Traumatismes maxillo-faciaux

Que sont les blessures maxillo-faciales ?

Les blessures maxillo-faciales peuvent être complexes et nécessiter l’intervention de plusieurs spécialités. Elles peuvent toucher la peau et les tissus mous, ainsi qu’entraîner des fractures. Les traumatismes maxillo-faciaux et les défigurations peuvent provoquer des troubles psychologiques aigus et à long terme.^{1 2} The first human face allograft was successfully performed in 2006 in France and has potential for use in facial reconstructive surgery secondary to maxillofacial trauma.³

Anatomie⁴

La région maxillo-faciale peut être divisée en trois parties :

• Le haut du visage : l’os frontal et le sinus frontal.

• Le massif facial moyen — les os nasaux, ethmoïdes, zygomatiques et maxillaires.

• Le bas du visage : la mandibule.

La région de l’orbite :

• Le rebord orbitaire supérieur est formé par l’os frontal.

• Le rebord orbitaire latéral est formé par le processus frontal de l’os zygomatique, le processus zygomatique de l’os frontal et la grande aile de l’os sphénoïde.

• Le rebord orbitaire inférieur est formé par le maxillaire et l’os zygomatique.

• Le rebord orbitaire médial est formé par le processus frontal du maxillaire, l’os lacrymal, le processus angulaire et le processus orbitaire de l’os frontal, ainsi que l’os ethmoïde.

• Le plancher de l’orbite est formé par le toit du sinus maxillaire.

• Des parties des os sphénoïde, palatin et ethmoïde forment l’apex de l’orbite.

Vascularisation et innervation sensitive :

• Les branches de l’artère carotide externe irriguent le visage.

• Le nerf facial innerve les muscles de l’expression faciale.

• Les branches ophtalmique, maxillaire et mandibulaire du nerf trijumeau assurent la sensibilité de la peau du visage.

Separate articles entitled Examen des nerfs crâniens et Lésions des nerfs crâniens discuss the cranial nerves in more detail.

Étiologie^{5 6}

Les traumatismes maxillo-faciaux sont généralement causés par :

• Agression (la cause la plus fréquente ; les violences conjugales constituent un facteur important ; l’alcool peut être en cause).⁷

• Accidents de la route (des fractures du tiers moyen du visage peuvent survenir).

• Chutes.

• Accidents sportifs.⁸

Le rapport des fractures mandibulaires, zygomatiques et maxillaires est de 6:2:1.

Évaluation générale des traumatismes maxillo-faciaux⁹

• Recherchez d’abord les lésions associées mettant en jeu le pronostic vital. Il peut y avoir une lésion du rachis cervical et un traumatisme crânien important associés.

• Évaluez les voies respiratoires, la respiration et la circulation (ABC), puis prenez les mesures appropriées.

Historique

Une fois l’état stabilisé, les antécédents pertinents peuvent inclure :¹⁰

• Le mécanisme de la blessure.

• S’il y a eu une perte de connaissance.

• Tout trouble visuel, y compris les troubles des mouvements oculaires.

• Tout problème auditif, y compris les vertiges et les acouphènes.

• Tout écoulement des oreilles ou du nez, y compris du sang ou du liquide céphalorachidien (LCR).

• Des difficultés à respirer par le nez ?.

• Capacité à serrer les dents sans douleur et sensation que les dents s’emboîtent normalement.

• Un engourdissement ou des picotements au visage.

Examen¹⁰

• Recherchez une asymétrie faciale. Placez-vous à la tête du lit et regardez d’en haut pour vérifier le niveau des pommettes. La largeur de la racine du nez correspond généralement à la moitié de la distance interpupillaire.

• Recherchez des ecchymoses, un gonflement, des lacérations, des pertes de substance, des corps étrangers et des saignements.

• Palpez systématiquement à la recherche de lésions osseuses et de crépitations.

• Inspectez les yeux. Examinez les mouvements oculaires. Évaluez les pupilles.

