Syndrome du compartiment

Qu'est-ce que le syndrome des loges ?

Le syndrome du compartiment est causé par une augmentation de la pression à l'intérieur d'un espace anatomique fermé, ce qui compromet la circulation et la fonction des tissus à l'intérieur de cet espace. Il peut en résulter des lésions temporaires ou permanentes des muscles et des nerfs. Le syndrome du compartiment peut être aigu ou chronique :

• Le syndrome du compartiment aigu est le plus souvent causé par un traumatisme, qui peut être relativement mineur. Un exercice physique intense peut également être à l'origine d'un syndrome de loge aigu. Le syndrome du compartiment aigu nécessite un diagnostic rapide et un traitement urgent.

• Le syndrome du compartiment chronique est généralement causé par l'exercice physique et se manifeste par des douleurs récurrentes et un handicap, qui disparaissent lorsque la cause (généralement la course à pied) est arrêtée, mais qui réapparaissent lorsque l'activité est reprise.

Sites concernés^{1 2}

Le syndrome du compartiment peut survenir partout où un compartiment est présent. Par conséquent, bien que les membres supérieurs et inférieurs soient le plus souvent touchés, d'autres sites peuvent être affectés, en particulier l'abdomen et les régions fessières :

• Compartiments de l'avant-bras et structures à risque :

  • Compartiment ventral : nerfs médian et cubital ; artères radiale et cubitale.

  • Compartiment dorsal : nerf interosseux postérieur ; pas de vaisseaux importants.

• Membres inférieurs et structures à risque :

  • Compartiment tibial antérieur : nerf péronier profond, artère tibiale antérieure.

  • Compartiment postérieur superficiel : pas de nerfs ou de vaisseaux importants.

  • Compartiment postérieur profond : nerfs et vaisseaux du tibia postérieur, artère péronière.

  • Compartiment péronier : nerfs péroniers profonds et superficiels.

• Syndrome du compartiment fessier :

  • Peu fréquente, elle est souvent diagnostiquée tardivement, entraînant une nécrose musculaire et une paralysie du nerf sciatique.

• Syndrome du compartiment abdominal :³

  • Peut survenir chez tout patient souffrant d'un traumatisme multiple et ayant subi une période de choc profond.

  • Peut également survenir après une chirurgie abdominale.

  • Il peut provoquer des lésions rénales aiguës, un dysfonctionnement cardiaque et une élévation de la pression veineuse centrale.

  • Le diagnostic peut être confirmé par la mesure de la pression intra-abdominale, soit par une sonde de Foley dans la vessie, soit par une sonde nasogastrique dans l'estomac.

  • Le relâchement soudain du syndrome du compartiment abdominal peut entraîner une lésion d'ischémie-reperfusion provoquant une acidose, un dysfonctionnement cardiaque et un arrêt cardiaque.

Syndrome du compartiment aigu⁴

L'augmentation de la durée et de l'ampleur de la pression intracompartimentale s'accompagne d'une altération croissante de la fonction musculaire et nerveuse et d'une nécrose des tissus mous. L'atteinte veineuse initiale peut évoluer vers une réduction du flux capillaire, ce qui accroît l'ischémie et peut augmenter encore la pression interstitielle, entraînant un cercle vicieux d'augmentation des pressions. L'afflux de sang artériel est réduit lorsque la pression dépasse la pression artérielle systolique.

Causes du syndrome du compartiment aigu

• Fractures - en particulier les fractures de l'avant-bras et de la jambe inférieure qui ont été fixées à l'intérieur ou infectées.

• Blessure par écrasement.

• Brûlures.

• Infection.

• Compression prolongée du membre - par exemple, immobilisation dans un plâtre serré.

• Vasculaire ; lésions d'ischémie-reperfusion, hémorragie, phlegmasia caerulea dolens.

• Iatrogène ; injections intramusculaires, ponction vasculaire chez les patients anticoagulés.

• L'hypertrophie musculaire chez les athlètes.⁵

Quelle est la fréquence du syndrome des loges ? (Epidémiologie)

L'incidence du syndrome du compartiment aigu est estimée à 7,3 pour 100 000 chez les hommes et à 0,7 pour 100 000 chez les femmes.² La plupart des cas surviennent après un traumatisme. La cause la plus fréquente est la fracture de la diaphyse tibiale.

Le syndrome du compartiment aigu survient le plus souvent chez les hommes de moins de 35 ans, probablement en raison d'une masse musculaire intracompartimentale relative plus importante et d'une plus grande probabilité d'être impliqué dans un traumatisme à haute énergie.

