré.

• Maladie cardiaque (valvulaire, ischémique, fibrillation auriculaire).

• Maladie artérielle périphérique.

• Polyglobulie (Polycythaemia vera).

• Occlusion de l'artère carotide ; bruit carotidien.

• Pilule contraceptive orale combinée.

• Hyperlipidémie.

• Excès d'alcool.

• Troubles de la coagulation.

Causes des accidents ischémiques transitoires (étiologie)

Elle est généralement embolique, peut être thrombotique et parfois hémorragique (peu susceptible de produire une lésion réversible).

• La source la plus fréquente d'emboles est la carotide, généralement au niveau de la bifurcation.

• Ils peuvent provenir du cœur, notamment en cas de fibrillation auriculaire, de maladie de la valve mitrale ou de la valve aortique, d'un thrombus mural se formant sur un infarctus du myocarde ou d'une tumeur cardiaque - généralement un myxome auriculaire.

• Les artères vertébrobasilaires peuvent être une source.

• On observe parfois une embolie paradoxale provenant du côté droit de la circulation.

• Les AIT hémodynamiques sont rares. Il n'y a pas nécessairement d'occlusion totale des artères, et la circulation peut être simplement insuffisante. Un spasme peut parfois être en cause.

Symptômes des accidents ischémiques transitoires (présentation) ⁶⁷

Responsabilités en matière de soins primaires

• Un outil validé tel que le FAST (Face Arm Speech Test) devrait être utilisé dans les soins primaires pour dépister les personnes présentant des symptômes neurologiques soudains.

• Exclure l'hypoglycémie comme cause de ces symptômes.

• Toute personne présentant des symptômes neurologiques aigus qui disparaissent complètement dans les 24 heures (c'est-à-dire une suspicion d'AIT) doit être mise sous aspirine 300 mg, la première dose étant administrée immédiatement (sauf contre-indication).

• Toute personne présentant une suspicion d'AIT doit être immédiatement orientée et évaluée en urgence dans les 24 heures par un médecin spécialiste dans une clinique neurovasculaire ou une unité d'AVC aigu.⁸

• Les patients chez qui l'on suspecte un AIT survenu plus d'une semaine auparavant doivent être évalués par un clinicien spécialisé dans les accidents vasculaires cérébraux dès que possible dans les 7 jours.

• Une prévention secondaire en plus de l'aspirine doit être proposée dès que possible.

L'histoire

• Un AIT peut durer de quelques minutes à 24 heures. La durée habituelle est d'environ 10 à 15 minutes. Le début se fait en quelques minutes.

• Il peut y avoir des changements de comportement qui sont mieux décrits par une tierce personne.

Les caractéristiques cliniques dépendent de la partie du cerveau qui devient ischémique. La majorité des accidents ischémiques affectent le territoire carotidien.

Territoire carotidien

• Les symptômes sont généralement unilatéraux et affectent le plus souvent la zone motrice, provoquant une faiblesse unilatérale, affectant un bras, une jambe ou un côté du visage. Il peut y avoir une dysarthrie.

• Des symptômes sensoriels peuvent apparaître dans les mêmes zones.

• Si l'aire de Broca est touchée, il y aura également des difficultés d'élocution, appelées dysphasie de Broca. Ce trouble se traduit par des erreurs incohérentes et imprévisibles, généralement des substitutions, alors que le discours spontané contient moins d'erreurs. Voir l'article séparé sur la dysarthrie et la dysphasie.

• Il peut y avoir une amaurose fugace (perte de vision fugace), une perte unilatérale indiquant une ischémie rétinienne, généralement associée à des embolies ou à une sténose de l'artère carotide ipsilatérale.

Territoire vertébrobasilaire

• Si le cortex ophtalmique est impliqué, il y aura une hémianopsie homonyme qui peut se présenter comme une simple ignorance d'un côté du champ visuel.

• Il peut y avoir une déficience visuelle bilatérale.

• Il peut y avoir une hémiparésie, des symptômes hémisensoriels, une diplopie, des vertiges, des vomissements, une dysarthrie, une dysphagie ou une ataxie.

• Interrogez le patient et, si possible, son entourage, sur des faiblesses telles que l'affaissement du visage, la démarche, la confusion, la dysarthrie, la perte de mémoire ou un comportement anormal. Des symptômes fugaces peuvent être plus évidents pour l'entourage que pour le patient.

• Posez des questions sur la durée, l'intensité et la fluctuation des symptômes.

• Déterminer s'il y a eu des symptômes cardiaques simultanés.

NB: les symptômes globaux en eux-mêmes (instabilité, vertiges, syncope) sont rarement dus à un AIT.

