Cirrhose

Voir également le document séparé Cholangite biliaire primitive article.

Qu'est-ce que la cirrhose ?

La cirrhose est un processus hépatique diffus caractérisé par une fibrose et la conversion de l'architecture hépatique normale en nodules structurellement anormaux. La cirrhose représente la voie histologique finale pour une grande variété de maladies du foie.

In patients with the 3 most common causes of liver disease (hepatitis B, hepatitis C and alcoholic liver disease) 10-20% will progress to cirrhosis within 10-20 years.¹ Around 80-90% of the liver parenchyma needs to be destroyed before there are clinical signs of liver failure, hence many are unaware of their cirrhosis which may be discovered coincidentally. However, there is often a poor correlation between the histological findings and the clinical picture.

The fibrosis causes distortion of the hepatic vasculature and can lead to an increased intrahepatic resistance and portal hypertension. Portal hypertension can lead to oesophageal varices as well as hypoperfusion of the kidneys, water and salt retention and increased cardiac output. Damage to liver cells (hepatocytes) causes impaired liver function and the liver becomes less able to synthesise important substances such as clotting factors and is also less able to detoxify other substances (see also the separate Insuffisance hépatique article).

Un certain nombre de maladies chroniques du foie peuvent conduire à la cirrhose. Le processus cirrhotique peut prendre de quelques semaines à de nombreuses années pour se développer, selon la cause sous-jacente et d'autres facteurs, y compris la réponse du patient au processus de la maladie. Par exemple, l'infection chronique par le virus de l'hépatite C peut prendre jusqu'à 40 ans pour évoluer vers la cirrhose chez certaines personnes.²

• Les causes courantes de la cirrhose incluent :³

  • Abus d'alcool.

  • Infection par l'hépatite B.

  • Infection par l'hépatite C (up to 20% can develop cirrhosis) .

  • Stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) et stéatohépatite non alcoolique (NASH) - up to 10% of patients with NASH can develop cirrhosis.²

• Les causes moins courantes incluent :

  • Hémochromatose.

  • cirrhose biliaire primitive.

  • Biliary obstruction (may be due to atrésie biliaire/neonatal hepatitis, congenital biliary cysts or la fibrose kystique).

  • Hépatite auto-immune.

  • Inherited metabolic disorders - eg, tyrosinémie, Maladie de Wilson, porphyrie, déficit en alpha-1-antitrypsine, maladies de stockage du glycogène.

  • Sarcoïdose or other granulomatous disease.⁴

  • Cholangite sclérosante primitive.

  • Venous outflow obstruction in syndrome de Budd-Chiari or veno-occlusive disease.⁵

  • Médicaments et toxines, y compris le méthotrexate, l'amiodarone et l'isoniazide.⁶

  • Insuffisance cardiaque congestive ou régurgitation tricuspide (although this is rarely seen now due to improved management).

  • Infections including congenital and tertiary syphilis et schistosomiase.

• La prévalence réelle de la cirrhose est inconnue car les stades initiaux sont souvent asymptomatiques, et par conséquent, elle reste non diagnostiquée et se manifeste tardivement chez de nombreuses personnes.

• La prévalence de la cirrhose a considérablement augmenté au cours des dernières décennies et devrait encore augmenter à l'avenir.

• La British Liver Trust déclare qu'il y a eu 12 077 décès enregistrés dus à des maladies du foie au Royaume-Uni en 2022.

• L'âge moyen de décès dû à une maladie du foie en 2020 en Angleterre était de 61 ans pour les hommes et de 62 ans pour les femmes.

• Les décès dus aux maladies du foie sont presque deux fois plus élevés chez les hommes que chez les femmes.

• Les taux de décès prématurés dus aux maladies du foie sont 4 fois plus élevés dans les zones les plus défavorisées d'Angleterre et d'Écosse.

• La cirrhose est responsable d'environ 170 000 décès en Europe chaque année, avec de grandes variations des taux de mortalité entre les pays.

• Alcoholic liver disease and hépatite C are the most common causes in developed countries.

• Hépatite B is the most common cause in parts of Asia and in sub-Saharan Africa.

