Classification des fractures ouvertes

Synonyme : fracture ouverte

Qu'est-ce qu'une fracture ouverte ?

Une fracture ouverte peut être définie comme un os cassé qui communique avec l'environnement à travers la peau. Le degré de communication peut varier d'une petite piqûre dans la peau à une large avulsion des tissus mous qui laisse l'os exposé.

Présentation

Le diagnostic est généralement évident, mais il peut passer inaperçu, en particulier si la plaie est très petite ou si la fracture de la phalange terminale est techniquement ouverte.

Mise en scène

Les fractures ouvertes ont été classées historiquement par Gustilo et Anderson.¹ La classification des fractures ouvertes est basée sur des descripteurs de la taille de la plaie et de l'importance de la lésion des tissus mous, mais la subjectivité peut conduire à une classification erronée. Il n'y a pas non plus de preuves de la corrélation entre la classification et les résultats tels que les taux d'infection et d'amputation.

Classification de Gustilo et Anderson des fractures ouvertes

• Type I : plaie propre d'un diamètre inférieur à 1 cm, d'apparence nette, avec un schéma de fracture simple, sans écrasement de la peau.

• Type II : lacération supérieure à 1 cm mais sans écrasement important des tissus mous, sans lambeau, dégantage ou contusion. Le schéma de la fracture peut être plus complexe.

• Type III : fracture segmentaire ouverte ou fracture unique avec lésions étendues des tissus mous. Sont également incluses les blessures datant de plus de huit heures. Les blessures de type III sont subdivisées en trois types :

  • Type IIIA : couverture adéquate des tissus mous de la fracture malgré un traumatisme à haute énergie ou une lacération importante ou des lambeaux cutanés.

  • Type IIIB : couverture insuffisante des tissus mous par le stripping périostique. Une reconstruction des tissus mous est nécessaire.

  • Type IIIC : toute fracture ouverte associée à une lésion vasculaire nécessitant une réparation.

Classification de l'Orthopaedic Trauma Society²

• Elle est basée sur des descripteurs objectifs qui sont mesurés après la première excision chirurgicale (ou débridement).

• Les blessures sont généralement classées en "simples" ou "complexes" en fonction de la nécessité d'une procédure de reconstruction pour refermer la plaie.

• Les fractures simples ne nécessitent aucune procédure supplémentaire pour la fermeture de la plaie.

• Les fractures complexes nécessitent une reconstruction osseuse, vasculaire ou des tissus mous pour être fermées et peuvent être subdivisées en types A à C.

Traitement des fractures ouvertes³

Les objectifs de la prise en charge sont de prévenir l'infection, d'assurer la guérison de la fracture et de promouvoir la restauration de la fonction.

• Le traitement des fractures ouvertes doit être considéré comme une urgence. Un remplacement adéquat des liquides et du sang, une analgésie, une attelle, des antibiotiques et une prophylaxie du tétanos sont nécessaires avant le traitement chirurgical. Commencer à administrer des antibiotiques à large spectre (par exemple, coamoxiclav IV) dès que possible après la blessure (en tout cas dans les trois heures).

• Les plaies ne sont manipulées que pour éliminer les contaminants grossiers (ou pour obtenir un enregistrement photographique et pour les isoler de l'environnement). Elles ne sont plus "nettoyées provisoirement" ni irriguées systématiquement. Une exploration chirurgicale immédiate n'est indiquée qu'en cas de contamination macroscopique, d'apparition d'un syndrome de loge , de membre dévascularisé ou de lésions multiples.

• Le débridement est alors effectué par des chirurgiens orthopédistes et plasticiens travaillant ensemble sur une liste de traumatismes programmés pendant les heures de travail normales (dans les 24 heures suivant la blessure), sauf en cas de contamination marine, agricole ou par les eaux usées.

• Les blessures associées peuvent être graves et nécessiter un traitement urgent.

Chirurgie

• L'aspect chirurgical le plus important des soins pour les fractures ouvertes comprend le débridement précoce et complet des tissus non viables et la stabilisation de la fracture.

• Un débridement tardif est associé à des taux d'infection plus élevés.

• La prise en charge précoce de la plaie comprend généralement l'utilisation de billes imprégnées d'antibiotiques et la fermeture définitive de la plaie dans la semaine qui suit la blessure.

Complications des fractures ouvertes⁴

• Les patients souffrant de fractures ouvertes sont exposés au risque de complications liées à l'infection aiguë de la plaie et à l'ostéomyélite. L'infection peut entraîner une absence de consolidation de la fracture et une ostéomyélite chronique. Elle peut également entraîner la nécessité d'une amputation.

• Il existe également un risque d'infection par le tétanos.

• Les taux d'infection varient, mais peuvent atteindre 20 % dans les cas graves. Ce risque dépend du degré de lésion des tissus mous associés et de la prise en charge initiale du patient. Les infections peuvent être causées par des bactéries qui contaminent la plaie au moment de la blessure ou par des agents pathogènes acquis à l'hôpital.

• Les complications autres que l'infection, l'échec de la fixation du squelette et la non-union de la fracture dépendent de la localisation et de l'étendue des lésions des tissus mous.

• Des lésions neurovasculaires et un syndrome du compartiment peuvent survenir.