Outre les questions sur la nature de l'événement, les antécédents du patient doivent être examinés sur un certain nombre d'autres points :

• Cela s'est-il déjà produit ?

• Y a-t-il eu récemment une intervention chirurgicale, en particulier sur le cœur ou les carotides ?

• Avez-vous déjà été victime d'un accident vasculaire cérébral ou d'une maladie coronarienne ?

• L'hypertension est-elle traitée ?

• Y a-t-il un diabète connu ?

• Y a-t-il d'autres maladies importantes ? Il peut y avoir un état d'hypercoagulabilité ou une vascularite telle que l'artérite temporale.

• Si la maladie apparaît chez une personne de moins de 60 ans, y a-t-il eu abus de drogues, en particulier de cocaïne ?

Examen

L'examen neurologique doit être effectué comme pour un accident vasculaire cérébral mais, au moment où le patient est vu, il doit être revenu à la normale.

• Notez l'attention générale, la capacité à coopérer et l'aisance verbale.

• L'examen du pouls peut révéler une anomalie de la fréquence ou du rythme. L'artère peut sembler dure et rigide.

• Vérifier la pression artérielle (PA) dans les deux bras.

• Écouter un bruit carotidien à la bifurcation et un bruit vertébral à la base du cou. Cependant, un bruit peut se produire avec une sténose minime, et une occlusion significative peut être silencieuse.

• Vérifier les impulsions périphériques.

Diagnostic des accidents ischémiques transitoires (investigations)

Les AIT nécessitent un transfert urgent vers les soins secondaires. Les investigations sont donc généralement entreprises par les soins secondaires.

Les enquêtes sur les soins secondaires comprennent⁷⁸

• Imagerie cérébrale. L'IRM est la modalité privilégiée pour démontrer la présence et la distribution de l'ischémie (la présence d'un infarctus indique un accident vasculaire cérébral plutôt qu'un AIT).

  • Les patients doivent être évalués par un médecin spécialiste avant que la décision d'effectuer une imagerie cérébrale ne soit prise, sauf lorsqu'une hémorragie doit être exclue (par exemple, chez les patients prenant un anticoagulant ou souffrant d'un trouble de la coagulation), auquel cas il convient d'effectuer d'urgence un scanner crânien non rehaussé.

Si un AIT est confirmé, les examens complémentaires comprennent

• Imagerie carotidienne urgente (échographie duplex, IRM ou angiographie par tomodensitométrie) pour identifier les sténoses carotidiennes graves, chez les patients susceptibles de bénéficier d'une endartériectomie carotidienne.

• Un ECG pour rechercher des arythmies (en particulier la fibrillation auriculaire) ou d'autres signes de maladie cardiaque.

  • Un moniteur cardiaque de 24 heures ou plus peut être utile pour détecter une fibrillation auriculaire paroxystique, en particulier s'il n'y a pas d'autre source embolique apparente.

• Un échocardiogramme pour détecter des anomalies structurelles telles qu'une maladie valvulaire ou un thrombus auriculaire.

• Des analyses de sang, telles que :

  • Une numération sanguine complète (pour exclure une polyglobulie).

  • Un profil lipidique.

  • Hémoglobine A1c.

Des examens complémentaires peuvent être demandés dans certains cas, par exemple chez les personnes jeunes dont l'AIT n'a pas de cause évidente. Il peut s'agir des examens suivants

• Un dépistage de la thrombophilie, par exemple en cas de suspicion de syndrome des antiphospholipides.

• Un échocardiogramme à bulles, à la recherche d'un foramen ovale.

Diagnostic différentiel

• Avant la guérison complète, il est impossible de faire la différence avec un accident vasculaire cérébral.

• Lésion intracrânienne (tumeur ou hématome sous-dural). Attention à ne pas diagnostiquer un AIT en cas de perte de connaissance ou de convulsion.

• La paralysie de Todd :
  

  • Fait suite à une crise et se caractérise par une paralysie temporaire, généralement unilatérale.

  • Elle peut également affecter l'élocution ou la vision et disparaît généralement dans les 48 heures. La cause est inconnue.

• La parésie de Todd (faiblesse transitoire d'une main, d'un bras ou d'une jambe après une crise partielle affectant ce membre) est moins grave et plus fréquente que la paralysie de Todd.

• Syncope due à une arythmie cardiaque.

• L'artérite à cellules géantes (artérite temporale) se caractérise par un taux d'ESR ou de CRP très élevé ; l'artère temporale est souvent épaissie et sensible, et une déficience visuelle monoculaire temporaire est fréquente.

