Cancer primitif du foie

Types de cancer primitif du foie

Le cancer primitif du foie le plus fréquent est le carcinome hépatocellulaire. Les autres cancers primaires du foie sont l'hépatoblastome (beaucoup plus fréquent chez les enfants) et le cholangiocarcinome.

Épidémiologie¹

• Les taux d'incidence du cancer du foie au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les personnes âgées de 85 à 89 ans (2016-2018). Chaque année, 43 % des nouveaux cas de cancer du foie au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus (2016-2018).

• Depuis le début des années 1990, les taux d'incidence du cancer du foie ont augmenté de 167 % au Royaume-Uni.

• Chez les femmes, le type spécifique de cancer du foie le plus fréquent au Royaume-Uni est le carcinome du canal biliaire intrahépatique, tandis que chez les hommes, le type spécifique de cancer du foie le plus fréquent au Royaume-Uni est le carcinome hépatocellulaire (2016-2018).

Carcinome hépatocellulaire

Dans la plupart des cas, le carcinome hépatocellulaire (CHC) se développe chez des patients souffrant d'une maladie hépatique chronique (70-90% de tous les patients).² Le CHC représente 90 % de tous les cancers du foie.³ Les tumeurs sont multifocales dans le foie dans 75 % des cas au moment du diagnostic.³

L'incidence du cancer primitif du foie augmente dans plusieurs pays développés et cette augmentation se poursuivra probablement pendant quelques décennies. Cette augmentation est due à l'infection par le virus de l'hépatite B (VHB) et le virus de l'hépatite C (VHC), qui a atteint son maximum dans les années 1950 à 1980. Dans certains pays en développement, l'incidence du cancer primitif du foie a diminué, peut-être en raison de l'introduction du vaccin contre l'hépatite B. La variabilité géographique de l'incidence du cancer primitif du foie est largement due à la distribution et à l'histoire naturelle du VHB et du VHC.⁴

Épidémiologie

• Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est l'une des tumeurs malignes les plus répandues dans le monde et la troisième cause de mortalité liée au cancer dans le monde.⁵

• L'incidence est la plus élevée en Asie et en Afrique subsaharienne, avec jusqu'à 120 cas pour 100 000 habitants. Elle est relativement rare en Europe et en Amérique du Nord.

• Le CHC survient généralement 20 à 30 ans après l'atteinte initiale du foie.

• L'âge moyen de développement du CHC au Royaume-Uni est de 66 ans.

• Le CHC est quatre à huit fois plus fréquent chez les hommes.³

• Le CHC est la deuxième tumeur hépatique maligne la plus fréquente chez les enfants (après les hépatoblastomes) : il survient généralement chez les enfants souffrant d'une maladie hépatique préexistante (fibrose hépatique et cirrhose) - par exemple, suite à une maladie métabolique du foie, une hépatite virale, une chimiothérapie ou une nutrition parentérale totale.

Étiologie⁶

Les patients atteints de cirrhose présentent le risque le plus élevé de développer un CHC.² 90-95% des personnes qui développent un CHC ont une cirrhose sous-jacente, mais il existe des CHC non cirrhotiques. La cirrhose peut être due à

• Infection par le VHB ou le VHC :
  

  • L'infection chronique par le VHB est la cause la plus fréquente de CHC dans le monde.

  • Le VHC est la cause la plus fréquente de CHC en Europe.

  • Le risque de développer un CHC est de 3 à 5 % par an pour les personnes infectées par le VHB ou le VHC.

  • La co-infection par le VHB et le VHC augmente encore le risque de CHC.

• L'alcoolisme.

• Hémochromatose génétique.

• Cirrhose biliaire primitive.

• Le CHC peut également être associé à une concentration élevée d'aflatoxines, un groupe de mycotoxines produites par les champignons Aspergillus flavus et Aspergillus parasiticus dans les aliments. En Afrique subsaharienne et en Asie, ces concentrations élevées peuvent être dues à la contamination fongique des denrées alimentaires, y compris les arachides et les céréales.

• Le syndrome métabolique, le diabète et le tabagisme.^{7 8 9}

• Les associations rares comprennent : les stéroïdes androgènes, la cholangite sclérosante primaire, le déficit en alpha-1-antitrypsine, les contraceptifs oraux, la porphyrie cutanée tardive.

Présentation

Elle se manifeste généralement par des symptômes de cirrhose avancée et d'insuffisance hépatique.⁵

Symptômes

• Prurit.