• Il peut également y avoir une prédisposition génétique à la cirrhose, ce qui pourrait expliquer les taux variables de son développement chez les personnes ayant des facteurs de risque similaires (tels que l'abus d'alcool ou l'infection par l'hépatite C).

• La consommation continue d'alcool augmente le taux de progression de la cirrhose, quelle qu'en soit la cause.

• Facteurs de risque pour le développement de la cirrhose chez les personnes atteintes d'une infection chronique par l'hépatite C :⁹

  • Consommation régulière (modérée) d'alcool.

  • Âge >50 ans.

  • Être de sexe masculin.

• Facteurs de risque pour le développement de la cirrhose chez les personnes atteintes de NASH :

  • Âge avancé.

  • Obésité.

  • Insulin resistance or diabète de type 2.

  • Hypertension.

  • Hyperlipidémie.

La cirrhose est souvent asymptomatique jusqu'à ce qu'il y ait des complications évidentes de la maladie du foie. Jusqu'à 40 % des personnes atteintes de cirrhose peuvent être asymptomatiques. Des analyses de sang effectuées pour d'autres raisons peuvent révéler une fonction hépatique anormale et inciter à des investigations supplémentaires qui montrent une cirrhose.

L'historique doit inclure une enquête approfondie sur les causes possibles de la cirrhose, y compris un historique complet des médicaments et de l'alcool (y compris les médicaments en vente libre, les médecines complémentaires et les drogues récréatives), les facteurs de risque d'infection par l'hépatite et les antécédents familiaux de maladies auto-immunes ou hépatiques.

Symptômes

La cirrhose peut se manifester par des symptômes vagues tels que fatigue, malaise, anorexie, nausées et perte de poids. Dans les cas avancés de maladie hépatique décompensée, la présentation peut inclure :

• Œdème.

• Ascite.

• Ecchymoses faciles.

• Mauvaise concentration et mémoire.

• Saignement oesophageal varices.

• Péritonite bactérienne spontanée.

Signes³

Les signes physiques sont variables et dépendent de l'étendue de la maladie.

• Les caractéristiques cutanées de la cirrhose incluent :

  • Ictère.

  • Marques de griffures secondaires au prurit.

  • Spider angiomata/naevi (principalement trouvé sur le tronc et le visage).

  • Télangiectasies cutanées (appelées 'peau en papier-monnaie').

  • Érythème palmaire.

  • Ecchymose.

  • Pétéchies ou purpura.

  • Perte de cheveux.

  • Ongles blancs (bandes blanches horizontales ou plaque unguéale blanche proximale; signe d'hypoalbuminémie).

  • Hippocratisme digital.

  • Maladie de Dupuytren.

• Autres signes incluent :

  • Hépatomégalie et foie nodulaire.

  • Œdème.

  • Gynécomastie and male hair loss pattern.

  • Hypogonadisme/atrophie testiculaire/aménorrhée (due to the direct toxic effect of alcohol in alcoholic cirrhosis or iron in haemochromatosis).

  • Kayser-Fleischer ring (a brown-green ring of copper deposit around the cornea, pathognomonic for Maladie de Wilson).¹⁰

• Les signes de l'hypertension portale incluent :

  • Ascite (peut être détectée cliniquement lorsque ≥1,5 litre de liquide est présent).

  • Caput medusae (veines visibles irradiant à partir de l'ombilic).

  • Rate hypertrophiée.

• Signes d'encéphalopathie hépatique :

  • Astérixis ('tremblement battant'); suggère une encéphalopathie hépatique. Pour détecter l'astérixis, prenez la main du patient et hyperétendez doucement le poignet et les articulations de la main, en appuyant légèrement sur les extrémités des quatre doigts. Ignorez le pouce. Maintenez cette position pendant plusieurs secondes et vous sentirez un mouvement lent de flexion-relaxation clonique contre votre main si l'astérixis est présent.

Ceux-ci dépendront dans une large mesure de la suspicion clinique de l'étiologie.

Analyses de sang

• Tests de la fonction hépatique (LFTs) : devraient inclure l'aspartate transaminase (AST), l'alanine transaminase (ALT), la phosphatase alcaline (ALP), la bilirubine, la gamma-glutamyltransférase (gamma-GT) ; l'AST et l'ALT sont élevés en raison de dommages aux hépatocytes ; la gamma-GT est élevée chez les alcooliques actifs.

