Lésions maxillo-faciales

Qu'est-ce qu'une blessure maxillo-faciale ?

Les blessures maxillo-faciales peuvent être complexes et leur prise en charge peut nécessiter l'intervention de plusieurs spécialistes. Les blessures peuvent toucher la peau et les tissus mous et entraîner des fractures. Des problèmes psychologiques aigus et à long terme peuvent résulter d'un traumatisme maxillo-facial et d'une défiguration.^{1 2} La première allogreffe de visage humain a été réalisée avec succès en 2006 en France et pourrait être utilisée dans la chirurgie reconstructive du visage à la suite d'un traumatisme maxillo-facial.³

Anatomie⁴

La région maxillo-faciale peut être divisée en trois parties :

• La partie supérieure du visage - l'os frontal et le sinus frontal.

• La partie médiane de la face - les os nasal, ethmoïdal, zygomatique et maxillaire.

• La face inférieure - la mandibule.

La région de l'orbite :

• Le bord supérieur de l'orbite est formé par l'os frontal.

• Le bord latéral de l'orbite est formé par le processus frontal du zygoma, le processus zygomatique de l'os frontal et la grande aile de l'os sphénoïde.

• Le bord inférieur de l'orbite est formé par le maxillaire et le zygoma.

• Le bord orbital médian est formé par le processus frontal du maxillaire, l'os lacrymal, le processus angulaire et orbital de l'os frontal et l'os ethmoïde.

• Le plancher orbital est formé par le toit du sinus maxillaire.

• Des parties des os sphénoïde, palatin et ethmoïde forment le sommet de l'orbite.

Alimentation sanguine et sensorielle :

• Les branches de l'artère carotide externe irriguent le visage.

• Le nerf facial alimente les muscles de l'expression faciale.

• Les branches ophtalmique, maxillaire et mandibulaire du nerf trijumeau alimentent la peau du visage.

Des articles distincts intitulés Examen des nerfs crâniens et Lésions des nerfs crâniens traitent des nerfs crâniens de manière plus détaillée.

Étiologie^{5 6}

Les traumatismes maxillo-faciaux sont généralement causés par :

• Agression (la plus fréquente ; la violence domestique est une cause importante ; l'alcool peut être impliqué).⁷

• Accidents de la route (des fractures de la partie médiane de la face peuvent se produire).

• Chutes.

• Accidents sportifs.⁸

Le rapport de fracture mandibulaire:zygoma:maxillaire est de 6:2:1.

Évaluation générale des lésions maxillo-faciales⁹

• Il faut d'abord rechercher des lésions associées mettant en jeu le pronostic vital. Il peut y avoir un traumatisme cervical associé et un traumatisme crânien important.

• Évaluer les voies respiratoires, la respiration et la circulation (ABC) et prendre les mesures appropriées.

L'histoire

Une fois la situation stabilisée, les antécédents pertinents peuvent être les suivants¹⁰

• Mécanisme de la blessure.

• S'il y a eu perte de conscience.

• Tout trouble visuel, y compris les troubles du mouvement des yeux.

• Tout problème d'audition, y compris les vertiges et les acouphènes.

• Tout écoulement des oreilles ou du nez, y compris du sang ou du liquide céphalo-rachidien (LCR).

• Tout problème de respiration par le nez.

• Capacité à mordre sans douleur et à sentir si les dents s'emboîtent normalement.

• Tout engourdissement ou picotement au niveau du visage.

L'examen¹⁰

• Recherchez l'asymétrie du visage. Tenez-vous à la tête du lit et regardez vers le bas pour vérifier le niveau des pommettes. La largeur de l'arête nasale correspond généralement à la moitié de la distance interpupillaire.

• Vérifier l'absence d'ecchymoses, de gonflements, de lacérations, de tissus manquants, de corps étrangers et de saignements.

• Palper systématiquement les lésions osseuses et les crépitations.

• Inspecter les yeux. Examiner les mouvements des yeux. Évaluer les pupilles.

• Vérifier l'absence de corps étrangers et de lacérations en écartant les paupières.