• Recherchez la présence de corps étrangers et de lacérations en retournant les paupières.

• Un examen plus approfondi par un ophtalmologiste est nécessaire en cas de suspicion de traumatisme oculaire.

• Examinez le nez à la recherche d’une déviation et d’un télécanthus (élargissement et aplatissement de la racine du nez). Palpez pour rechercher une sensibilité douloureuse et une crépitation. Recherchez un hématome de la cloison nasale, des lacérations et une rhinorrhée de LCR.

• Oreilles : recherchez des lacérations et la présence de liquide céphalorachidien dans le conduit auditif. Examinez le tympan.

• Examinez la langue et la bouche.

• Palpez la mandibule et l’articulation temporo-mandibulaire afin de détecter une mobilité ou des crépitements. Recherchez également des ecchymoses.

• Évaluation des fractures de Le Fort (voir ci-dessous) : placez une main sur les dents antérieures du maxillaire et l’autre sur l’arête du nez. Seules les dents bougeront en cas de fracture de Le Fort I. Si l’arête du nez bouge, il s’agit d’une fracture de Le Fort II ou III.

• Examinez les dents. Recherchez les dents expulsées ou mobiles, ainsi qu’une malocclusion de la mâchoire. Si une dent a été expulsée, vérifiez si elle a été aspirée.

• Test de la spatule linguale : demandez au patient de mordre fermement une spatule linguale. Si la mâchoire est fracturée, la douleur sera trop intense pour qu’il puisse le faire.

• Placez un doigt dans le conduit auditif du patient afin de palper le condyle mandibulaire. Demandez au patient d’ouvrir et de fermer la bouche. En cas de douleur ou d’absence de mouvement, cela indique une fracture du condyle.

• Effectuez un examen complet des nerfs crâniens.

Enquêtes

• La radiographie et le scanner constituent les principaux examens utilisés pour rechercher une fracture.

• Des incidences radiographiques spécifiques sont nécessaires selon la fracture suspectée.

Gestion

• Cela dépend de la blessure ou de la fracture (voir ci-dessous).

• Une prise en charge de la douleur sera nécessaire.

• Des photographies prises tôt peuvent être utiles à la fois pour planifier le traitement et conseiller le patient.

Fractures spécifiques

Fractures de l’os frontal¹⁰

• Ces symptômes surviennent généralement après un violent coup au front.

• Une déchirure de la dure-mère doit être envisagée en cas de fracture de la paroi postérieure du sinus frontal.

• Il peut y avoir une sensibilité douloureuse, une crépitation ou une discontinuité du rebord supra-orbitaire. Recherchez un emphysème sous-cutané et une diminution de la sensibilité dans les territoires des nerfs supra-orbitaire et supratrochléaire.

• Une intervention chirurgicale est nécessaire si le canal nasofrontal est obstrué.

• Les fractures non déplacées sont parfois prises en charge par une simple surveillance.

Fractures du plancher orbitaire

• Ces fractures peuvent survenir isolément ou avec une fracture de la paroi médiale.

• Il peut y avoir une hernie du contenu orbitaire dans le sinus maxillaire.

There are separate articles entitled Fractures de l'arc zygomatique et de l'orbite et Blessures oculaires.

Fractures du nez

• There is a separate article entitled Blessures nasales et corps étrangers dans le nez.

Fractures naso-ethmoïdales

• Ils s’étendent du nez jusqu’aux os ethmoïdes.

• Elles peuvent entraîner des lésions de l’appareil lacrymal, du canthus, du canal nasofrontal ou une déchirure de la dure-mère au niveau de la lame criblée.

• Si une déchirure de la dure-mère est suspectée, une consultation auprès d’un neurochirurgien est nécessaire.

• Une orientation vers un ophtalmologiste, un spécialiste ORL, un chirurgien maxillo-facial ou un chirurgien plasticien est nécessaire pour prendre en charge les autres blessures.

