Tétanos et vaccination antitétanique

Qu'est-ce que le tétanos ?

Le tétanos est le résultat d'une infection par Clostridium tetani, un anaérobie obligatoire à Gram positif formant des spores. Les premières descriptions cliniques du tétanos ont été trouvées dans des textes médicaux de l'Égypte, de l'Inde et de la Chine anciennes, ainsi que dans les écrits d'Hippocrate dans la Grèce antique.

Pathogenèse

Les spores de la bactérie du tétanos sont présentes dans pratiquement tous les sols, en particulier les sols riches en fumier, mais aussi dans la poussière domestique et les matières fécales animales et humaines. Les spores peuvent pénétrer dans la plus petite plaie ; en présence de conditions anaérobies présentes dans les tissus nécrosés, d'une infection active ou d'un corps étranger, la bactérie produit une puissante exotoxine appelée tétanospasmine (également connue sous le nom de toxine tétanique (TeNT) ou neurotoxine tétanique). Celle-ci se propage par la lymphe et le sang jusqu'à la jonction neuromusculaire, où elle se lie à la membrane présynaptique et est transportée le long des motoneurones jusqu'à la moelle épinière et/ou le tronc cérébral. La toxine y bloque la neurotransmission inhibitrice qui devrait normalement supprimer l'activité de ces motoneurones.¹ Cette désinhibition des motoneurones inférieurs entraîne une hyperactivité musculaire, telle que les spasmes musculaires caractéristiques (suffisamment graves pour déchirer les muscles, provoquer des fractures des os longs ou des fractures par compression de la colonne vertébrale) et la rigidité que l'on observe cliniquement.

Quelle est la fréquence du tétanos (épidémiologie) ?

Incidence et mortalité

Le tétanos est rare au Royaume-Uni, en grande partie grâce au succès des programmes de vaccination. Onze cas de tétanos ont été identifiés en Angleterre entre janvier et décembre 2021;7 cas en 2020 et 4 cas en 2019.²

La maladie reste problématique dans les régions pauvres en ressources où la couverture vaccinale est faible. L'Asie du Sud et l'Afrique subsaharienne représentent 82 % de tous les cas de tétanos dans le monde.³

Malgré les disparités régionales, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu'en 2015, environ 34 000 nouveau-nés sont morts du tétanos néonatal (tétanos au cours des 28 premiers jours de vie). Il s'agit d'une réduction de 96 % par rapport à la situation qui prévalait à la fin des années 1980 et qui est, une fois de plus, largement attribuable aux efforts concertés de santé publique visant à éliminer la maladie.⁴ En 2019, 12 pays n'avaient pas encore éliminé le tétanos maternel et néonatal.^{3 3}

Facteurs de risque

• Âge >60 ans, absence de vaccination, pauvreté, consommation de drogues injectables.

• Les plaies contaminées par de la terre de jardin ou du fumier et celles causées par des métaux rouillés sont particulièrement dangereuses.

• Elle peut également compliquer les brûlures, les ulcères, la gangrène, les morsures de serpent, les gelures, l'otite moyenne, l'avortement septique et l'accouchement.

• Elle peut également survenir à la suite d'injections intramusculaires (IM) en chirurgie.

• Le tétanos néonatal, qui est le plus souvent mortel, est généralement dû à la pénétration de bactéries par le moignon ombilical. Il est particulièrement fréquent dans les zones rurales où les accouchements ont lieu à domicile, sans procédures stériles adéquates ni soins du cordon ombilical. Par exemple, des matériaux contaminés tels que la bouse de vache peuvent être utilisés pour recouvrir la surface coupée du cordon ombilical après la naissance.

Symptômes et présentation du tétanos

La période d'incubation est comprise entre 4 et 21 jours (en moyenne 10 jours). La plupart des cas surviennent dans les 14 jours suivant l'infection.^{4 5} Une période d'incubation plus courte est associée à une maladie plus grave. La période d'incubation du tétanos néonatal est de 3 à 14 jours, la maladie se déclarant généralement entre 6 et 8 jours.⁶

Dans 15 à 25 % des cas, il n'y a pas de signes évidents de blessures récentes. Cliniquement, quatre formes sont reconnues :

• Le tétanos généralisé est le plus fréquent et, après un début de fièvre, de malaise et de maux de tête, il se présente généralement sous la forme d'un schéma descendant : :
  

  • Trismus (morsure, une caractéristique ultérieure associée : risus sardonicus, une expression ressemblant à un rictus due à un spasme fixe des muscles faciaux).

  • Raideur de la nuque (pouvant évoluer vers un opisthotonus : corps arqué avec cou en hyperextension).

