Insuffisance hépatique

Qu'est-ce que l'insuffisance hépatique ?

L'insuffisance hépatique survient lorsque le foie perd sa capacité à se régénérer ou à se réparer, ce qui entraîne une décompensation. Elle se caractérise par

• Encéphalopathie hép atique (HE).

• Coagulopathie.

• Jaunisse.

Si ce phénomène se produit rapidement chez un patient n'ayant jamais souffert d'une maladie du foie, on parle d'insuffisance hépatique aiguë. Si la personne a déjà souffert d'une maladie du foie, on parle d'insuffisance hépatique aiguë ou chronique.

Quelle est la fréquence de l'insuffisance hépatique ? (Epidémiologie)

Dans le monde occidental, on estime que l'insuffisance hépatique aiguë touche moins de 6,5 personnes par million d'habitants et par an.¹ L'incidence varie d'un pays à l'autre et les infections virales représentent la majorité des cas d'insuffisance hépatique.

Causes de l'insuffisance hépatique (étiologie)

Les causes de l'insuffisance hépatique sont nombreuses et les suivantes n'en représentent que quelques-unes.

Toxines

• Abus chronique d'alcool.

• Empoisonnement au paracétamol. Ce phénomène peut se produire à un niveau plus faible que prévu chez les consommateurs chroniques d'alcool.

• Toxicité médicamenteuse associée au co-amoxiclav, à la ciprofloxacine, à la doxycycline, à l'érythromycine, à l'isoniazide, à la nitrofurantoïne, à l'halothane, aux statines, au cyclophosphamide, au méthotrexate, au disulfirame, au flutamide, à l'or et au propylthiouracile. NB: la liste n'est pas exhaustive.

• Empoisonnement par diverses substances, notamment des champignons ou des produits chimiques contenant du tétrachlorure de carbone et d'autres solvants organiques, ainsi que du phosphore.

• Préparations à base de plantes, plantes et produits végétaux.²

• Les drogues illicites, y compris l'ecstasy et la cocaïne.

• Syndrome de Reye.

Infections

• Hépatite virale.

• Adénovirus, virus d'Epstein-Barr, cytomégalovirus et fièvres hémorragiques virales.

Néoplasique

• Carcinome hépatocellulaire ou métastatique.

Métabolique

• La maladie de Wilson.

• Autres - par exemple, déficit en alpha-1-antitrypsine, intolérance au fructose, galactosémie et tyrosinémie.

Liées à la grossesse

• La stéatose hépatique aiguë de la grossesse ou la pré-éclampsie - voir l'article séparé sur l'ictère de la grossesse.

Vasculaire

• Ischémie ou maladie veino-occlusive.

• Syndrome de Budd-Chiari.

Autres

• Maladie auto-immune du foie.

• Cause inconnue.

L'histoire

Les troubles de la cognition peuvent être tels qu'il est nécessaire d'obtenir les antécédents d'un proche. Il peut y avoir des hallucinations. L'hématémèse ou le melaena peuvent indiquer une hémorragie gastro-intestinale.

Posez des questions :

• Date d'apparition de l'ictère et de l'encéphalopathie.

• Symptômes et signes axés sur les antécédents gastro-intestinaux, tels que nausées, vomissements, hématémèse, melaena. Une enquête systémique peut soulever la possibilité d'une maladie chronique non diagnostiquée ou d'une tumeur maligne occulte.

• Consommation d'alcool.

• Médicaments, y compris les médicaments délivrés sur ordonnance, les drogues illicites et les médicaments alternatifs/complémentaires.

• Antécédents familiaux de maladie du foie (maladie de Wilson ou hémochromatose).

• Facteurs de risque d'exposition à l'hépatite virale (voyages, transfusions, contacts sexuels, profession, piercing).

• Ingestion de toxines (champignons, solvants organiques, phosphore contenu dans les feux d'artifice).

• Antécédents médicaux, par exemple, cancer antérieur et traitement reçu.

Examen

Les éléments suivants peuvent être présents.

• Détresse respiratoire.

• Jaunisse.

• Réduction du volume circulant effectif en raison de la redistribution des fluides.

• Une circulation hyperdynamique accompagnée d'une défaillance de plusieurs organes peut imiter un choc septique.

• Distension abdominale et masses abdominales, y compris :
  

  • Possibilité d'ascite massive et d'anasarque en raison de la redistribution des fluides et de l'hypoalbuminémie.

  • Un patient déshydraté peut ne pas présenter beaucoup d'ascite.

  • Hépatomégalie et splénomégalie, mais pas toujours. Les patients souffrant d'une maladie hépatique chronique peuvent présenter une atrophie du foie.

• L'œdème cérébral avec augmentation de la pression intracrânienne (PIC) peut produire un œdème papillaire, une hypertension et une bradycardie.

• Les paumes du foie sont rouges et un volet hépatique, également appelé astérixis, peut être présent :
  

  • Hyperextension des doigts et du poignet, en poussant doucement vers l'arrière et un mouvement clonique lent est le volet hépatique.

• Une attention particulière doit être accordée à l'identification de l'encéphalopathie hépatique : voir l'article séparé sur l'encéphalopathie hépatique.

Diagnostic différentiel

• Lésions structurelles ou lésions occupant de l'espace dans le cerveau.

• Infection cérébrale - bactérienne ou virale.

• Intoxication à la drogue ou à l'alcool.

• Le delirium tremens ou l'encéphalopathie de Wernicke.

• Troubles métaboliques tels que l'hypoglycémie, l'acidocétose, le déséquilibre électrolytique, l'hypoxie, l'hypercapnie.

