Maladie artérielle périphérique

Synonyme : maladie vasculaire périphérique

Qu'est-ce que la maladie artérielle périphérique ?

La maladie artérielle périphérique (MAP) survient lorsqu'il y a un rétrécissement significatif des artères distales de la crosse de l'aorte, le plus souvent en raison de l'athérosclérose. Les symptômes varient de la douleur au mollet à l'effort (claudication intermittente) à la douleur au repos (ischémie critique des membres), en passant par l'ulcération de la peau et la gangrène. Les patients diagnostiqués comme souffrant de MAP - y compris ceux qui sont asymptomatiques - présentent un risque accru de mortalité, d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral.¹

Il convient de noter que le terme "maladies artérielles périphériques" englobe toutes les maladies artérielles autres que les artères coronaires et l'aorte. Ce terme doit être clairement distingué de celui de "maladie artérielle périphérique", qui est souvent utilisé pour désigner la maladie artérielle des membres inférieurs (MAEI).²

L'ischémie critique des membres est une affection chronique et constitue la manifestation clinique la plus grave de la MAP affectant un membre. Elle est définie comme la présence d'une douleur ischémique au repos et de lésions ischémiques ou d'une gangrène objectivement attribuables à une maladie occlusive artérielle. L'ischémie aiguë d'un membre est une diminution soudaine de la perfusion artérielle dans le membre, due à des causes thrombotiques ou emboliques.²

Maladie artérielle du membre supérieur²

• L'artère sous-clavière et le tronc brachio-céphalique sont les localisations les plus courantes des lésions athérosclérotiques dans les extrémités supérieures.

• Les caractéristiques cliniques comprennent une diminution du pouls, une douleur au bras, une pâleur, une paresthésie, une froideur et des pressions inégales au niveau du bras.

• La maladie occlusive de l'artère sous-clavière se manifeste le plus souvent par des pressions inégales au niveau du bras. Une différence de 15 mm Hg ou plus indique la possibilité d'une sténose sous-clavière.

• L'ischémie affectant le bras provoque une douleur de type crampe à l'effort (claudication du bras). Les cas les plus graves provoquent des douleurs au repos et une ischémie des doigts avec gangrène.

• L'examen doit comprendre la mesure bilatérale de la pression artérielle et l'évaluation des pouls des artères axillaire, brachiale, radiale et cubitale. L'auscultation est importante et doit commencer dans le creux sus-claviculaire.

• Les examens comprennent l'échographie duplex, l'angiographie par tomodensitométrie, l'angiographie par résonance magnétique et l'angiographie par soustraction numérique.

• La prise en charge comprend le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire. Une revascularisation peut être indiquée, par voie endovasculaire ou chirurgicale. D'autres thérapies, notamment la perfusion de prostanoïdes et la sympathectomie thoracocervicale, peuvent être envisagées lorsque la revascularisation n'est pas possible.

Le reste de cet article traite principalement des MAP affectant les jambes (LEAD). Voir les articles consacrés à la sténose de l'artère carotide, aux maladies rénales et à l 'ischémie intestinale.

Quelle est la fréquence des maladies artérielles périphériques ? (Epidémiologie)

• La MAP touche plus de 200 millions d'adultes dans le monde et son incidence atteint 20 % chez les personnes âgées de plus de 70 ans.³

• Bien que la MAP soit traditionnellement perçue comme une maladie affectant les hommes, la prévalence de la MAP semble être la même chez les hommes et les femmes âgés.

• En ce qui concerne les maladies artérielles des membres supérieurs, la prévalence de la sténose sous-clavière est d'environ 2 % dans la population générale, et passe à 9 % en cas de LEAD concomitante.⁴

• La fréquence de la LEAD est fortement liée à l'âge et augmente fortement après 50 ans.

