Sténose spinale

Qu'est-ce que la sténose spinale ?

La sténose spinale est causée par le rétrécissement du canal rachidien ou des foramina neuraux, ce qui entraîne une ischémie radiculaire et une claudication neurogène.¹ La sténose du canal rachidien est le plus souvent causée par une combinaison de perte d'espace discal, d'ostéophytes et d'un ligamentum flavum hypertrophique. Tous les patients présentant un rétrécissement ne développent pas de symptômes. Cependant, le rétrécissement peut évoluer et provoquer une compression des nerfs rachidiens et/ou de la moelle épinière.

La sténose spinale affecte le plus souvent la colonne lombaire et/ou la colonne cervicale. La sténose symptomatique de la colonne thoracique est très rare. Cependant, la présence d'une sténose cervicale et/ou thoracique asymptomatique semble être fréquente chez les patients âgés présentant une sténose lombaire symptomatique.²

Sténose rachidienne cervicale^{3 4}

La sténose cervicale touche 9 % des personnes âgées de plus de 70 ans.⁵ Les segments cervicaux inférieurs sont souvent touchés par la sténose rachidienne, mais les segments cervicaux supérieurs ne le sont que rarement.⁶

Les symptômes les plus caractéristiques sont des douleurs cervicales accompagnées d'une restriction de l'amplitude des mouvements du cou, une instabilité de la démarche, une perte du contrôle de la motricité fine des membres supérieurs, une faiblesse et des troubles sensoriels dans les membres supérieurs et inférieurs, ainsi qu'une incontinence urinaire par impériosité. L'examen peut révéler des troubles moteurs et sensoriels dans les membres supérieurs et des signes du motoneurone supérieur dans les membres inférieurs (faiblesse, augmentation du tonus, augmentation des réflexes et signe de Babinski positif).

Les traitements conservateurs comprennent la physiothérapie, les injections épidurales, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et d'autres médicaments pour soulager la douleur selon les besoins. Il existe peu de preuves de l'efficacité des traitements conservateurs. Les options chirurgicales comprennent la discectomie antérieure et l'arthrodèse, la corpectomie antérieure et l'arthrodèse, l'arthroplastie (dans des cas très particuliers), la laminectomie postérieure (avec/sans arthrodèse) et la laminoplastie.

Pour plus d'informations, voir les articles consacrés à la spondylose cervicale et aux douleurs cervicales (troubles discaux cervicaux).

La suite de cet article est consacrée à la sténose rachidienne lombaire.

Quelle est la fréquence de la sténose spinale ? (Epidémiologie)⁷

• La sténose spinale est fréquente. L'incidence exacte est inconnue, mais on pense que la sténose lombaire symptomatique touche environ 10 % de la population.⁵

• L'incidence réelle est plus élevée car la sténose rachidienne peut être asymptomatique ou provoquer des symptômes mineurs.

• Dans l'étude de population de Framingham, 19 à 47 % des Américains âgés de plus de 60 ans présentaient des signes de sténose anatomique de la colonne vertébrale sur l'imagerie en coupe, en fonction des critères utilisés.

• La prévalence de la sténose rachidienne lombaire diagnostiquée devrait continuer à augmenter avec le vieillissement de la population et l'utilisation accrue de l'imagerie avancée.

Facteurs de risque

La cause la plus fréquente est l'arthrite dégénérative de la colonne vertébrale.⁸ D'autres facteurs de risque beaucoup moins fréquents sont

• Rétrécissement congénital du canal rachidien (beaucoup moins fréquent que le rétrécissement dégénératif).

• Hyperparathyroïdie.

• Maladie osseuse de Paget.

• La spondylarthrite ankylosante.

• Syndrome de Cushing.

• Acromégalie.

Symptômes de la sténose spinale (présentation)

Voir également l'article séparé sur l 'examen de la colonne vertébrale.

• La sténose spinale lombaire est un syndrome clinique de douleur dans les fesses ou les extrémités inférieures, avec ou sans douleur dorsale. L'affection est souvent exacerbée par la station debout, la marche ou l'extension lombaire. Elle est soulagée par la flexion avant, la position assise ou la position couchée.⁷

• Apparition progressive de douleurs unilatérales ou bilatérales dans les jambes (avec ou sans douleurs dorsales), d'engourdissements et de faiblesses apparaissant après que le patient a marché sur une distance prévisible. Les patients atteints peuvent avoir moins de difficultés à marcher en montée qu'en descente.

• Environ la moitié des patients présentent des douleurs dorsales, qui sont généralement bilatérales et diffuses sur les fesses.

• Claudication intermittente neurogène : fatigue et/ou faiblesse des jambes et engourdissement et/ou paresthésie des jambes.

• La douleur :
  

  • Douleur bilatérale à la jambe avec brûlure ou crampe. Elle touche les fesses et les cuisses et s'étend aux pieds.

  • Le canal neural et le foramen neural sont rétrécis lorsque la colonne vertébrale est en extension vers l'arrière et ouverts en flexion vers l'avant. La compression neurale est généralement intermittente et provoquée en position couchée ou en extension (cambrure) de la colonne vertébrale lombaire, ainsi qu'en position debout, en particulier lors de la marche.

  • Le cyclisme ne pose généralement pas de problèmes significatifs.

  • La douleur est généralement soulagée en s'asseyant, en se penchant en avant, en posant le pied sur un coussin ou un tabouret surélevé, ou en se couchant sur le dos.