• Splénomégalie.

• Varices œsophagiennes saignantes.

• Perte de poids.

• Jaunisse.

• Confusion et encéphalopathie hépatique.

• Distension abdominale due à l'ascite.

• Douleur abdominale dans le quadrant supérieur droit.

Signes

• Jaunisse.

• Hépatomégalie.

• Ascite.

• Naevus arachnéens.

• Œdème périphérique.

• Anémie.

• Veines collatérales périombilicales.

• Tremblement de battement.

Les métastases peuvent se développer dans les poumons, la veine porte, les ganglions périportaux, les os ou le cerveau.

Dépistage^{3 6}

• Les patients présentant un risque élevé de CHC devraient se voir proposer de participer à des programmes de surveillance. Ces patients comprennent tous les porteurs cirrhotiques du VHB, les patients non cirrhotiques présentant une concentration élevée d'ADN du VHB et les patients atteints d'une cirrhose liée au VHC ou d'une cirrhose alcoolique.

• La surveillance doit être effectuée par échographie tous les 6 à 12 mois, associée ou non à la détermination de l'alpha-fœtoprotéine (AFP), afin de détecter un CHC précoce pouvant faire l'objet d'un traitement chirurgical curatif.

Toutefois, l'efficacité et le rapport coût-efficacité des programmes de dépistage pour les patients à risque ne sont pas clairs. Bien que le CHC puisse être découvert à un stade plus précoce, il n'existe pas de traitement curatif pour tous les patients atteints de cirrhose. Par conséquent, pour certains d'entre eux, la détection précoce de la tumeur peut ne pas conduire à une amélioration de la survie.

Les tests de dépistage possibles sont les suivants

• AFP :
  

  • L'alpha-fœtoprotéine (AFP) est le biomarqueur le plus largement utilisé pour la surveillance et le diagnostic du CHC.

  • La fourchette normale de l'AFP est de 10 à 20 ng/ml. La sensibilité diagnostique de l'AFP pour la détection du CHC est d'environ 60 %.²

  • Un taux de >400 ng/mL peut être considéré par certains comme un diagnostic de CHC.

  • NB: two thirds of HCC <4 cm have AFP levels <200 ng/mL and up to 20% of HCC do not produce AFP.

  • Des taux élevés d'AFP peuvent être observés dans les nodules en régénération en cas de cirrhose virale, d'où la possibilité de faux positifs.

• Imagerie :
  

  • La méthode d'imagerie préférée pour la surveillance est l'échographie, qui a une sensibilité de 60 à 80 % et une spécificité de plus de 90 %.²

La combinaison de l'échographie et de la mesure de l'AFP semble être un meilleur outil de dépistage.

Tests de diagnostic

• Une lésion focale du foie chez une personne atteinte de cirrhose a de fortes chances d'être un CHC.

• Si une masse de plus de 2 cm est détectée à l'échographie et que l'AFP est également élevée, il s'agit d'un diagnostic. Des examens complémentaires ne sont nécessaires que pour déterminer le meilleur traitement. La tomodensitométrie du foie permet de rechercher une dissémination locale et la tomodensitométrie du thorax permet de rechercher des métastases.

• L'IRM avec contraste ou l'angiographie avec injection de Lipiodol® avec suivi par tomodensitométrie peuvent également être utilisées pour l'évaluation.

• En cas de doute sur le diagnostic, une aspiration percutanée à l'aiguille fine ou une biopsie peut être nécessaire. Certaines sources indiquent que l'ensemencement de la tumeur dans le canal de l'aiguille se produit dans 1 à 3 % des cas.¹⁰ Ces chiffres sont toutefois controversés.

Autres enquêtes

• L'AFP est élevée dans 75 % des cas. Un taux supérieur à 400 ng/ml peut être considéré comme un diagnostic par certains.

• Les résultats des LFT peuvent être compatibles avec une cirrhose.

• Vérifier l'absence d'anomalies de la coagulation.

• L'albumine peut être faible.

• La CXR peut montrer un hémidiaphragme droit surélevé ou des métastases pulmonaires.

Diagnostic différentiel

Voir également les articles distincts sur les tumeurs bénignes du foie et le cancer secondaire du foie.

• Cirrhose.

• Cholangiocarcinome.

• Lymphome primaire du foie.

• Carcinome métastatique (30 fois plus fréquent que le CHC en Europe).