• En cas de suspicion de traumatisme oculaire, un examen plus approfondi doit être effectué par un ophtalmologiste.

• Inspecter le nez, à la recherche d'une dislocation et d'un télécanthus (élargissement et aplatissement de l'arête nasale). Palpez pour détecter une sensibilité et une crépitation. Recherchez un hématome septal, des lacérations et une rhinorrhée de LCR.

• Oreilles : recherchez des lacérations et la présence de LCR dans le canal. Évaluez la membrane tympanique.

• Inspecter la langue et la bouche.

• Palpez la mandibule et l'articulation temporo-mandibulaire, à la recherche d'une mobilité ou d'une crépitation. Recherchez également des ecchymoses.

• Évaluation des fractures de Le Fort (voir ci-dessous) : placez une main sur les dents maxillaires antérieures, l'autre sur l'arête nasale. Seules les dents se déplacent dans le cas d'une fracture de Le Fort I. Si l'arête nasale bouge, il s'agit d'une fracture de Le Fort II ou III.

• Évaluez les dents. Recherchez des dents avulsées ou mobiles. Recherchez une malocclusion de la mâchoire. Si une dent a été avulsée, notez si elle a été aspirée.

• Test de l'abaisse-langue : demander au patient de mordre fortement un abaisse-langue. S'il s'agit d'une fracture de la mâchoire, la douleur sera trop forte pour qu'il puisse le faire.

• Placez un doigt dans le conduit auditif du patient pour palper le condyle mandibulaire. Demandez au patient d'ouvrir et de fermer la bouche. Une douleur ou une absence de mouvement indique une fracture condylienne.

• Effectuer un examen complet des nerfs crâniens.

Enquêtes

• La radiographie et la tomodensitométrie constituent les principaux moyens d'investigation des fractures.

• Des clichés radiographiques spécifiques sont nécessaires en fonction de la fracture suspectée.

Gestion

• Cela dépend de la blessure/fracture (voir ci-dessous).

• Un contrôle de la douleur sera nécessaire.

• Des photographies précoces peuvent être utiles à la fois pour planifier le traitement et pour conseiller le patient.

Fractures spécifiques

Fractures de l'os frontal¹⁰

• Elles font généralement suite à un coup violent porté au front.

• Une déchirure durale doit être envisagée si la paroi postérieure du sinus frontal est fracturée.

• Il peut y avoir une sensibilité, une crépitation ou une perturbation du rebord supra-orbitaire. Recherchez un emphysème sous-cutané et une diminution de la sensibilité des nerfs supra-orbitaires et supratrochléaires.

• Une intervention chirurgicale est nécessaire si le canal nasofrontal est obstrué.

• Les fractures non déplacées sont parfois traitées par observation.

Fractures du plancher de l'orbite

• Elles peuvent se produire seules ou avec une fracture de la paroi médiane.

• Il peut y avoir une hernie du contenu orbital dans le sinus maxillaire.

Il existe des articles distincts intitulés Fractures de l'arc zygomatique et de l'orbite et Lésions oculaires.

Fractures du nez

• Il existe un article distinct intitulé Lésions nasales et corps étrangers nasaux.

Fractures nasoethmoïdales

• Ils s'étendent du nez jusqu'aux os ethmoïdes.

• Elles peuvent entraîner des lésions de l'appareil lacrymal, du canthus, du canal nasofrontal ou une déchirure durale au niveau de la plaque cribiforme.

• Si l'on soupçonne une déchirure durale, il faut consulter un neurochirurgien.

• La prise en charge d'autres lésions nécessite une référence en ophtalmologie, en oto-rhino-laryngologie, en chirurgie maxillo-faciale ou en chirurgie plastique.

Fractures du maxillaire^{11 12 13}

Anatomie
Les deux maxillaires forment la mâchoire supérieure, la partie antérieure du palais dur, une partie des parois latérales des cavités nasales et une partie du plancher des cavités orbitales. Ils se rejoignent sur la ligne médiane au niveau de la suture intermaxillaire et forment le bord inférieur de l'ouverture nasale.

