Transplantation hépatique

Les greffes de foie proviennent généralement d'un donneur cadavérique mais peuvent plus rarement être des greffes partielles à partir d'un donneur vivant. La technique la plus courante est la transplantation orthotopique, dans laquelle le foie natif est prélevé et remplacé par l'organe du donneur dans la même position anatomique que le foie d'origine.

Les greffes à partir de donneurs vivants impliquent généralement la transplantation d'un demi-foie, ce qui est associé à un risque de mortalité important pour le donneur, de l'ordre de 0,8 %.¹

Face au nombre croissant de patients sur la liste d'attente et à la pénurie constante de foies disponibles, la transplantation hépatique domino (DLT) est devenue une option pour élargir le pool de donneurs d'organes. La DLT utilise le foie explanté d'un receveur de transplantation hépatique comme greffon pour un autre patient.²

Indications pour la transplantation hépatique

Plus de 90 % des greffes de foie au Royaume-Uni sont réalisées pour des maladies hépatiques chroniques, où la destruction progressive du tissu hépatique entraîne une jaunisse, une ascite, une encéphalopathie avec coagulopathie et une hypoalbuminémie. Un plus petit nombre d'entre elles présentent une insuffisance hépatique aiguë, et un nombre encore plus petit est transplanté pour un foie non défaillant, lorsqu'il y a un avantage en termes de survie (par exemple, syndrome hépatopulmonaire, prurit persistant et intraitable, maladie polykystique du foie, hyperlipidémie familiale, cholangite récurrente et amyloïdose familiale).

Voir le lien de référence pour une liste plus complète des indications.³

Patients sur liste d'attente¹

• Comme pour les autres organes, la demande de foies est supérieure à l'offre.

• L'évaluation initiale en vue d'une transplantation est basée sur la tentative de réponse aux trois questions suivantes :
  

  • N'existe-t-il pas d'autre traitement pour la maladie du foie ? Viser un taux de survie de 50 % à cinq ans.

  • Si la greffe n'est pas curable, le taux de récidive est-il acceptable ?

  • Quelles sont les conditions médicales non liées qui contribueront aux résultats globaux ?

• Les greffes sont proposées à tout âge (bien que les résultats soient moins bons pour les personnes âgées de plus de 65 ans).

• Il est important que les spécialistes déterminent le risque de décès chez les patients atteints d'une maladie hépatique avancée.

• Il existe des systèmes de notation pour aider à cela - par exemple, le modèle pour l'insuffisance hépatique terminale (MELD) et l'insuffisance hépatique terminale au Royaume-Uni (UKELD). Des données récentes suggèrent que le score MELD et la faible concentration de sodium sérique fournissent de bonnes indications sur l'issue de la transplantation hépatique.⁴

• D'autres facteurs sont également pris en compte, par exemple ceux qui sont associés à un mauvais pronostic, comme une ascite résistante.

• Pour les cas "super-urgents" résultant d'une insuffisance hépatique aiguë, les décisions de transplantation doivent être prises en quelques jours. Voir aussi l'article sur l'insuffisance hépatique.

• Les offres de transplantation sont basées sur des réunions de l'équipe pluridisciplinaire, et les patients qui sont refusés se voient proposer un deuxième avis.

Complications de la transplantation hépatique⁵

• 1ère semaine : non-fonctionnement primaire du greffon, complications biliaires, lésions rénales aiguës, infections (chirurgicales, thoraciques).

• 1-4 semaines : rejet aigu de l'allogreffe hépatique, thrombose de l'artère hépatique.

• 1-3 mois : CMV, infection fongique, rejet aigu de l'allogreffe de foie, complications biliaires, thrombose de l'artère hépatique, récidive de l'hépatite C.

• 3-6 mois : rejet aigu de l'allogreffe de foie, complications biliaires, hépatite à EBV.

• Sur 6 mois : rejet chronique, hépatite EBV, thrombose de la veine porte, récidive de la maladie, thrombose tardive de l'artère hépatique, maladie lymphoproliférative post-transplantation.

Soins de suivi¹

• Immunosuppression - une combinaison de médicaments est utilisée, comprenant un inhibiteur de la calcineurine, des stéroïdes (sevrés après six semaines sauf en cas d'hépatite C concomitante) et de l'azathioprine. L'immunosuppression ultérieure peut être constituée de tacrolimus ou de ciclosporine seuls, ou d'une bithérapie avec de l'azathioprine ou du mycophénolate. Le tacrolimus peut être supérieur à la ciclosporine, mais les patients risquent de développer un diabète sucré.