Mise en scène¹¹

Un certain nombre de systèmes de stadification ont été mis au point. Ceux qui intègrent l'état de la fonction hépatique et l'état clinique du patient (par exemple, présence d'ascite, atteinte de la veine porte, etc.) ainsi que la morphologie de la tumeur peuvent être les plus utiles.

• Le programme italien sur le cancer du foie (CLIP) permet d'estimer la survie. Un score compris entre 0 et 2 est attribué à chacune des quatre caractéristiques énumérées ci-dessous. Le score cumulé de 0 à 6 est le score CLIP :
  

  • Le stade de Child-Pugh - le système de classification Child-Pugh-Turcotte (CPT) - est une méthode largement utilisée et validée pour estimer le pronostic chez les personnes atteintes de cirrhose. (Pour plus de détails, voir l'article distinct sur la cirrhose ).
    

    • Stade A = 0.

    • Stade B = 1.

    • Stade C = 2.

  • Morphologie de la tumeur :
    

    • Uninodulaire et extension inférieure à 50 % = 0.

    • Multinodulaire et extension inférieure à 50 % = 1.

    • Massive et extension supérieure à 50 % = 2.

  • AFP :
    

    • Moins de 400 = 0.

    • Supérieur à 400 = 1.

  • Thrombose de la veine porte :
    

    • Absent = 0.

    • Présent = 1.

• Estimation de la survie en fonction du score CLIP : les patients ayant un score CLIP de 0 ont une survie estimée à 31 mois ; ceux ayant un score de 1, à environ 27 mois ; ceux ayant un score de 2, à 13 mois ; ceux ayant un score de 3, à 8 mois ; et ceux ayant un score de 4 à 6, à environ 2 mois.

• L'approche de la stadification et du traitement du cancer du foie de la clinique de Barcelone (BCLC) est un autre outil utilisé par de nombreuses personnes pour la prise en charge. L'algorithme correspondant se trouve dans la référence du Lancet.² La classification BCLC a été validée dans différents contextes et établit des recommandations de traitement pour tous les stades du CHC.

Gestion

Le traitement du cancer primitif du foie dépend de la localisation et du stade du cancer, ainsi que de la préservation de la fonction hépatique. Les options thérapeutiques comprennent la résection chirurgicale, l'ablation thermique, la chimiothérapie systémique, la chimioembolisation transartérielle et la radiothérapie interne sélective. La transplantation hépatique peut être appropriée pour certains patients.

En général, la résection chirurgicale ou la transplantation du foie est la première option pour traiter le CHC à un stade précoce et donne les meilleurs résultats, avec une survie à 5 ans de 70 à 80 %.¹²

Chez les patients atteints d'un cancer primitif du foie, il est possible de procéder à une ablation chirurgicale à visée curative.¹³

Avant de traiter la tumeur primaire, il faut traiter toute complication de la cirrhose ou de l'insuffisance hépatique. Il s'agit notamment de l'ascite, de l'encéphalopathie ou de la péritonite bactérienne spontanée et des varices œsophagiennes. Voir également les articles distincts sur la cirrhose et l'insuffisance hépatique.

Transplantation hépatique¹⁴

• Seule une minorité de personnes atteintes de CHC peuvent bénéficier d'une transplantation.

• En raison du nombre limité de donneurs, les "critères de Milan" permettent de sélectionner soigneusement les candidats à la transplantation.⁸ La transplantation hépatique est plus bénéfique pour les personnes qui ne sont pas de bons candidats à la résection, en particulier celles qui répondent aux critères de Milan (tumeur solitaire ≤5 cm et jusqu'à trois nodules ≤3 cm).²

• Pour les patients candidats à une transplantation hépatique, il est obligatoire d'obtenir un score MELD (Model for End-stage Liver Disease).³

Voir également l'article séparé sur la transplantation hépatique.

Résection de la tumeur

• La résection est le traitement de choix du carcinome hépatocellulaire chez les personnes ne souffrant pas de cirrhose.²

• À court terme, la résection donne des résultats similaires à ceux de la transplantation mais, à trois ans, les chances de survie sans tumeur sont plus élevées après la transplantation.

• Une très bonne fonction hépatique est nécessaire pour envisager une résection. En effet, une décompensation peut survenir après l'opération.

• De plus, le foie qui reste après la résection a toujours un potentiel malin et les taux de récidive sont de 50 à 60 % après cinq ans.