• Chaque année, 500 à 1 000 nouveaux cas d'ischémie critique des membres sont diagnostiqués par million d'habitants, ce qui représente un coût estimé à 200 millions de livres sterling pour le NHS.⁵

• Dans l'étude Framingham, l'incidence de la claudication intermittente chez les hommes est passée de 0,4 pour 1 000 âgés de 35 à 45 ans à 6 pour 1 000 âgés de 65 ans et plus. L'incidence chez les femmes était environ la moitié de celle des hommes, mais elle était plus similaire aux âges plus avancés.⁶

Facteurs de risque

• Fumée³Le tabagisme multiplie par quatre le risque de développer une MAP et a le plus grand impact sur la gravité de la maladie. Par rapport aux non-fumeurs, les fumeurs atteints de MAP ont une espérance de vie plus courte et évoluent plus fréquemment vers l'ischémie critique des membres et l'amputation.

• Diabète sucré.

• Hypertension.

• Hyperlipidémie : un taux élevé de cholestérol total et un faible taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL) sont des facteurs de risque indépendants.

• L'inactivité physique.

• L'obésité.

Symptômes de la maladie artérielle périphérique

L'anamnèse et l'examen cardiovasculaire complets sont essentiels et doivent inclure l'évaluation de la maladie coronarienne, de la maladie cérébrovasculaire, de toutes les zones de MAP possibles (par exemple, les reins, les intestins et les membres supérieurs et inférieurs) et de toute caractéristique clinique suggérant un anévrisme de l'aorte.

L'histoire

L'anamnèse doit comprendre les antécédents de maladie cardiovasculaire et une évaluation des facteurs de risque, notamment l'hypertension, la dyslipidémie, le diabète sucré et le tabagisme. Les éventuels antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire sont également importants. De nombreux patients atteints de MAP sont asymptomatiques mais présentent un risque élevé d'événements cardiovasculaires.²

• Le symptôme le plus courant est la douleur musculaire dans les membres inférieurs à l'effort (claudication intermittente) :⁷

  • Troubles de la marche - par exemple, fatigue, courbatures, crampes ou douleurs dans la fesse, la cuisse, le mollet ou le pied, en particulier lorsque les symptômes sont rapidement soulagés au repos. La douleur apparaît plus rapidement en marchant en montée que sur le plat. La claudication peut se manifester dans les deux jambes, mais elle est souvent plus grave dans une seule jambe.

  • Des douleurs similaires peuvent apparaître dans les fesses et les cuisses, associées à une absence de pouls fémoral et à une impuissance masculine (syndrome de Leriche ; causé par une obstruction aorto-iliaque).

  • La claudication intermittente est souvent méconnue chez les patients qui souffrent également d'une maladie coronarienne, car les patients sont largement asymptomatiques, peut-être parce que ces patients font de l'exercice à un degré insuffisant pour provoquer une claudication intermittente.

• Douleur ischémique au repos :

  • Une MAP sévère et étendue peut entraîner une douleur intense et persistante dans le pied, en particulier la nuit.

  • Elle est partiellement soulagée en suspendant le pied hors du lit.

Le questionnaire d'Edinburgh sur la claudication est peu précis en tant qu'outil de diagnostic et ne doit pas être considéré comme la seule méthode de diagnostic. ⁸

L'indice cheville-brachiale (ABI) est un outil peu coûteux, facile et largement utilisé, tant au repos qu'après l'exercice, pour le diagnostic et la surveillance de la MAP.⁹ Les méthodes oscillométriques et Doppler ont montré une bonne concordance...

Signes³

• L'examen des membres inférieurs doit comprendre l'auscultation des artères fémorales au niveau de l'aine.

• La jambe affectée peut être pâle et froide, avec une perte de cheveux et des changements cutanés.

• Inspection des pieds, en notant la couleur, la température et l'intégrité de la peau, ainsi que la présence d'ulcérations. Les extrémités peuvent présenter des plaies mal cicatrisées. Les patients souffrant d'une MAP sévère ou d'une ischémie critique des membres inférieurs peuvent présenter des ulcérations ou une gangrène.