Diagnostic de l'insuffisance hépatique (investigations)

Hématologie et biochimie

• La FBC peut révéler une thrombocytopénie et une anémie dues à une maladie chronique ou à une perte de sang.

• Examen de la coagulation : L'INR sera augmenté.

• Marqueurs sanguins hépatiques, lactates et rénaux. Les transaminases sont très nettement augmentées.

• La bilirubine est élevée. Ce n'est pas toujours le cas en cas d'insuffisance suraiguë. Il peut y avoir une élévation du lactate, une hypoxie et une élévation de la créatinine, en particulier en cas de syndrome hépatorénal ou de lésions rénales aiguës. Une hyponatrémie peut survenir.

• Le taux de glucose peut être très bas et doit être surveillé.

• Les niveaux d'ammoniaque sont élevés. Le taux de lactate est élevé. Il est préférable de l'estimer à partir du sang artériel.

• Toxicologie urinaire et sanguine, y compris le taux de paracétamol.

• Tests visant à identifier les conditions spécifiques de déclenchement, telles que le cuivre libre pour la maladie de Wilson ou les maladies auto-immunes.

Microbiologie et virologie

• Hémocultures. Des cultures d'urine et d'expectoration doivent également être effectuées en raison de la susceptibilité à l'infection.

• La sérologie virale peut indiquer l'infection qui a précipité l'insuffisance hépatique.

Imagerie

• Échographie, tomodensitométrie ou IRM pour mettre en évidence l'anatomie hépatique et identifier une cirrhose ou une tumeur maligne.

• L'imagerie de la tête peut mettre en évidence un œdème cérébral.

• Une biopsie du foie peut être envisagée conformément aux recommandations afin de réduire le risque de saignement.³

Prise en charge de l'insuffisance hépatique

Le diagnostic doit être reconnu rapidement et le patient doit être transféré dans une unité spécialisée. Les complications de l'insuffisance hépatique sont très diverses et mettent en jeu le pronostic vital. Une surveillance horaire des signes vitaux et une évaluation invasive des fluides sont recommandées, ainsi qu'un examen régulier par un responsable. La possibilité d'une transplantation hépatique doit être envisagée à un stade précoce en tenant compte des indicateurs de pronostic.^{4 5}

La prise en charge se concentre sur le traitement de la cause de l'insuffisance hépatique, sur le soutien de la récupération physiologique et sur la réduction du risque de complications. La prise en charge peut être divisée en plusieurs domaines.³

• Gérer les facteurs spécifiques à l'état de santé : L'empoisonnement par des médicaments tels que le paracétamol ou les champignons peut nécessiter des interventions spécifiques.

• Prise en charge cardiovasculaire : l'état hydrique et la pression artérielle nécessitent souvent une surveillance invasive pour atteindre l'état d'euvolémie.

• Prise en charge respiratoire : l'intubation et la ventilation peuvent être nécessaires pour protéger les voies respiratoires. Un syndrome de détresse respiratoire aiguë peut être présent.

• Prise en charge gastro-intestinale : la prophylaxie de l'ulcère de stress est souvent recommandée, mais elle doit être évaluée en fonction du risque qu'elle représente (risque accru de pneumonie associée au ventilateur et d'infection à infection à Clostridium difficile Les besoins nutritionnels peuvent nécessiter une alimentation entérale. Surveiller l'apparition d'une pancréatite.

• Prise en charge rénale : Les lésions rénales aiguës sont présentes chez 40 à 80 % des patients souffrant d'insuffisance hépatique aiguë. ³ Une thérapie de remplacement rénal peut être nécessaire.

• Perturbations biochimiques. Des perturbations biochimiques importantes sont fréquemment observées dans la biochimie du patient. L'ammoniaque et l'hypoglycémie sont deux des anomalies les plus courantes.

• Prise en charge neurologique : Une évaluation neurologique régulière est le minimum requis pour surveiller l'HE.

• La transplantation hépatique peut sauver la vie si un greffon est disponible. Des dispositifs de foie artificiel ont été mis au point et peuvent permettre de combler le vide jusqu'à la transplantation ou la guérison spontanée.⁶

Complications de l'insuffisance hépatique

• L'infection est un problème majeur. La péritonite spontanée est fréquente, de même que l'infection des lignes d'accès. La septicémie doit être surveillée de près.

• L'œdème cérébral peut être associé à une hypertension intracrânienne et à la mort.⁷ Les mesures visant à réduire ce phénomène dépassent le cadre de cet article.

• Résultats anormaux des tests de coagulation. Les varices œsophagiennes peuvent nécessiter une attention particulière. Les hémorragies d'origines diverses peuvent constituer un problème, mais certains patients ont une capacité de coagulation normale malgré des résultats anormaux, en raison d'un rééquilibrage du système de coagulation.

Les principales complications qui entraînent la mort, même après une transplantation, sont la septicémie, l'œdème cérébral, les lésions rénales aiguës et l'insuffisance respiratoire.

Pronostic

L'insuffisance hépatique aiguë reste imprévisible et s'accompagne d'une morbidité et d'une mortalité élevées. Un diagnostic précoce et précis, une prise en charge et une évaluation du pronostic des patients souffrant d'insuffisance hépatique aiguë sont essentiels, car le pronostic dépend de la cause de l'insuffisance hépatique. L'insuffisance hépatique sévère et l'insuffisance subaiguë sont des indicateurs de mauvais pronostic. Des recherches sont en cours sur d'autres facteurs pronostiques.