• Albumine : il y a une hypoalbuminémie dans la cirrhose avancée.

• Hémogramme : un saignement occulte peut produire une anémie ; l'hypersplénisme peut causer une thrombocytopénie ; la macrocytose peut suggérer un abus d'alcool.

• Tests de la fonction rénale et électrolytes : une hyponatrémie peut être présente (en raison d'une activité accrue de l'hormone antidiurétique). Une mauvaise fonction rénale peut représenter un syndrome hépatorénal.

• Folate des globules rouges : l'abus d'alcool est souvent associé à un régime alimentaire insuffisant en folate.

• Écran de coagulation : les anomalies de la coagulation sont un test sensible de la fonction hépatique ; le temps de prothrombine est réduit dans la cirrhose avancée.

• Ferritin: low ferritin may indicate carence en fer from diet or blood loss; ferritin is raised in l'hémochromatose.

• Dépistage des anticorps viraux : pour rechercher des preuves d'une infection par l'hépatite B ou C.

• Glycémie/insuline/triglycérides à jeun et niveaux d'acide urique : ceux-ci doivent être mesurés si une NASH est suspectée.

• Dépistage des auto-anticorps : les anticorps anti-mitochondriaux sont un indicateur très fort de la cirrhose biliaire primitive.¹¹

• Alpha-1-antitrypsin level: to assess for déficit en alpha-1-antitrypsine.

• Ceruloplasmin and urinary copper: to look for Maladie de Wilson.¹²

• Saturation de la transferrine à jeun et mutation HFE (hémochromatose C282Y) : avec une ferritine élevée, ces tests peuvent dépister l'hémochromatose.

Imagerie

• Échographie du foie et éventuellement scanner ou IRM : leur utilisation principale est de détecter les complications de la cirrhose, telles que la splénomégalie, l'ascite ou le carcinome hépatocellulaire.

• Radiographie thoracique : cela peut montrer un diaphragme surélevé et même un épanchement pleural (en raison du passage de liquide ascitique à travers le diaphragme).¹³

Either transient elastography or acoustic radiation force impulse imaging (whichever is available) should be used to diagnose cirrhosis for people with NAFLD and advanced liver fibrosis. Biopsie hépatique should be considered to diagnose cirrhosis in people for whom transient elastography is not suitable.⁸

Si des signes clairs de cirrhose sont présents, tels que l'ascite, la coagulopathie et un foie rétréci à l'apparence nodulaire, la confirmation du diagnostic par biopsie peut ne pas être nécessaire.

Réexamen⁸

Proposer un nouveau test pour la cirrhose tous les 2 ans pour :

• Personnes diagnostiquées avec une maladie du foie liée à l'alcool.

• Personnes atteintes d'une infection par le virus de l'hépatite C qui n'ont pas montré de réponse virologique soutenue à la thérapie antivirale.

• People with NAFLD and advanced liver fibrosis.

Systèmes de classification de la cirrhose

Le système de classification Child-Pugh (également connu sous le nom de Child-Pugh-Turcotte (CPT)) est une méthode largement utilisée et validée pour estimer le pronostic chez les personnes atteintes de cirrhose.¹⁴

Classification Child-Pugh (Child-Pugh-Turcotte)

Un score de 5-6 est de classe A (espérance de vie de 15-20 ans); un score de 7-9 est de classe B (espérance de vie de 4-14 ans); un score de 10-15 est de classe C (espérance de vie de 1-3 ans). Cela correspond à une mortalité périopératoire (pour la chirurgie abdominale) de 10%, 30% et 80% respectivement.

A statistical model for end-stage liver disease (MELD) has also been developed to help to predict survival in cirrhosis and to help with timing and allocation of la transplantation hépatique.

Le but du traitement est de retarder la progression de la cirrhose et de prévenir et/ou traiter toute complication de la cirrhose.

• Traitement spécifique pour la cause sous-jacente.

• Assurez une nutrition adéquate, y compris l'apport en calories et en protéines.