• Palpation des pouls fémoraux, poplités, pédieux dorsaux et tibiaux postérieurs. L'examen révèle généralement des pouls faibles ou absents.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la douleur dans le membre inférieur lors de la marche comprend la sciatique et la sténose spinale, la thrombose veineuse profonde, les syndromes de coincement et les lésions musculaires/tendineuses.

Enquêtes

Évaluation des facteurs défavorables/de risque

Tout patient suspecté ou diagnostiqué comme souffrant d'une MAP doit faire l'objet d'une évaluation complète du risque cardiovasculaire.¹⁰

• Tension artérielle.

• FBC (l'anémie aggrave la MAP), ESR (processus inflammatoire - par exemple, artérite à cellules géantes), dépistage de la thrombophilie.

• Glycémie à jeun.

• Taux de lipides.

• ECG : 60% des patients souffrant de claudication intermittente présentent des signes ECG de maladie coronarienne préexistante.

• Les patients âgés de moins de 50 ans doivent également faire l'objet d'un dépistage de la thrombophilie et d'un dosage de l'homocystéine sérique.

Confirmer le diagnostic¹⁰

• La principale méthode pour confirmer le diagnostic est l'échographie Doppler (duplex scanning). Le rapport entre la pression artérielle systolique à la cheville et au bras - ABI - fournit une mesure du débit sanguin au niveau de la cheville (à titre indicatif, normal = 1, claudication 0,6-0,9, douleur au repos 0,3-0,6, gangrène imminente 0,3 ou moins). L'ABI est un marqueur fort des maladies cardiovasculaires et permet de prédire les événements cardiovasculaires et la mortalité.

• L'échographie duplex permet également de déterminer le site de la maladie et d'indiquer le degré de sténose et la longueur de l'occlusion.

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ne recommande pas l'ABI comme méthode précise de diagnostic de la LEAD chez les diabétiques, car l'évaluation est affectée par le durcissement de la paroi artérielle dans cette pathologie. Le NICE indique que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier les meilleures options d'investigation dans ce groupe de patients.

• Les autres méthodes d'investigation comprennent désormais l'angiographie par résonance magnétique et l'angiographie par tomodensitométrie. L'angio-IRM peut être proposée avant la revascularisation.

• L'artériographie par soustraction numérique n'est pas recommandée comme modalité d'imagerie primaire et constitue essentiellement un examen préopératoire. Son utilisation est limitée à un adjuvant de la prise en charge endovasculaire, à la planification chirurgicale ou à la prise en charge d'un membre ischémique aigu. Elle a été quelque peu supplantée par l'angiographie par tomographie assistée par ordinateur.¹¹

Maladies associées

• Maladie coronarienne : en raison de la probabilité d'une maladie coronarienne importante, les patients qui doivent subir une chirurgie vasculaire des membres inférieurs peuvent avoir besoin d'une revascularisation de l'artère coronaire en guise de prélude.

• Maladie cérébrovasculaire.

• Jusqu'à 20 % des patients souffrant de claudication intermittente sont diabétiques.⁷ Les diabétiques qui présentent un nouvel ulcère du pied doivent être examinés par une clinique du pied multidisciplinaire dans les 24 heures, car l'ulcère peut rapidement s'infecter gravement et nécessiter une amputation.

Renvoi

Les patients chez qui l'on suspecte une MAP doivent être orientés vers les soins secondaires si¹⁰

• Il y a un doute sur le diagnostic ou on craint que les symptômes aient une cause inhabituelle.

• Les symptômes sont graves et mal contrôlés.

• La chirurgie endovasculaire doit être envisagée - pose d'une endoprothèse, angioplastie ou pontage.

• Les facteurs de risque ne peuvent pas être gérés en fonction des objectifs recommandés.

• Le patient présente des symptômes qui limitent son mode de vie et des signes objectifs de maladie artérielle.