Les diathèses hémorragiques telles que l'hémophilie et la leucémie pédiatrique sont des facteurs de risque. Il se peut qu'il n'y ait pas de traumatisme déclencheur.

Les patients qui développent un syndrome de compartiment aigu sans aucune fracture sont plus susceptibles de développer des complications et de subir un traitement tardif.

Symptômes du syndrome du compartiment aigu (présentation)

Les syndromes de loge aigus se manifestent généralement dans les 48 heures suivant la blessure. Un indice de suspicion élevé est nécessaire, en particulier chez un patient inconscient à la suite d'un traumatisme majeur. Les caractéristiques cliniques sont les suivantes

• Douleur croissante malgré l'immobilisation de la fracture.

• Déficit sensoriel dans la distribution des nerfs traversant le compartiment.

• Sensibilité musculaire et gonflement.

• Douleur excessive lors des mouvements passifs, douleur croissante malgré l'immobilisation.

• Les pouls périphériques peuvent encore être présents.

• Les caractéristiques ultérieures sont celles d'une ischémie tissulaire avec pâleur, absence de pouls, paralysie, refroidissement et perte de retour capillaire.

Classiquement, le syndrome des loges aiguës a été décrit par les "cinq P" : douleur, absence de pouls, paresthésie, paralysie et pâleur. Cependant, à part la paresthésie, il s'agit généralement de résultats tardifs.

Diagnostic différentiel

Toute autre cause de gonflement des membres - par exemple, œdème périphérique, infection, thrombose veineuse profonde.

Diagnostic du syndrome du compartiment aigu (investigations)

• Le diagnostic est essentiellement clinique, avec la reconnaissance des patients à risque et des signes précoces.

• Une radiographie doit être effectuée en cas de suspicion de fracture.

• La pression intracompartimentale peut être mesurée par plusieurs méthodes, dont le cathéter à fente (un cathéter introduit dans le compartiment et relié à un transducteur de ligne artérielle), la manométrie à l'aiguille et les techniques de perfusion.

• La pression normale est estimée à 0-8 mm Hg.

• L'IRM permet de poser le diagnostic de syndrome des loges dans les cas cliniquement ambigus.⁶

• Une échographie avec Doppler peut être nécessaire pour exclure une occlusion ou un thrombus.

• La créatine phosphokinase (CPK) peut être utile pour identifier la dégradation musculaire due à l'ischémie, aux lésions ou à la rhabdomyolyse.

• Si une rhabdomyolyse est envisagée, des tests de la fonction rénale, de la myoglobine urinaire et une analyse d'urine doivent être effectués.

Prise en charge du syndrome du compartiment aigu²

La base du traitement est un diagnostic rapide et une intervention chirurgicale précoce. Les patients présentant un membre enflé sans cause sous-jacente évidente doivent être examinés en urgence pour un avis orthopédique.⁷

• Une décompression urgente est nécessaire pour éviter une ischémie grave. Une orientation orthopédique précoce et une surveillance continue de la pression du compartiment sont nécessaires.

• Tous les pansements, plâtres et attelles potentiellement contraignants doivent être enlevés. Fendre un plâtre n'est pas suffisant. La pression du compartiment doit être mesurée.

• Une fasciotomie ouverte est indiquée lorsqu'une pression intra-compartimentale supérieure à 30 mm Hg indique un syndrome du compartiment et la nécessité d'une fasciotomie.

• Une autre méthode pour déterminer si une fasciotomie est nécessaire est le calcul de la pression delta. Celle-ci est définie comme la différence entre la pression sanguine diastolique et la pression intra-compartimentale. Une pression delta inférieure ou égale à 30 mm Hg indique la nécessité d'une fasciotomie.

• La peau et le fascia profond doivent être divisés sur toute la longueur du compartiment.

• Si l'aponévrotomie n'est pas pratiquée, le membre doit être surveillé de près jusqu'à ce qu'une amélioration soit cliniquement apparente. En l'absence d'amélioration, une fasciotomie est nécessaire. Il peut être nécessaire d'ouvrir les quatre compartiments dans les cas impliquant la jambe.

• La plaie doit être laissée ouverte. La suture, la greffe de peau ou l'intention secondaire sont toutes des méthodes appropriées de fermeture de la plaie.

• Le débridement doit être envisagé en cas de nécrose musculaire.

Complications du syndrome du compartiment aigu

• La nécrose des tissus se développe en 12 heures environ.