Thérapie ablative
L'ablation tumorale guidée par imagerie est désormais une option de traitement standard pour les patients atteints de CHC à un stade précoce.²

• Injection d'alcool (éthanol) - elle est réalisée par voie percutanée et a été pratiquée sur des tumeurs de petite taille chez des personnes dont la fonction hépatique sous-jacente était bonne. Des lésions plus importantes ont été traitées mais avec un succès d'ablation limité et des taux de récidive élevés. Le traitement est difficile dans les segments postérieurs du foie et l'ensemencement de la tumeur par l'aiguille est un risque, de même que la lésion des voies biliaires. Il s'agit peut-être du meilleur traitement pour les personnes atteintes de petits CHC inopérables.

• Ablation par radiofréquence :

  • Des sondes à ultrasons à haute fréquence sont placées dans la masse tumorale. Il s'agit d'une technique relativement nouvelle qui produit une nécrose de la tumeur.

  • L'ablation par radiofréquence est une thérapie alternative pour le carcinome hépatocellulaire et les métastases hépatiques lorsque la résection ne peut pas être effectuée ou, dans le cas du CHC, lorsque la transplantation ne peut pas être effectuée en temps voulu.¹⁵

  • Elle peut être plus efficace que l'injection d'éthanol pour les tumeurs plus importantes, mais la survie après ablation par radiofréquence semble inférieure à la résection hépatique. D'autres études sont nécessaires.¹⁶

  • Cette procédure est approuvée par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE).¹⁷

  • L'ablation par radiofréquence est considérée comme un traitement de première intention possible pour les patients atteints d'une seule petite tumeur HCC de 3 cm maximum.¹⁸

• Ablation par micro-ondes - cette technique est approuvée par le NICE. Elle détruit les cellules tumorales par la chaleur et entraîne des zones localisées de nécrose et de destruction des tissus. Des électrodes sont insérées dans le foie, soit par voie percutanée, soit par laparoscopie ou laparotomie, et sont reliées à un générateur de micro-ondes.¹⁹

• L'acide acétique, le laser ou l'ablation à froid peuvent également être utilisés.

Chimioembolisation

• Il s'agit d'administrer de fortes concentrations de médicaments chimiothérapeutiques directement à la tumeur via l'artère hépatique, à l'aide d'agents embolisants tels que la cellulose.

• Elle tend à être utilisée chez les personnes dont la fonction hépatique est préservée et qui présentent des tumeurs de grande taille ou multifocales sans invasion vasculaire ni propagation extra-hépatique, et qui ne présentent pas de symptômes.⁸

• Il semble efficace pour réduire la taille de la tumeur et pour traiter la douleur ou les saignements.

• Il est essentiel de sélectionner soigneusement les patients avant la chimioembolisation transartérielle, car la procédure peut être associée à un risque accru d'insuffisance hépatique.¹⁸

• La survie médiane est supérieure à 2 ans et l'on s'efforce de l'améliorer en utilisant de meilleurs agents emboliques et en augmentant l'exposition locale à la chimiothérapie.²⁰

Chimiothérapie systémique
Le traitement des patients atteints de CHC à un stade avancé est limité à la thérapie systémique. La thérapie systémique comprend la chimiothérapie cytotoxique standard, la chimiothérapie ciblée telle que le sorafenib et l'immunothérapie.

Le NICE recommande le sorafenib comme option de traitement du carcinome hépatocellulaire avancé uniquement pour les personnes présentant une insuffisance hépatique de grade A selon Child-Pugh.²¹

Autres traitements

• La radiothérapie interne sélective est recommandée par le NICE comme option de traitement du CHC primaire, mais des incertitudes subsistent quant à son efficacité comparative.²²

• Les traitements transcathéter guidés par l'image sont basés sur l'administration intravasculaire sélective de médicaments dans les vaisseaux artériels alimentant la tumeur. Ces traitements sont envisagés pour les patients atteints de cancers de grande taille ou d'une maladie multifocale ne pouvant faire l'objet d'un traitement curatif. Des médicaments de chimiothérapie, des particules emboliques ou des matériaux radioactifs peuvent être injectés et induire une nécrose de la tumeur.²

Pronostic

• En raison de l'absence de symptômes spécifiques aux stades précoces, du manque de marqueurs diagnostiques précoces et du faible pourcentage (10-20 %) de CHC radicalement résécable au moment du diagnostic, la plupart des patients atteints de CHC sont souvent diagnostiqués à un stade avancé avec un mauvais pronostic.⁵

• L'étendue de la cirrhose sous-jacente peut également limiter les options thérapeutiques.