• Les jeunes adultes, par ailleurs en bonne santé, qui se présentent prématurément avec une claudication, doivent être orientés vers un spécialiste afin d'exclure les syndromes de piégeage et d'autres troubles rares.

Traitement de la maladie artérielle périphérique

Les symptômes de la plupart des patients s'améliorent avec un traitement médical optimal, et une intervention invasive n'est souvent pas nécessaire.¹⁰ Environ 20 % des patients verront leur état se détériorer et développeront une ischémie critique des membres.

Les bêta-bloquants ne sont pas contre-indiqués chez les patients atteints de LEAD et doivent être envisagés en cas de maladie coronarienne concomitante et/ou d'insuffisance cardiaque.²

Modification des facteurs de risque cardiovasculaire¹²

Voir également l'article sur l'évaluation du risque cardiovasculaire. Les facteurs de risque de la MAP sont typiques de ceux qui prédisposent à la maladie athérosclérotique.

• Arrêt du tabac.

• Promouvoir l'exercice physique régulier.¹³ Un programme d'exercices supervisés s'est avéré être un élément très important de la prise en charge et devrait être proposé à tous les patients souffrant de claudication intermittente.¹⁴ Ce programme doit comprendre deux heures d'exercice par semaine pendant une période de trois mois.¹⁰

• Réduction du poids pour les patients en surpoids ou obèses.

• Médicaments hypolipidémiants : les statines réduisent le risque de mortalité, d'événements cardiovasculaires et d'accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de MAP. Une thérapie hypolipidémiante avec une statine est recommandée, visant à maintenir le taux de cholestérol LDL idéalement en dessous de 1,8 mmol/L ou à le réduire de 50 %.²

• Hypertension : bénéfice à long terme mais, à court terme, une réduction de la pression artérielle, quel que soit le traitement médicamenteux utilisé, peut aggraver la claudication intermittente.

• Il a été démontré que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) réduisent la morbidité et la mortalité cardiovasculaires chez les patients souffrant d'une MAP. Cependant, les inhibiteurs de l'ECA doivent faire l'objet d'une surveillance attentive car plus de 25 % des patients atteints de MAP présentent une sténose coexistante de l'artère rénale.⁵

• Prise en charge du diabète sucré : contrôle optimal de la glycémie et de tous les autres facteurs de risque cardiovasculaire.

• Des taux plasmatiques élevés d'homocystéine (hyperhomocystéinémie) sont de plus en plus reconnus comme un risque potentiel de maladies cardiovasculaires.¹⁵ Il n'y a actuellement pas suffisamment de preuves pour soutenir le traitement de l'hyperhomocystéinémie par le folate et la vitamine B12.¹⁶

Analgésie

Les patients souffrant d'ischémie critique des membres doivent se voir proposer du paracétamol associé à un opiacé. La puissance de l'opiacé doit être déterminée après une discussion risque-bénéfice avec le patient.¹⁰

Médicaments antiplaquettaires

Voir également l'article séparé sur les médicaments antiplaquettaires.

• Un traitement antiplaquettaire est recommandé pour les personnes souffrant d'une MAP symptomatique.²

• Il a été démontré que les antiplaquettaires, l'aspirine, le clopidogrel et l'association aspirine et dipyridamole, réduisent les événements cardiovasculaires majeurs. Les agents antiplaquettaires réduisent la mortalité vasculaire chez les patients présentant toute manifestation de maladie athérosclérotique.

• Le clopidogrel est recommandé comme option pour prévenir les événements vasculaires occlusifs chez les personnes souffrant de MAP ou de maladie multivasculaire.¹⁷

• Le clopidogrel est au moins aussi efficace que l'aspirine chez les patients atteints de MAP et présente un meilleur profil d'effets secondaires. Les faibles avantages de l'association du clopidogrel et de l'aspirine ne justifient pas sa recommandation chez les patients souffrant de DPA, en raison d'un risque hémorragique accru.²

Vasodilatateurs périphériques¹⁸

• L'oxalate de naftidrofuryle est recommandé par le NICE comme option pour le traitement de la claudication intermittente chez les personnes atteintes de MAP pour lesquelles un traitement vasodilatateur est considéré comme approprié.