• Alcool : la mesure la plus importante pour une personne atteinte de cirrhose alcoolique est d'arrêter de boire. La consommation continue d'alcool peut également augmenter le taux de progression de la cirrhose, quelle qu'en soit la cause.

• La carence en zinc est souvent observée chez les patients atteints de cirrhose et le traitement par des suppléments de zinc peut être utile.

• Le prurit est une plainte courante dans les maladies hépatiques cholestatiques et non cholestatiques. Les démangeaisons légères peuvent répondre au traitement par antihistaminiques et lactate d'ammonium topique. La colestyramine est le pilier du traitement du prurit des maladies hépatiques. La rifampicine a aidé certains patients non réactifs à la colestyramine. Un prurit sévère peut nécessiter un traitement par lumière ultraviolette ou plasmaphérèse.

• Patients with cirrhosis may develop osteoporosis and those at risk of osteoporosis should be given preventative treatment. See also the separate Évaluation du risque d'ostéoporose et prévention primaire article.

• L'exercice régulier doit être encouragé et est important pour prévenir la fonte musculaire.

• L'utilisation prophylactique d'antibiotiques chez les patients atteints de cirrhose et de saignement gastro-intestinal supérieur réduit significativement les infections bactériennes et semble réduire la mortalité toutes causes confondues, la mortalité due aux infections bactériennes, les événements de ressaignement et la durée d'hospitalisation.¹⁵ Latest National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance advises only considering prophylaxis when the person is at high risk ie Child-Pugh score >9 or MELD score >16.⁸

• Patients with chronic liver disease should receive vaccination to protect them against hépatite A, grippe et pneumocoques.

• Drug prescribing: care is essential to avoid any drug that may not be properly metabolised in the presence of liver failure, have an adverse effect on the degree of liver failure or be a cause of drug-induced liver disease. See prescribing in the separate Hépatite induite par les médicaments article. Carvedilol and propranolol should be used with caution as they have a marked effect on blood pressure and heart rate and may provoke decompensation.⁸

• Liver transplantation is the ultimate treatment for cirrhosis and end-stage liver disease. See the separate Transplantation Hépatique article.

• Divers médicaments antifibrotiques ont été postulés pour ralentir, voire inverser, le processus fibrotique dans la cirrhose et des essais cliniques ont été réalisés/sont en cours.¹⁶ Stem cell or hepatocyte transplantation aimed at restoring liver function is also being investigated.¹⁷

Si des complications surviennent, le patient doit être transféré dans une unité spécialisée en hépatologie où il y a l'expertise nécessaire pour gérer les complications et où le patient peut également être évalué quant à son aptitude à une transplantation hépatique.

Environ 40 % des personnes atteintes de cirrhose sont diagnostiquées lorsqu'elles présentent des complications telles que l'encéphalopathie hépatique ou l'ascite. Le temps de survie médian après l'apparition de l'encéphalopathie hépatique et de l'ascite est respectivement de 0,92 et 1,1 an. Parmi les personnes atteintes d'ascite, l'incidence annuelle de la péritonite bactérienne spontanée est de 11 % et celle du syndrome hépatorénal est de 8 % (le syndrome hépatorénal est associé à une survie médiane de moins de 2 semaines). Environ 1 à 4 % des patients atteints de cirrhose développent un carcinome hépatocellulaire chaque année, ce qui est associé à une survie à 5 ans d'environ 20 %.

Anémie, thrombocytopénie et coagulopathie¹⁹

• Anaemia may result from carence en folate, haemolysis or hypersplénisme.

• Thrombocytopénie is usually secondary to hypersplenism and decreased levels of thrombopoietin.

• Coagulopathy results from decreased hepatic production of coagulation factors. If present, cholestase causes decreased vitamin K absorption, leading to reduced hepatic production of factors II, VII, IX and X.

• Patients with cirrhosis also may develop fibrinolysis and une coagulation intravasculaire disséminée.

Varices œsophagiennes⁸

• Ceux-ci peuvent survenir à la suite d'une hypertension portale.

• After a diagnosis of cirrhosis, offer the person an upper gastrointestinal endoscopy to detect oesophageal varices unless they are planning to take carvedilol or propranolol to prevent decompensation.