• La survie médiane à partir du moment du diagnostic est d'environ six mois.

• Une insuffisance hépatique peut survenir et entraîner la mort par cachexie, hémorragie variqueuse et, parfois, rupture de la tumeur avec hémorragie intrapéritonéale.

• La résection chirurgicale, la transplantation du foie et l'ablation par radiofréquence ou par injection d'éthanol sont aujourd'hui des traitements conventionnels pour les maladies à un stade précoce. Avec ces traitements, le taux de survie à cinq ans se situe entre 50 et 70 %.⁸

• Une concentration élevée d'AFP est associée à un mauvais pronostic.²

La prévention

• On espère que le vaccin contre le VHB réduira l'incidence du CHC.⁴

• Une approche raisonnable de la consommation d'alcool serait également bénéfique.

• Les patients atteints de cirrhose présentent le risque le plus élevé de développer cette maladie maligne, et il est recommandé de procéder à une échographie tous les six mois. La surveillance par échographie permet un diagnostic à un stade précoce, lorsque la tumeur peut être guérie par résection, transplantation hépatique ou ablation, et que le taux de survie à cinq ans peut être supérieur à 50 %.²

Hépatoblastome

L'hépatoblastome est la tumeur maligne la plus fréquente dans la cohorte rare des tumeurs primaires du foie chez l'enfant. Il peut survenir de manière sporadique ou en association avec des mutations germinales dans des syndromes génétiques spécifiques.²³

• Une étude a révélé que 79 % des tumeurs hépatiques malignes chez les enfants étaient des hépatoblastomes (bien qu'ils restent peu fréquents par rapport à d'autres tumeurs solides).²⁴ Ils affectent généralement les enfants de moins de 3 ans. Ils sont extrêmement rares chez les adultes.

• Il existe des associations avec l'hémihypertrophie, le syndrome de Beckwith-Wiedemann et le syndrome de polypose adénomateuse familiale. D'autres associations ont été notées, notamment l'exposition à la contraception orale maternelle, le syndrome d'alcoolisme fœtal et l'exposition gestationnelle aux gonadotrophines.

• Les hépatoblastomes sont généralement unifocaux et affectent plus souvent le lobe droit du foie que le lobe gauche.

• Ils sont généralement asymptomatiques au moment du diagnostic, mais peuvent se manifester par une masse et une distension abdominales, des vomissements, une anémie et un retard de croissance chez un enfant de moins de 3 ans. La maladie peut être avancée au moment du diagnostic et une minorité de patients présentent des métastases pulmonaires.

• Les taux d'AFP sont augmentés et peuvent être utilisés pour surveiller la réponse au traitement.

• D'autres résultats d'analyses sanguines peuvent inclure une anémie normochrome et normocytaire et une numération plaquettaire élevée.

• Les techniques d'imagerie utiles sont la radiographie abdominale simple (qui peut montrer une calcification), l'échographie, le scanner, l'IRM, la scintigraphie osseuse et la tomographie par émission monophotonique (SPECT).

Gestion²⁵

• La chirurgie reste la pierre angulaire de la prise en charge et une résection complète est cruciale pour la guérison.²⁶

• Une résection chirurgicale complète de la tumeur au moment du diagnostic, suivie d'une chimiothérapie adjuvante, permet d'atteindre un taux de survie de 90 à 100 %.

• La radiothérapie peut être nécessaire en cas de tumeur dans les marges de résection ou en cas de tumeurs secondaires pulmonaires résistantes à la chimiothérapie.

• La transplantation hépatique a été utilisée chez des enfants atteints de tumeurs non résécables.

Pronostic

• Un mauvais pronostic est associé à une tumeur de grande taille, à une maladie multifocale, à une maladie extra-hépatique et à une dissémination métastatique.²⁴

• Les enfants plus âgés et les adultes ont également tendance à avoir un pronostic plus défavorable.²⁷

Cholangiocarcinome

Voir l'article séparé sur le cholangiocarcinome.

Autres tumeurs

D'autres tumeurs malignes primaires du foie sont rares :

• Fibrosarcome.

• Angiosarcome (associé à une exposition professionnelle au chlorure de vinyle).⁹

• Leiomyosarcome.

• Lymphome.