• Le cilostazol, la pentoxifylline et le nicotinate d'inositol ne sont pas recommandés pour le traitement de la claudication intermittente chez les personnes souffrant de MAP. Cependant, il a été démontré que le cilostazol améliore la distance de marche chez les personnes souffrant de claudication intermittente.¹⁹

Chirurgie

La gestion des facteurs de risque cardiovasculaire et l'exercice physique supervisé sont les piliers du traitement, en particulier chez les patients souffrant d'ischémie légère à modérée. La revascularisation est essentielle chez les patients souffrant d'ischémie critique des membres et peut également être envisagée en association avec l'exercice physique supervisé chez les patients dont l'activité quotidienne est compromise.²

Le NICE indique que l'angioplastie doit être proposée lorsque la modification des facteurs de risque a été discutée, que l'exercice sous surveillance n'a pas permis d'améliorer les symptômes et que l'imagerie montre que l'angioplastie est indiquée pour le patient.¹⁰

Il n'existe actuellement aucune preuve de la supériorité de l'athérectomie sur l'angioplastie, quel que soit le résultat.²⁰

• Les deux options sont la revascularisation endovasculaire et la chirurgie. Le pontage est l'approche chirurgicale la plus courante pour les maladies occlusives diffuses. Les indications d'intervention chirurgicale dans la MAP comprennent la claudication invalidante, l'ischémie critique d'un membre (une consultation urgente est recommandée) ou des pouls fémoraux faibles ou absents. De nombreux centres privilégient désormais une approche endovasculaire, en raison de la réduction de la morbidité et de la mortalité, tout en conservant l'option chirurgicale en cas d'échec.²

• Le principal inconvénient des interventions endovasculaires par rapport à la chirurgie est leur faible perméabilité à long terme. Les stents sont utiles dans une certaine mesure et plusieurs nouvelles solutions endovasculaires, telles que les dispositifs d'athérectomie, les ballons à élution médicamenteuse et les nouveaux modèles de stents, se sont révélées capables d'améliorer la perméabilité à long terme. La perméabilité après angioplastie est maximale pour les lésions de l'artère iliaque commune et diminue dans la partie distale, ainsi qu'avec l'augmentation de la longueur, les lésions multiples et diffuses, la mauvaise qualité de l'écoulement, le diabète et l'insuffisance rénale chronique.²

• Bien que les symptômes soient souvent unilatéraux, la plupart des personnes souffrant de claudication ont une maladie bilatérale et la revascularisation d'une jambe révèle souvent une maladie précédemment asymptomatique dans l'autre jambe.

• Le NICE considère actuellement que les preuves sont insuffisantes pour recommander l'utilisation de l'athérectomie percutanée des lésions artérielles fémoro-poplitées à l'aide de dispositifs d'excision de la plaque.²¹

• Ischémie critique des membres :

  • La revascularisation doit être tentée sans délai chez tous les patients présentant une ischémie critique des membres, chaque fois que cela est techniquement possible.

  • Les prostanoïdes peuvent être envisagés si la revascularisation n'est pas possible. Il existe de faibles effets bénéfiques sur le soulagement de la douleur au repos et la cicatrisation des ulcères, mais aucune preuve d'une réduction des amputations n'a été apportée. Les patients doivent être informés des risques d'effets indésirables lorsqu'ils envisagent ce traitement. Il n'y a pas de preuves pour soutenir l'utilisation d'un prostanoïde plutôt qu'un autre en termes de sécurité et d'efficacité à long terme.²²

  • Les taux d'amputation sont de 20 à 25 %, principalement chez les patients qui ne se prêtent pas à une revascularisation, qui sont atteints d'une déficience neurologique ou qui ne sont pas ambulatoires.² L'amputation ne doit être envisagée que si toutes les autres options de revascularisation ont été examinées par une équipe multidisciplinaire.¹⁰

Complications¹²

• La qualité de vie est souvent considérablement altérée, notamment en raison d'une mobilité réduite.