  • Difficultés de déglutition.

  • Rigidité des muscles abdominaux.

  • Spasmes musculaires (d'abord réflexes, puis spontanés).

• Le tétanos localisé est rare, il peut précéder le tétanos généralisé mais, en général, il s'agit d'une maladie spontanément résolutive avec des spasmes musculaires douloureux localisés sur le site de la blessure.

• Le tétanos céphalique est également rare, car il est généralement secondaire à une otite moyenne ou à une blessure à la tête. Il présente des paralysies des nerfs crâniens (en particulier du visage) et évolue vers une forme généralisée en l'absence de traitement.

• Le tétanos néonatal est une forme de tétanos généralisé chez un nouveau-né dépourvu d'immunité passive et dont la mère n'est pas immunisée. L'infection se fait généralement par le moignon ombilical en raison d'un manque de pratiques antiseptiques (voir facteurs de risque ci-dessus). Il se manifeste par une incapacité à téter ou à s'allaiter, une irritabilité, des grimaces ou une rigidité accompagnée de spasmes.

Diagnostic

Le diagnostic de tétanos est établi cliniquement. Un cas probable peut être défini comme suit :⁷

"En l'absence d'un diagnostic plus probable, une maladie aiguë accompagnée de spasmes musculaires ou d'hypertonie, et un diagnostic de tétanos par un prestataire de soins de santé.

Le tétanos généralisé doit comprendre au moins deux éléments :

• Trismus.

• Contractions douloureuses des muscles du tronc.

• Spasmes généralisés.

La gravité peut être classée en légère, modérée, sévère et très sévère.

Le test de la spatule est utile : toucher l'arrière du pharynx avec une spatule provoque un réflexe de morsure dans le cas du tétanos, au lieu d'un réflexe nauséeux.

Enquêtes

Des examens de laboratoire sont disponibles pour étayer le diagnostic, mais le traitement ne doit jamais être retardé dans l'attente des résultats. Les principaux examens sont les suivants

• Détection de C. tetani dans des échantillons ou des isolats de plaies à l'aide de méthodes de PCR ou de culture.

• Détection de la toxine dans le sérum.

• Détection d'IgG contre la toxine tétanique dans le sérum.

Un résultat négatif n'exclut pas le tétanos.

Complications

Complications du tétanos généralisé sévère :

• Pneumonie par aspiration.

• Laryngospasme, pouvant entraîner une asphyxie.

• Fractures dues à des contractions soutenues et à des convulsions.

• Gêne respiratoire avec tachypnée et apnée intermittente.

• Atteinte du système nerveux autonome entraînant une hypertension, des dysrythmies et un arrêt cardiaque.

• Crises tétaniques imitant l'épilepsie - la fréquence et la gravité sont liées à la sévérité de la maladie et indiquent un mauvais pronostic.

• Embolie pulmonaire, en particulier chez les toxicomanes et les personnes âgées.

Traitement et prise en charge du tétanos⁷

Un diagnostic et une intervention précoces peuvent sauver des vies. Les patients ont généralement besoin d'une ventilation mécanique, sinon le taux de mortalité reste élevé.

La prise en charge clinique d'une suspicion de tétanos comprend :⁷

• Administrer des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) ou de l'antitoxine tétanique (en fonction de la disponibilité) avant toute autre action.

• Débridement de la plaie.

• Antimicrobiens (à discuter avec l'équipe locale de microbiologie).

• Soins de soutien tels que sédation et intubation prophylactiques, benzodiazépines pour prévenir ou contrôler les spasmes, traitement des troubles autonomes. Certains patients devront subir une trachéotomie.

• Vaccination par l'anatoxine tétanique après la guérison.

Pronostic

Comme la majorité des cas de tétanos surviennent dans des contextes où les ressources sont limitées, il est difficile de trouver des études de bonne qualité ou de pronostic à long terme. La plupart des données proviennent de survivants du tétanos néonatal et montrent des signes de retard neurodéveloppemental et de troubles de la croissance.⁸

La raideur musculaire et le clonus de la cheville peuvent durer des mois après la guérison et une perte de poids importante est toujours observée. Les facteurs associés à une mortalité accrue sont les suivants

• Âge avancé (en particulier >60 ans).

• Durée plus courte des symptômes - trismus, rigidité et dysphagie.

• Maladie grave au moment de la présentation.

• Période d'apparition plus courte.

• La rareté des ressources (en particulier la ventilation mécanique).

Prévention du tétanos

L'infection tétanique ne confère pas d'immunité ; la vaccination immédiate (anatoxine tétanique inactivée) est trop lente pour traiter une infection en cours. La prophylaxie antibiotique contre le tétanos dans le traitement des plaies n'est pas indiquée. Une infection active doit être traitée de manière appropriée.