• La nécrose musculaire entraîne une fibrose et un raccourcissement, ce qui provoque une contracture ischémique (contracture ischémique de Volkmann).

Pronostic

• Le dysfonctionnement des nerfs peut être réversible avec le temps, mais le muscle infarci est endommagé de façon permanente.

• Une intervention chirurgicale précoce permet d'obtenir de bons résultats fonctionnels, mais un retard entraîne une ischémie et une nécrose musculaires.

Syndrome de loge chronique (à l'effort)⁸

Le syndrome de loge chronique à l'effort se manifeste le plus souvent dans la partie inférieure des jambes, mais aussi parfois dans les cuisses, les bras, les avant-bras et les mains. La plupart des personnes présentent des symptômes dans les deux jambes.⁹

Quelle est la fréquence du syndrome du compartiment chronique ? (Epidémiologie)¹⁰

• Le syndrome du compartiment d'effort chronique a une incidence de 33 % chez les patients actifs souffrant de douleurs à la jambe provoquées par l'exercice.

• Une étude portant sur une population militaire a fait état d'une incidence annuelle de 0,49 pour 1 000 personnes-années à risque.

• Le pic de prévalence de la maladie se situe entre 20 et 25 ans.

• Les personnes les plus exposées sont celles qui effectuent des mouvements ou des activités répétitifs.

• Les activités sportives présentant un risque particulier sont la course à pied, le football, le cyclisme, le tennis et la gymnastique.

• Un entraînement excessif augmente le risque.

Symptômes du syndrome du compartiment chronique (présentation)

• L'augmentation de la pression tissulaire provoque une douleur intense et une sensation d'oppression, avec une dureté du compartiment à l'examen.

• La douleur est déclenchée par l'exercice et s'aggrave au fur et à mesure que l'exercice se poursuit, jusqu'à ce qu'elle soit suffisamment grave pour obliger la personne à cesser de faire de l'exercice. La douleur disparaît avec le repos. Il s'agit d'un point important à établir dans l'anamnèse, car c'est la caractéristique qui différencie cette affection du syndrome aigu des loges.

• Une mauvaise circulation sanguine provoque une douleur lors de l'étirement passif du compartiment concerné.

• Le dysfonctionnement des nerfs et des muscles dans le compartiment affecté provoque une faiblesse musculaire, un engourdissement ou des picotements et une démarche anormale.

Diagnostic du syndrome du compartiment chronique (investigations)

• Le test de pression intracompartimentale avant et après l'exercice est considéré comme l'étalon-or pour la confirmation du syndrome du compartiment chronique.¹¹

• La différence de pression entre le repos et l'activité est normalement faible, mais les patients atteints du syndrome du compartiment induit par l'exercice présentent une forte augmentation de la pression lorsque les symptômes sont présents après l'exercice.

• Les critères de Pedowitz sont souvent utilisés pour obtenir ou écarter un diagnostic :¹⁰

  • Une pression au repos supérieure ou égale à 15 mm Hg et/ou une pression supérieure ou égale à 30 mm Hg une minute après l'exercice dans n'importe quel compartiment ; et/ou

  • Pression post-exercice supérieure à 20 mm Hg cinq minutes après l'exercice

• L'IRM permet de détecter les changements caractéristiques du syndrome des loges.

• D'autres examens visant à évaluer la cause de la douleur d'un membre peuvent inclure la tomodensitométrie, l'échographie et le Doppler.

Diagnostic différentiel

Le syndrome du compartiment chronique doit être différencié des autres causes de douleur à la jambe, y compris :

• Syndrome de stress tibial médial (périostite tibiale).

• Fractures de stress.

• Anomalies vasculaires - par exemple, anévrisme de l'artère poplitée, dissections de l'artère périphérique.

Prise en charge du syndrome du compartiment chronique

• La prise en charge conservatrice comprend l'élimination ou la limitation de l'activité incriminée, la modification des régimes d'entraînement et des massages profonds.

• Traitement chirurgical impliquant une fasciotomie décompressive, qui est efficace pour soulager la douleur et augmenter la tolérance à l'exercice chez la plupart des patients.

• La fasciotomie est le traitement de choix pour les athlètes qui ne veulent pas modifier leur exercice ou leur sport.¹²

Complications du syndrome du compartiment chronique

Les patients souffrant d'un syndrome de loge chronique ont un risque accru de développer un syndrome de loge aigu ; les patients doivent donc être informés des caractéristiques du syndrome de loge aigu et de l'importance d'une intervention urgente.