• Rejet de greffe - le rejet aigu se manifeste généralement par une élévation des enzymes hépatiques, de la bilirubine et de l'éosinophilie, et peut être asymptomatique. Les patients symptomatiques présentent généralement des symptômes non spécifiques, tels que léthargie, fièvre et douleurs abdominales. D'autre part, le rejet chronique survient généralement après un an et est appelé "syndrome de disparition des voies biliaires". Là encore, les patients peuvent présenter des anomalies de la fonction hépatique (tableau hépatique ou cholestatique), des symptômes non spécifiques ou un ictère avec prurit.

Approche à l'égard d'un receveur de greffe de foie qui se présente mal en point au bloc opératoire¹

Maladie aiguë

• Pensez toujours à la septicémie et rappelez-vous que le patient est immunodéprimé - par exemple, thorax, urine, site atypique (sinus ou cerveau par exemple), abdomen.

• Vérifiez s'ils sont déshydratés. L'insuffisance rénale est fréquente et peut entraîner une toxicité potentielle des médicaments.

• Tenir compte des interactions médicamenteuses indésirables.

• En cas de malaise aigu, contacter l'unité de transplantation locale ou organiser une admission d'urgence.

Maladie chronique

• Envisager tout de même une infection, d'autant plus que le patient ne pourra pas présenter les signes et les symptômes d'un individu immunocompétent.

• Tenir compte des interactions médicamenteuses indésirables.

• Organiser les analyses sanguines de routine - par exemple, FBC, U&E, LFT.

• Demander les taux de médicaments (des échantillons de sang doivent être prélevés avant la prise matinale).

• Si vous pensez que le rejet chronique en est la cause, discutez-en avec l'équipe hépatique à la prochaine occasion.

Les contrôles de routine comprennent

• NFS, ECBU, LFT - la fréquence dépend du temps écoulé depuis la transplantation et de l'évolution clinique.

• Surveillance des concentrations de médicaments - cette surveillance est généralement effectuée par le centre de transplantation.

• Surveillance du risque métabolique et du risque cardiovasculaire - par exemple, lipides et glucose à jeun (le diabète se développe dans 35 % des cas), tension artérielle (qui se développe dans 60 % des cas - en partie à cause des médicaments) et prise de poids (20 % des personnes qui ne sont pas obèses au moment de la transplantation hépatique le deviennent deux ans plus tard).

• Réduction du risque cardiovasculaire - 20 % des décès tardifs après une transplantation hépatique sont liés à des causes cardiovasculaires. La réduction du risque doit passer par des mesures de style de vie et des médicaments, tels que la pravastatine (la statine préférée, car elle présente le moins d'interactions médicamenteuses), les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et les inhibiteurs calciques, comme pour tout autre patient.

• Surveiller la consommation d'éthanol - la consommation nocive d'alcool est moins répandue qu'on ne le pensait initialement et est estimée à 6,5 %.

• Arrêt du tabac, le cas échéant.

• Surveillance du cancer - recherche des cancers du côlon, du col de l'utérus, du sein et de la peau (en fonction de l'âge et du sexe).

• Ostéoporose - la densité minérale osseuse doit être mesurée et traitée si nécessaire.⁶

• Vaccinations (par exemple, grippe et pneumocoque), mais éviter les vaccins vivants.

• Santé mentale - les patients et leurs soignants peuvent avoir des difficultés à s'adapter à la vie post-transplantation et la dépression doit être activement recherchée.

La plupart des centres de transplantation disposent d'une ou plusieurs infirmières spécialisées qui constituent généralement le premier point de contact dans le service.

Pronostic⁵

Les taux de survie des patients après une transplantation hépatique dépassent 90 % à 12 mois et approchent 70 % à 10 ans. Au Royaume-Uni, le taux de survie des greffons à 12 mois est supérieur à 80 %.

La mortalité à cinq ans est la plus élevée chez les patients ayant reçu une transplantation pour une tumeur maligne, la deuxième plus élevée pour l'insuffisance hépatique aiguë et l'hépatite C et la plus faible pour la cirrhose biliaire primitive.

Une récurrence de la maladie peut se produire et réduire le pronostic - par exemple, hépatite virale (en particulier hépatite C), hépatite auto-immune et cirrhose biliaire primitive.

Le traitement immunosuppresseur peut également avoir un impact sur le pronostic ; par exemple, 10 à 20 % des patients développeront une insuffisance rénale liée aux inhibiteurs de la calcineurine cinq ans après la transplantation.