La prévention du tétanos néonatal est possible par la vaccination des femmes enceintes ou non enceintes, ou des deux, par l'anatoxine tétanique et par la mise en place de services d'accouchement propres.⁹

En raison de l'inquiétude suscitée par les faibles niveaux d'immunité contre la diphtérie chez les personnes âgées au Royaume-Uni et du passage au vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI), le vaccin antitétanique n'est plus administré que dans le cadre de produits combinés :

• Le vaccin tétanos/diphtérie/polio inactivé "standard" (Td/IPV) - utilisé pour les adultes et les jeunes en fin de scolarité.

• Cours primaire pour les moins de 10 ans : diphtérie/tétanos/coqueluche acéllulaire/vaccin antipoliomyélitique inactivé/haemophilusinfluenzae de type b/hépatite B (DTaP/IPV/Hib/HepB).

• Rappel préscolaire : vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche acéllulaire et la poliomyélite inactivée (DTaP/IPV ou dTaP/IPV).

Les vaccins ci-dessus ne contiennent pas d'organismes vivants et ne peuvent pas provoquer le tétanos. Ils sont normalement administrés par voie IM dans la partie supérieure du bras ou dans la partie antéro-latérale de la cuisse, sauf si le patient souffre d'un trouble de la coagulation (par exemple, l'hémophilie), auquel cas une injection sous-cutanée profonde est appropriée.

Calendrier de vaccination

L'objectif du programme de vaccination est de fournir un minimum de cinq doses de vaccin antitétanique à des intervalles appropriés pour tous les individus.

Dans la majorité des cas, on considère qu'un total de cinq doses de vaccin à des intervalles appropriés permet d'obtenir une protection satisfaisante à long terme.

Le calendrier britannique de la primo-vaccination est le suivant :⁵

• Enfants de moins de 10 ans : à 2, 3 et 4 mois. Les personnes qui oublient une dose doivent reprendre le calendrier, mais n'ont pas besoin de répéter les doses. Un délai minimum d'un mois doit être respecté entre les doses de vaccin.

• Enfants de plus de 10 ans et adultes : le traitement de base comprend trois doses avec un intervalle d'au moins un mois entre les doses. Les personnes qui oublient une dose doivent reprendre le traitement, mais il n'est pas nécessaire de répéter les doses.

Le calendrier britannique pour le renforcement de la vaccination est le suivant :

• Enfants âgés de moins de 10 ans : ils doivent recevoir le premier rappel (combiné aux vaccins contre la diphtérie, la coqueluche et la poliomyélite dans le cadre du rappel préscolaire) trois ans après la fin du cycle primaire.

• Enfants de plus de 10 ans et adultes : ils doivent recevoir le premier rappel contre le tétanos combiné aux vaccins contre la diphtérie et la polio (Td/IPV) au moins cinq ans après leur premier cycle de vaccination.

• La deuxième dose de rappel de Td/IPV devrait être administrée à toutes les personnes dix ans après leur premier vaccin de rappel.

• NB: les doses de rappel doivent être administrées aux toxicomanes par voie intraveineuse qui ne sont pas sûrs de leur statut vaccinal, car ils courent un plus grand risque de contracter le tétanos.

Vaccination des personnes dont le statut vaccinal est inconnu ou incomplet

• Un enfant qui n'a pas terminé le cycle primaire doit recevoir les doses restantes à intervalles mensuels et peut recevoir sa première dose de rappel dès l'année qui suit la troisième dose primaire, afin de le réintégrer dans le calendrier habituel. La deuxième dose de rappel doit être administrée au moment où l'enfant quitte l'école pour garantir une protection à long terme, à condition qu'il reste au moins cinq ans entre la première et la deuxième dose de rappel.

• En l'absence d'antécédents fiables de vaccination, il convient de supposer que la personne n'est pas vaccinée et de prévoir un cycle complet de vaccination conformément au calendrier britannique.¹⁰

• Les enfants arrivant au Royaume-Uni peuvent avoir reçu une quatrième dose d'un vaccin contenant du tétanos qui est administré vers l'âge de 18 mois dans certains pays. Cette dose ne doit pas être prise en compte, car elle peut ne pas fournir une protection satisfaisante avant le rappel de l'adolescent. Le vaccin préscolaire de routine et les rappels ultérieurs doivent être administrés conformément au calendrier britannique.