• Complications psychosociales chez les patients atteints de MAP à un stade avancé, telles que la dépression.

• L'ischémie aiguë d'un membre peut résulter d'une thrombose survenant dans une artère périphérique ou d'une occlusion embolique.

• Infection et mauvaise cicatrisation des tissus dont l'irrigation sanguine est réduite.

• Ulcération.

• La gangrène.

• Amputation.

• Complications secondaires aux traitements invasifs.

• Complications vasculaires associées à l'athérosclérose généralisée - par exemple, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, démence vasculaire, maladie rénovasculaire et maladie mésentérique.

• Dysfonctionnement de plusieurs organes - peut se produire, en particulier chez les personnes souffrant d'ischémie aiguë des membres.

• Complications associées à l'ischémie aiguë des membres - par exemple :

  • Syndrome du compartiment - reperfusion des muscles ischémiques provoquant un œdème et une augmentation de la pression du compartiment.

  • Lésion de reperfusion - lorsque le flux sanguin vers le membre ischémique est rétabli, les produits de la mort cellulaire (par exemple, le potassium, le phosphate et la myoglobine) sont libérés. Cela peut entraîner une rhabdomyolyse, une dysrythmie cardiaque, une lésion rénale aiguë, une défaillance de plusieurs organes et une coagulation intravasculaire disséminée.

Pronostic¹²

• Le taux de mortalité d'origine cardiovasculaire chez les personnes souffrant de MAP et présentant une claudication intermittente est d'environ 10 à 15 % sur une période de cinq ans.

• La plupart des personnes atteintes de MAP présentent une athérosclérose cérébrale ou cardiaque et sont trois fois plus susceptibles de mourir d'une cause cardiovasculaire que les personnes qui n'en sont pas atteintes.

• L'évolution de la MAP est variable, allant d'une progression graduelle à une détérioration plus soudaine.

• Pour les personnes souffrant de claudication intermittente sur une période de cinq ans :

  • La plupart des personnes continuent à souffrir d'une claudication stable.

  • Les symptômes s'aggravent dans 10 à 20 % des cas.

  • 5 à 10 % développent une ischémie critique des membres.

  • L'amputation est finalement nécessaire dans 1 à 2 % des cas, mais ce chiffre passe à 5 % chez les diabétiques.

• L'ischémie critique des membres est également un marqueur d'athérosclérose généralisée et sévère, avec un risque trois fois plus élevé d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de décès d'origine vasculaire que chez les patients souffrant de claudication intermittente.²

• L'ischémie critique des membres nécessite une amputation majeure des membres inférieurs chez environ 30 % des personnes dans l'année qui suit le diagnostic.

• L'ischémie aiguë des membres est de mauvais pronostic, surtout si le diagnostic et le traitement sont retardés. Le taux d'amputation dépend du temps écoulé entre l'apparition de l'ischémie et la reperfusion (20 % en 24 heures). Le taux de mortalité est de 15 à 20 %.

• Le pronostic après une amputation est mauvais. Dans une étude portant sur des patients ayant subi une amputation d'un membre inférieur, 11,4 % d'entre eux ont subi une amputation majeure controlatérale d'un membre inférieur. Après une amputation majeure ipsilatérale, le taux d'incidence du décès était de 18,9 pour 100 personnes-années, et après une amputation mineure ipsilatérale, il était de 11,4 pour 100 personnes-années.²³

La prévention

Voir les articles Prévention des maladies cardiovasculaires et Évaluation du risque cardiovasculaire.