Classification

• Le Fort I - fracture horizontale de la face inférieure du maxillaire. Peut résulter d'un coup direct sur le rebord alvéolaire du maxillaire en direction du bas. Le processus alvéolaire et le palais dur se séparent du reste du maxillaire. La fracture traverse la cloison nasale inférieure, la paroi latérale du sinus maxillaire et atteint les os palatins et les plaques ptérygoïdes. Elle peut se présenter avec un œdème facial, des dents déchaussées et un palais dur mobile.

• Le Fort II - fracture de forme pyramidale. Elle peut résulter d'un coup porté au maxillaire inférieur ou moyen. La fracture s'étend de l'arête nasale à l'apophyse frontale du maxillaire, en passant par les os lacrymaux, le plancher et le rebord de l'orbite inférieure, à travers ou près du foramen orbital inférieur et, en bas, à travers la paroi antérieure du sinus maxillaire. Il passe ensuite sous le zygoma, traverse la fissure ptérygomaxillaire et les plaques ptérygoïdes. Elle peut se manifester par un œdème facial, une épistaxis, une hémorragie sous-conjonctivale, une rhinorrhée de LCR, un maxillaire mobile et un télécanthus (élargissement et aplatissement de l'arête nasale).

• Le Fort III - une fracture transversale, également connue sous le nom de dysjonction crânio-faciale. Elle peut faire suite à un coup porté à l'arête nasale ou au maxillaire supérieur. Tous les os du visage sont séparés de la base du crâne, avec une fracture simultanée du zygoma, du maxillaire et des os du nez. La ligne de fracture s'étend à travers les os ethmoïdes, les orbites et la suture ptérygomaxillaire jusqu'à la fosse sphénopalatine. Elle se manifeste par un œdème facial massif et un aplatissement du visage. Tous les os du visage peuvent se déplacer par rapport à la base du crâne.

Gestion

• Les fractures du maxillaire sont généralement traitées par réduction et fixation ouvertes.

• Les patients présentant des lésions de Le Fort élevées ont des blessures plus graves et ont plus souvent besoin d'une intervention chirurgicale sur les voies respiratoires. Ceux qui présentent des lésions de Le Fort III ont plus de chances de nécessiter une intervention neurochirurgicale ou de subir un traumatisme menaçant la vision.¹⁴

Fractures mandibulaires

• Il existe un article distinct intitulé " Fractures et luxations mandibulaires".

Fractures alvéolaires¹⁵

• Les lésions de la partie de la mandibule qui porte les dents sont fréquentes.

• Elles peuvent survenir à la suite d'un traumatisme relativement faible. L'alvéole (partie de l'os qui porte la dent) et/ou la dent peuvent être endommagées. Des fractures segmentaires impliquant plusieurs dents peuvent se produire.¹⁶

• Ils peuvent présenter des dents déchaussées ou perdues et des gencives qui saignent.

Fractures panfaciales

• Elles résultent généralement d'un traumatisme à haute énergie au niveau du visage.

• Une réduction ouverte avec repositionnement et fixation interne est nécessaire.

Complications des lésions maxillo-faciales^{9 17}

Immédiate

• Compromis des voies respiratoires.

• Aspiration.

• Hémorragie.

• Infection.

A plus long terme

• Cicatrices et déformation permanente du visage.

• Sinusite chronique.

• Lésion nerveuse entraînant une perte de la sensibilité faciale, des mouvements, de l'odorat, du goût ou de la vision.

• Malocclusion.

• Non-union/malunion des fractures.

• Malnutrition et perte de poids.

Prévention des blessures maxillo-faciales

• Les casques intégraux peuvent offrir une certaine protection contre les blessures maxillo-faciales.¹⁸

• Airbags, pare-brise non lacérants et ceintures de sécurité dans les voitures.¹⁹

• Mesures de sécurité dans les professions à haut risque (par exemple, travailleurs agricoles et forestiers).²⁰

• Boucliers gingivaux dans les sports, bien que l'on ne sache pas exactement lequel offre la meilleure protection pour quel sport.²¹