Syndrome de la queue de cheval

Contexte

La queue de cheval est formée par les racines nerveuses situées en dessous du niveau de terminaison de la moelle épinière. Le syndrome de la queue de cheval (CES) est causé par la compression des nerfs, entraînant un ou plusieurs des symptômes suivants : dysfonctionnement de la vessie et/ou des intestins, diminution de la sensation dans la région de la selle (périnéale), et dysfonctionnement sexuel, avec un possible déficit neurologique dans le membre inférieur (perte motrice/sensorielle, changement de réflexe).¹

Épidémiologie³

• L'incidence est variable et dépend de l'étiologie. La prévalence est estimée entre 1 et 3 pour 100 000 habitants.

• Le CES est signalé chez environ 0,04 % de tous les patients présentant des douleurs lombaires.

• Le CES survient dans environ 2 % des cas de hernies discales lombaires.⁴

• Un canal rachidien congénitalement étroit ou une sténose spinale acquise résultant d'une combinaison de changements dégénératifs du disque et des articulations postérieures segmentaires peut prédisposer au CES.⁵

Étiologie

• Hernie d'un disque lombaire ; la cause la plus fréquente du CES est la compression résultant d'une hernie discale lombaire centrale importante au niveau L4/L5 et L5/S1.⁵

• Tumeurs : métastases, lymphomes, tumeurs spinales.

• Traumatisme.

• Infection, y compris abcès épidural.⁶

• Congénital - par exemple, sténose spinale congénitale, cyphoscoliose et spina bifida.

• Spondylolisthesis.

• Spondylarthrite ankylosante à un stade avancé.

• Hématome postopératoire.

• Après manipulation vertébrale.⁷

• Thrombose de la veine cave inférieure.

• Sarcoïdose.

Présentation⁸⁹

Voir également le document séparé Examen de la colonne vertébrale article.

Le diagnostic clinique du CES n'est pas facile.⁵ La plupart des cas débutent soudainement et progressent rapidement en quelques heures ou jours. Cependant, le CES peut évoluer lentement et les patients ne se plaignent pas toujours de douleur. Environ 50 à 70 % des patients présentent une rétention urinaire à la présentation ; 30 à 50 % ont un syndrome incomplet.¹⁰

• Douleur lombaire, avec douleur dans les jambes et anomalie motrice et/ou sensorielle unilatérale ou bilatérale des membres inférieurs.

• Faiblesse motrice des membres inférieurs et déficits sensoriels : généralement une faiblesse asymétrique avec perte de réflexes dépendant de la racine nerveuse affectée (des réflexes accrus des membres inférieurs et d'autres signes de neurone moteur supérieur tels que des réponses plantaires en extension peuvent indiquer une implication de la moelle épinière et exclure le diagnostic de CES). Voir également le document séparé Examen neurologique des membres inférieurs article.

• Dysfonctionnement intestinal et/ou vésical avec anesthésie en selle et périnéale.

• Les dysfonctionnements urinaires peuvent inclure la rétention, la difficulté à commencer ou à arrêter un flux d'urine, l'incontinence par regorgement et une diminution de la sensation de la vessie et de l'urètre.

• Les troubles intestinaux peuvent inclure l'incontinence fécale et la constipation. L'examen rectal peut révéler une perte de tonus anal et de sensation.

• Dysfonction sexuelle.

Les symptômes bilatéraux des jambes sous forme de douleur radiculaire, d'engourdissement ou de faiblesse indiquent un CES partiel ou imminent, s'ils ne font pas partie du syndrome lui-même.³

Enquêtes

Le diagnostic du CES repose principalement sur un historique détaillé et un examen clinique, assistés par une investigation radiologique appropriée.² La seule façon d'exclure le diagnostic de CES est de réaliser une IRM d'urgence. Environ 40% des scans demandés ne montrent aucune preuve de compression de la queue de cheval.¹¹

• Des investigations supplémentaires se concentrent sur la localisation du site de compression et la cause sous-jacente.

• L'IRM est l'examen de choix pour confirmer le diagnostic et déterminer le niveau de compression ainsi que toute cause sous-jacente.⁵

• La myélographie et la tomodensitométrie sont également parfois utilisées.

• Études urodynamiques : peuvent être nécessaires pour surveiller la récupération de la fonction vésicale après une chirurgie de décompression.

Diagnostic différentiel

• Syndrome du cône médullaire (le cône médullaire est situé au-dessus de la queue de cheval à T12-L2 ; la douleur des racines nerveuses est moins prononcée et les principales caractéristiques sont la rétention urinaire et la constipation).¹²

• Mécanique des douleurs dorsales ou disque lombaire prolapsé.

• Fracture des vertèbres lombaires due à un traumatisme.

• Tumeur spinale.

• Compression de la moelle épinière.

• Neuropathie périphérique.

Gestion

Les patients doivent être orientés immédiatement vers une consultation neurochirurgicale. Une décompression chirurgicale urgente de la colonne vertébrale est indiquée pour la plupart des patients afin de prévenir des dommages neurologiques permanents.²

• Immobiliser la colonne vertébrale si le CES est dû à un traumatisme.

• La chirurgie est indiquée pour retirer le sang, les fragments osseux, la tumeur, le disque hernié ou la croissance osseuse anormale.

• La réduction de la lésion est nécessaire pour les lésions occupant de l'espace - par exemple, les tumeurs, les abcès.

• Si la chirurgie ne peut pas être réalisée, la radiothérapie peut soulager la compression médullaire causée par une maladie maligne.

• D'autres options de traitement peuvent être utiles chez certains patients, selon la cause sous-jacente du CES :

  • Les agents anti-inflammatoires, y compris les stéroïdes, peuvent être efficaces chez les patients ayant des causes inflammatoires - par exemple, la spondylarthrite ankylosante.

  • Les causes d'infection doivent être traitées avec une thérapie antibiotique appropriée.

  • Les patients atteints de néoplasmes rachidiens doivent être évalués pour la chimiothérapie et la radiothérapie.

• Les soins postopératoires incluent la prise en charge des problèmes de mode de vie (par exemple, l'obésité), ainsi que la physiothérapie et l'ergothérapie, en fonction des dysfonctionnements résiduels des membres inférieurs.

Complications

Les complications sont de plus en plus probables si le diagnostic et la prise en charge appropriée sont retardés, et incluent des séquelles résiduelles :

• Paralysie.

• Anomalies sensorielles.

• Dysfonctionnement de la vessie, de l'intestin et sexuel.

Pronostic¹³¹⁴

• Le pronostic dépend de l'étiologie et du temps écoulé avant que le traitement efficace ne soit administré.

• Un diagnostic inadéquat ou retardé et un traitement efficace entraînent souvent des dysfonctionnements à long terme de la vessie, des intestins et des fonctions sexuelles.

• Un diagnostic tardif et un retard dans le traitement augmentent le risque de déficit neurologique permanent.

• Les patients atteints de sciatique bilatérale ou d'anesthésie périnéale complète ont un pronostic moins favorable que les patients souffrant de douleur unilatérale.