• Migraine ou aura migraineuse.

• Hémorragie rétinienne ou vitréenne.

• Crise épileptique focale.

• Troubles labyrinthiques.

• Amnésie globale transitoire.

• Troubles psychologiques (y compris l'hyperventilation).

• Perturbation du métabolisme - par exemple, hypoglycémie.

Les caractéristiques qui ne correspondent pas entièrement à un AIT sont appelées attaques neurologiques transitoires (AIT).⁹ Le risque d'accident vasculaire cérébral ultérieur n'est pas aussi élevé que pour l'AIT.¹⁰

Prise en charge des accidents ischémiques transitoires

Prise en charge initiale des AIT suspectés et confirmés⁷

• Proposer de l'aspirine (300 mg par jour), sauf contre-indication, aux personnes suspectées d'avoir subi un AIT, à commencer immédiatement.

• Orienter immédiatement les personnes suspectées d'avoir subi un AIT vers un spécialiste pour qu'elles soient examinées dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes.

• Ne pas utiliser de systèmes de notation, tels que l'^ABCD2, pour évaluer le risque d'accident vasculaire cérébral ultérieur ou pour déterminer l'urgence de l'orientation des personnes ayant subi un AIT suspecté ou confirmé.

Une fois le diagnostic d'AIT confirmé :

• Les doubles antiplaquettaires peuvent être utilisés chez certains patients, en particulier chez les patients examinés dans les 24 heures suivant l'apparition d'un AIT ou d'un accident vasculaire cérébral ischémique mineur. Les régimes comprennent :

  • Aspirine et clopidogrel pendant 21 jours, puis clopidogrel en monothérapie.

  • Aspirine et ticagrelor pendant 30 jours, puis ticagrelor ou clopidogrel en monothérapie.

• Les anticoagulants doivent être initiés en soins secondaires pour les personnes souffrant de fibrillation auriculaire et ayant subi un AIT ou un accident vasculaire cérébral ischémique mineur. Ils doivent être instaurés dès que possible, après que l'imagerie a exclu une hémorragie intracrânienne.

• Un traitement par statine à haute intensité (atorvastatine 20-80 mg) doit être entamé immédiatement.

La prévention secondaire (en soins primaires ou secondaires) implique :⁸

• Utilisation à long terme d'antiplaquettaires (généralement clopidogrel 75 mg), chez les personnes ne souffrant pas de fibrillation auriculaire.

• Anticoagulation à long terme chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire.

• Contrôle de la pression artérielle avec des antihypertenseurs si nécessaire.

  • Les lignes directrices du RCP recommandent de viser une pression artérielle systolique clinique de 130 mmHg ou moins, sauf pour les personnes présentant une sténose bilatérale sévère de l'artère carotide, pour lesquelles elles recommandent un objectif de 140-150 mmHg.

• Contrôle à long terme des lipides par le régime alimentaire et l'utilisation de médicaments hypolipidémiants.

  • Les lignes directrices du RCP recommandent de viser un taux de LDL-c à jeun inférieur à 1,8 mmol par litre, en augmentant la dose de statine ou en ajoutant des agents supplémentaires si cet objectif n'est pas atteint.

• Contrôle à long terme de la glycémie chez les diabétiques.

Conduite¹¹

Groupe 1 (voiture ou moto)

• Ne pas conduire pendant un mois.

• Les patients ne doivent toutefois pas informer la DVLA.

• Lorsque plus d'un AIT est survenu, un mois d'arrêt de conduite est nécessaire après chaque épisode d'AIT.

Groupe 2 (camion ou bus)
Ne doit pas conduire et doit informer le DVLA. Un permis du groupe 2 sera refusé ou retiré pendant un an à la suite d'un accident vasculaire cérébral ou d'un accident vasculaire cérébral.

Sténose de la carotide

Voir l'article séparé sur la sténose de l'artère carotide.

Pronostic

L'AIT est associé à un risque très élevé d'accident vasculaire cérébral dans le mois qui suit l'événement et jusqu'à un an après.⁸

D'autres facteurs sont associés à un risque accru d'accident vasculaire cérébral :⁶

• Augmentation de la tension artérielle (c'est-à-dire supérieure à 130/90 mm Hg).

• Hyperlipidémie.

• Diabète sucré.

• Fibrillation auriculaire et autres arythmies cardiaques.

• Maladie cardiaque structurelle.

• Sténose de l'artère carotide.

• Les facteurs liés au mode de vie, notamment le tabagisme, l'exercice physique, les habitudes alimentaires et la consommation d'alcool.

• Un deuxième AIT dans la semaine qui suit.