• L'évaluation nécessite un examen neurologique moteur et sensoriel complet, qui est souvent normal.

• Un examen vasculaire des membres inférieurs est également nécessaire pour exclure une claudication vasculaire.

Diagnostic différentiel

Syndrome de la cauda équine

• Elle est causée par un rétrécissement du canal rachidien qui comprime les racines nerveuses au-dessous du niveau de la moelle épinière.

• Elle peut être due à un traumatisme, à une hernie discale, à une sténose spinale, à des néoplasmes spinaux et à des conditions inflammatoires ou infectieuses.

• La compression de la cauda équina se caractérise par des douleurs lombaires, une sciatique unilatérale ou bilatérale, une anesthésie de la selle et du périnée, des troubles intestinaux et vésicaux, une faiblesse, des déficits sensoriels et une réduction ou une absence de réflexes dans les jambes.

• La compression de la colonne vertébrale nécessite généralement une décompression chirurgicale urgente.

Les autres conditions à prendre en compte lors de l'évaluation d'un patient suspecté de sténose spinale sont les suivantes :

• Autres causes de douleurs dorsales.

• Maladie artérielle périphérique.

• Tumeurs spinales : bénignes, malignes et métastatiques.

• Hernie discale centrale importante.

• Spondylolisthésis : subluxation vertébrale lombaire dégénérative.

• Traumatisme de la colonne lombaire ou fracture vertébrale.

• Abcès épidural.

• Arachnoïdite inflammatoire.

Enquêtes

• Radiographie de la colonne lombaire :
  

  • Évaluation initiale en vue d'un éventuel diagnostic alternatif.

  • Modifications dégénératives de la colonne vertébrale : le rétrécissement de l'espace discal est un mauvais prédicteur des symptômes.

  • Peut mettre en évidence une anomalie sous-jacente - par exemple, spina bifida occulte, spondylolisthésis.

• IRM de la colonne lombaire (l'examen préféré) ou tomodensitométrie :
  

  • L'IRM est le premier choix car la myélographie est invasive.⁹

  • La myélographie par tomodensitométrie est une alternative si l'IRM n'est pas disponible.⁵

Traitement et prise en charge de la sténose spinale^{10 11}

Il existe actuellement peu de preuves concernant les avantages relatifs d'une intervention conservatrice ou chirurgicale pour la sténose rachidienne lombaire.¹²

Mesures conservatrices

La prise en charge non chirurgicale comprend les AINS, la physiothérapie et les injections épidurales de stéroïdes. Cependant, on manque actuellement de preuves modérées et de haute qualité pour les interventions non chirurgicales.¹³

• Réduction du poids en cas de surcharge pondérale.

• Physiothérapie avec exercices de flexion avant.

• AINS ; autres médicaments pour soulager la douleur, le cas échéant.

• Les données suggèrent que les injections épidurales d'anesthésique local seul ou d'anesthésique local et de stéroïdes soulagent à court et à long terme les douleurs lombaires et des membres inférieurs chez les patients souffrant de sténose rachidienne centrale lombaire.¹⁴

• Des médicaments contre la douleur neuropathique (amitriptylline, gabapentine ou prégabaline) peuvent être nécessaires.

Chirurgie

La douleur et la raideur lombaires ainsi que la claudication neurogène s'améliorent généralement avec un traitement conservateur approprié. Cependant, une intervention chirurgicale est parfois indiquée pour les patients qui ne répondent pas aux mesures conservatrices.¹⁵ Cependant, il existe actuellement peu de preuves de l'efficacité de la chirurgie pour la sténose rachidienne lombaire.¹⁶

• L'efficacité relative des différentes options chirurgicales pour le traitement de la sténose rachidienne reste incertaine. La décompression plus la fusion ne sont pas plus efficaces que la décompression seule. Les dispositifs d'écartement de l'apophyse interépineuse entraînent des taux de réopération plus élevés que la décompression osseuse.¹⁷

• Il est prouvé que la rééducation active après une intervention chirurgicale pour une sténose spinale lombaire est efficace pour améliorer l'état fonctionnel à court terme et à long terme (lié au dos).¹⁸

• Procédures de distraction interépineuse :
  

  • Il s'agit de l'insertion d'un dispositif implanté entre les apophyses épineuses qui réduit le mouvement vers l'arrière au niveau symptomatique (le plus souvent L3-L5) mais permet un mouvement vers l'avant et une rotation axiale et une flexion latérale sans restriction.

  • L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) estime que ces procédures sont efficaces à court et à moyen terme pour des patients soigneusement sélectionnés, bien qu'un échec puisse survenir et qu'une nouvelle intervention chirurgicale puisse s'avérer nécessaire.¹⁹

Pronostic

Le pronostic du traitement conservateur est généralement bon pour la plupart des patients. Une étude a montré qu'environ la moitié des patients ne présentaient aucune restriction des activités habituelles de la vie quotidienne lors du suivi à long terme.²⁰

Une étude a montré que les patients atteints de sténose rachidienne lombaire voient leurs symptômes diminuer rapidement après l'opération, mais qu'ils continuent généralement à souffrir d'une douleur et d'un handicap légers à modérés cinq ans plus tard.²¹

Il n'existe aucune preuve de résultats significativement différents lorsque l'on compare les interventions conservatrices et chirurgicales.¹²