Fractures maxillaires^{11 12 13}

Anatomie
Les deux maxillaires forment la mâchoire supérieure, la partie antérieure du palais dur, une partie des parois latérales des cavités nasales et une partie du plancher des cavités orbitaires. Ils se rejoignent sur la ligne médiane au niveau de la suture intermaxillaire et forment le bord inférieur de l’ouverture nasale.

Classification

• Le Fort I - a horizontal fracture across the inferior aspect of the maxilla. May result from a direct blow on the maxillary alveolar rim in a downward direction. The alveolar process and hard palate become separated from the rest of the maxilla. The fracture extends through the lower nasal septum, the lateral maxillary sinus wall and into the palatine bones and pterygoid plates. It can present with facial oedema, loose teeth and a mobile hard palate.

• Le Fort II - a pyramidal-shaped fracture. It may result from a blow to the lower or mid-maxilla. The fracture extends from the nasal bridge through the frontal processes of the maxilla, through the lacrimal bones and inferior orbital floor and rim, through or near the inferior orbital foramen, and inferiorly through the anterior wall of the maxillary sinus. It then travels under the zygoma, across the pterygomaxillary fissure, and through the pterygoid plates. It can present with facial oedema, epistaxis, subconjunctival haemorrhage, CSF rhinorrhoea, a mobile maxilla and telecanthus (widening and flattening of the nasal bridge).

• Le Fort III - a transverse fracture, also known as craniofacial dysjunction. It may follow a blow to the nasal bridge or upper maxilla. There is separation of all of the facial bones from the cranial base with simultaneous fracture of the zygoma, maxilla, and nasal bones. The fracture line extends through the ethmoid bones, orbits, and pterygomaxillary suture into the sphenopalatine fossa. It presents with massive facial oedema and facial flattening. There may be movement of all of the facial bones in relation to the cranial base.

Gestion

• Les fractures maxillaires sont généralement traitées par réduction ouverte et fixation.

• Les patients présentant des fractures de Le Fort de type supérieur ont des blessures plus graves et nécessitent plus souvent une voie aérienne chirurgicale. Ceux qui présentent des fractures de Le Fort III sont davantage susceptibles de nécessiter une intervention neurochirurgicale ou de subir un traumatisme menaçant leur vision.¹⁴

Fractures mandibulaires

• There is a separate article entitled Fractures et luxations de la mandibule.

Fractures alvéolaires¹⁵

• Les lésions de la partie de la mandibule portant les dents sont fréquentes.

• Elles peuvent survenir à la suite d’un traumatisme relativement léger. L’alvéole (la partie de l’os qui porte les dents) et/ou la dent peuvent être endommagées. Des fractures segmentaires touchant plusieurs dents peuvent survenir.¹⁶

• Ils peuvent présenter des dents qui bougent ou qui sont tombées, ainsi que des gencives qui saignent.

Fractures panfaciales

• Ces blessures résultent généralement d’un traumatisme facial à haute énergie.

• Une réduction ouverte avec repositionnement et fixation interne est nécessaire.

Complications des traumatismes maxillo-faciaux^{9 17}

Immédiat

• Obstruction des voies respiratoires.

• Inhalation.

• Hémorragie.

• Infection.

À plus long terme

• Cicatrices et déformation permanente du visage.

• Sinusite chronique.

• Lésions nerveuses entraînant une perte de sensibilité ou de mobilité du visage, de l’odorat, du goût ou de la vision.

• Malocclusion.

• Absence de consolidation ou consolidation vicieuse des fractures.

• Malnutrition et perte de poids.

Prévention des blessures maxillo-faciales

• Les casques intégraux peuvent offrir une certaine protection contre les blessures maxillo-faciales.¹⁸

• Airbags, pare-brise non coupants et ceintures de sécurité dans les voitures.¹⁹

• Mesures de sécurité dans les professions à haut risque (p. ex., les travailleurs agricoles et forestiers).²⁰

• Protège-dents dans le sport, même s’il n’est pas clair lequel offre la meilleure protection selon le sport.²¹