• Proposer une surveillance par endoscopie gastro-intestinale supérieure tous les 3 ans aux personnes ayant déjà subi une endoscopie pour détecter des varices œsophagiennes, chez qui aucune n'a été trouvée et qui ne prennent pas de carvédilol ou de propranolol.

• See the separate Varices œsophagiennes article for more details.

• Les jeunes et les adultes atteints de cirrhose et de saignement gastro-intestinal supérieur devraient recevoir des antibiotiques intraveineux prophylactiques lors de la présentation.²⁰

• Proposez la ligature endoscopique des varices œsophagiennes pour la prévention primaire des saignements chez les personnes atteintes de cirrhose ayant des varices œsophagiennes de taille moyenne à grande.

• Les shunts portosystémiques intra-hépatiques transjugulaires (TIPS) sont indiqués pour les personnes à haut risque d'échec avec la thérapie standard.²¹

Ascite⁸

• C'est une caractéristique courante de la cirrhose.

• C'est une accumulation de liquide excessif dans la cavité péritonéale due à l'augmentation du volume plasmatique qui 'déborde' dans la cavité abdominale.²²

• The clinical detection of ascites is described in the separate Examen abdominal article but much smaller volumes may be detected by ultrasound.

• Its aetiology and management are discussed in the separate Ascite et Ponction d'ascite articles.

• Envisagez un shunt portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire pour les personnes atteintes de cirrhose qui ont une ascite réfractaire.²³

Péritonite bactérienne spontanée

• L'ascite peut être associée à une péritonite bactérienne spontanée.²²

• It is thought to be caused by the spread of bacteria across the gut wall and/or haematogenous bacterial spread. Escherichia coli is among the most common organisms implicated.

• Ne proposez pas systématiquement des antibiotiques pour prévenir la péritonite bactérienne spontanée chez les personnes atteintes de cirrhose et d'ascite. Envisagez des antibiotiques uniquement si :⁸

  • La personne est à haut risque de développer une péritonite bactérienne spontanée car elle souffre d'une maladie hépatique sévère (par exemple, elle a une protéine ascitique de 15 g par litre ou moins, un score de Child-Pugh supérieur à 9, ou un score MELD supérieur à 16) ou

  • Les conséquences d'une infection pourraient sérieusement affecter les soins de la personne, par exemple, si cela pouvait influencer leur attente pour une greffe ou un transjugulaire
    intrahepatic portosystemic stent insertion (TIPS).

• Les patients qui survivent à un épisode de péritonite bactérienne spontanée devraient recevoir une prophylaxie à long terme avec des antibiotiques oraux tels que la norfloxacine, la ciprofloxacine, le co-trimoxazole ou le triméthoprime.^{23 20}

Carcinome hépatocellulaire

• Cirrhosis is a major risk factor for hepatocellular carcinoma. See the separate Cancer primitif du foie article.²⁴

• Le risque varie selon la cause de la cirrhose.

• Dans le monde entier, le carcinome hépatocellulaire résultant de la cirrhose secondaire à une infection par l'hépatite B ou C cause un grand nombre de décès.²⁵

• 80% of hepatocellular carcinoma is caused by hepatitis B and C infective causes of cirrhosis, and 10-20% of cases are caused by alcoholic cirrhosis. ²⁶

• Les patients atteints de cirrhose doivent être dépistés pour le carcinome hépatocellulaire.

• Les directives de l'Association Américaine pour l'Étude des Maladies du Foie (AASLD) et de l'Association Européenne pour l'Étude du Foie (EASL) recommandent au moins un dépistage par an pour le carcinome hépatocellulaire chez les patients atteints de cirrhose, en utilisant l'imagerie par échographie, scanner triphasique ou IRM avec gadolinium.²⁴ Screening using serum alpha-foetoprotéine is no longer recommended because of its poor sensitivity and specificity.

Surveillance du carcinome hépatocellulaire⁸

Proposer une échographie (avec ou sans mesure de l'alpha-foetoprotéine sérique) tous les 6 mois comme surveillance du carcinome hépatocellulaire (CHC) pour les personnes atteintes de cirrhose qui n'ont pas d'infection par le virus de l'hépatite B.