Gens du voyage dans les régions isolées

Tous les voyageurs doivent s'assurer qu'ils sont entièrement vaccinés conformément au calendrier britannique. Pour les personnes qui se rendent dans des régions où les soins médicaux ne sont pas toujours accessibles et dont la dernière dose de vaccin antitétanique remonte à plus de dix ans, une dose de rappel doit être administrée avant le voyage, même si la personne a reçu cinq doses de vaccin auparavant. Ceci au cas où l'immunoglobuline ne serait pas disponible pour la personne en cas de blessure tétanique. Dans certains cas, un vaccin combiné Td/VPI peut être approprié.

Contre-indications à la vaccination antitétanique

Contre-indications absolues

• Réaction anaphylactique confirmée à un précédent vaccin contenant du tétanos.

• Réaction anaphylactique confirmée à la néomycine, à la streptomycine ou à la polymyxine B.

Les troubles neurologiques stables, les convulsions fébriles et les antécédents personnels ou familiaux de crises d'épilepsie ne sont pas des contre-indications.

La vaccination doit être reportée si l'enfant est gravement malade et a de la fièvre (vacciner dès que possible une fois que l'enfant s'est rétabli). Ceci afin d'éviter que les symptômes de l'enfant ne soient attribués à tort au vaccin.

La fièvre, les épisodes d'hypotonie et d'hypersensibilité, les pleurs persistants ou une réaction locale grave dans les 72 heures suivant la vaccination précédente ne sont pas des raisons pour ne pas administrer les vaccins antitétaniques ultérieurs.

Les vaccins antitétaniques peuvent être administrés en toute sécurité aux femmes enceintes ou allaitantes.

Effets secondaires du vaccin

Signaler les effets indésirables à la Commission des médicaments humains (CHM) par le biais du système de carte jaune.

• La douleur, la rougeur et le gonflement sont fréquents.

• La fièvre, les convulsions, les cris aigus et les épisodes de cyanose, de pâleur et de mollesse surviennent avec la même fréquence après les vaccins DTaP et DT.

• Nodule transitoire au point d'injection.

• L'anaphylaxie est extrêmement rare.

Prise en charge des patients présentant des plaies à risque de tétanos

Les plaies propres (plaies datant de moins de six heures, non pénétrantes et présentant des lésions tissulaires négligeables) ont très peu de chances de provoquer le tétanos ; un traitement post-exposition immédiat n'est donc pas nécessaire dans ces cas. Toutefois, les personnes qui n'ont pas reçu une primo-vaccination complète doivent recevoir immédiatement une dose de renforcement du vaccin.

Blessures sujettes au tétanos⁷

Les plaies sujettes au tétanos sont les suivantes

• Toute plaie ou brûlure avec :

  • Plaies perforantes, en particulier en cas de contact avec de la terre ou du fumier (par exemple, blessures dues au jardinage).

  • Corps étrangers (par exemple, écharde)

  • Fractures composées.

  • Preuve clinique de septicémie.

• Certaines morsures et griffures d'animaux.

Les plaies à haut risque de tétanos comprennent toutes les plaies susmentionnées avec l'une ou l'autre :

• Forte contamination par des matériaux susceptibles de contenir des spores de tétanos.

• Tissus dévitalisés étendus.

• Un retard dans le traitement chirurgical de plus de 6 heures (même si la contamination initiale n'était pas importante).

Gestion

• Un nettoyage approfondi +/- un débridement chirurgical des plaies est essentiel.

• Envisager de traiter les plaies sujettes au tétanos avec des antibiotiques, en fonction de la gravité clinique, en vue de prévenir le tétanos.

• Sur la base d'une évaluation du risque de la catégorie de la plaie(propre, sujette au tétanos ou sujette au tétanos à haut risque) et du statut vaccinal de l'individu, une dose de renforcement de vaccin contenant du tétanos +/- de l'immunoglobuline tétanique intramusculaire (IM-TIG) peut être recommandée. Des informations détaillées sont disponibles dans le Livre vert sur la vaccination et dans les orientations de Public Health England.^{7 5}

• Si le risque de tétanos est élevé, il convient d'administrer de l'immunoglobuline antitétanique humaine, quels que soient les antécédents vaccinaux du patient.

• La raison d'être de l'IM-TIG est d'augmenter suffisamment et rapidement les taux d'anticorps chez les personnes exposées dont les taux d'anticorps sont inférieurs au seuil de protection et dont on ne s'attend pas à ce qu'elles produisent une réponse mémoire suffisamment rapide à la suite de la vaccination.

• Les vaccins IM-TIG et les vaccins de rappel doivent être administrés rapidement après l'exposition.

• Les patients immunodéprimés peuvent ne pas être suffisamment protégés contre le tétanos, même s'ils ont été complètement immunisés. Ils doivent être pris en charge comme s'ils étaient incomplètement immunisés.