Surveillance chez les adultes atteints d'hépatite B chronique :

• Effectuer une surveillance semestrielle pour le CHC par échographie hépatique et test de l'alpha-foetoprotéine chez les personnes présentant une fibrose significative (stade METAVIR supérieur ou égal à F2 ou stade Ishak supérieur ou égal à 3) ou une cirrhose.

• Chez les personnes sans fibrose significative ou cirrhose (stade METAVIR inférieur à F2 ou stade Ishak inférieur à 3), envisagez une surveillance semestrielle pour le CHC si la personne a plus de 40 ans et a des antécédents familiaux de CHC et un ADN du VHB supérieur ou égal à 20 000 UI/ml.

• Ne proposez pas de surveillance pour le CHC chez les personnes sans fibrose significative ou cirrhose (stade METAVIR inférieur à F2 ou stade Ishak inférieur à 3) qui ont un ADN du VHB inférieur à 20 000 UI/ml et qui ont moins de 40 ans.

Surveillance des varices œsophagiennes⁸

Après un diagnostic de cirrhose, proposer une endoscopie gastro-intestinale supérieure pour détecter les varices œsophagiennes.
Pour les personnes chez qui aucune varice œsophagienne n'a été détectée, proposer une surveillance par endoscopie gastro-intestinale haute tous les 3 ans.

Syndrome hépatorénal²⁷

Hepatorenal syndrome is the extreme manifestation of renal impairment in patients with cirrhosis. It is characterised by reduction in renal blood flow and glomerular filtration rate. Hepatorenal syndrome is diagnosed when kidney function is reduced but evidence of intrinsic kidney disease, such as haematuria, proteinuria, or abnormal kidney ultrasonography, is absent.

Autres complications

D'autres complications moins courantes peuvent inclure :¹⁸

• Cardiomyopathie cirrhotique - there is cardiac hypertrophy and a blunted stress response of the heart. May cause significant problems perioperatively and mean that liver transplantation may be too dangerous.

• Syndrome hépato-pulmonaire - there is pulmonary arteriolar vasodilation, shunting and hypoxaemia. Transplantation may reverse this.

• Hypertension portopulmonaire - an irreversible condition that can occur in those with refractory ascites.

• La chirurgie et l'anesthésie générale comportent des risques accrus in the patient with cirrhosis.

• The natural history of cirrhosis typically follows a course of largely asymptomatic compensated disease which may progress to symptomatic decompensated disease in some people over years.

• L'hypertension portale progressive, l'inflammation systémique et l'insuffisance hépatique entraînent de mauvais résultats dans la maladie décompensée.

• La décompensation est potentiellement réversible et le foie peut se recompensé, en particulier si la cause sous-jacente de la cirrhose est éliminée (par exemple, l'abstinence d'alcool ou le traitement antiviral de l'hépatite virale chronique non traitée).

• La progression de la maladie est très variable et est influencée par la cause sous-jacente ainsi que par la présence ou l'absence de traitement et de lésions hépatiques continues.

• Les taux de mortalité dus aux maladies du foie chez les personnes de moins de 75 ans ont augmenté de près de 35 % entre 2001 et 2020.

• Une étude de cohorte basée sur la population du Royaume-Uni a trouvé que :

  • Les personnes atteintes de cirrhose compensée avaient un risque de décès presque cinq fois plus élevé par rapport à la population générale.

  • Les personnes atteintes de cirrhose décompensée avaient un risque de décès presque 10 fois plus élevé par rapport à la population générale.

  • La maladie du foie liée à l'alcool avait un pronostic pire que la maladie du foie non liée à l'alcool.

• Worldwide, the most important factor in prevention of cirrhosis is immunisation contre l'hépatite B.

• Il n'existe pas de vaccin contre l'hépatite C, mais certains traitements peuvent retarder la progression et l'alcool doit être évité.

• Boire de manière responsable est essentiel pour tout le monde et les patients devraient être informés des limites recommandées.

• There are various separate articles providing further information about the assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence: Effets de l'abus d'alcool, Alcoolisme et abus d'alcool - reconnaissance et évaluation et Alcoolisme et dépendance à l'alcool.

• Méfiez-vous des médicaments hépatotoxiques, y compris les remèdes à base de plantes.