Trouble de l'attachement de l'enfant

Qu'est-ce que le trouble de l'attachement de l'enfant ?

Le trouble de l'attachement décrit des modèles de comportement qui résultent d'un manque de développement de liens normaux avec une personne qui s'occupe de l'enfant au cours de la petite enfance. Un attachement normal se traduit par une sécurité qui constitue la base permettant à l'enfant d'explorer son environnement, de développer des relations, d'apprendre à gérer ses émotions et les situations stressantes. Les difficultés d'attachement surviennent principalement chez les enfants qui n'ont pas eu de lien normal avec une figure parentale en raison d'une négligence, d'une maltraitance, d'un placement en institution ou d'une interruption de la prise en charge.

Types de troubles de l'attachement^{1 2}

La 11e édition de la classification internationale des maladies (CIM-11) classe le trouble de l'attachement réactif et le trouble de l'engagement social désinhibé comme deux des troubles spécifiquement associés au stress, dont l'apparition se situe dans l'enfance.

Trouble réactionnel de l'attachement (TRA)

Le RAD survient dans le contexte d'une prise en charge manifestement inadéquate de l'enfant (par exemple, négligence grave, maltraitance, privation institutionnelle) et se caractérise par des comportements d'attachement manifestement anormaux au début de l'enfance. Même lorsqu'un fournisseur de soins primaires adéquat est nouvellement disponible, l'enfant ne se tourne pas vers lui pour trouver du réconfort, de l'affection et du soutien. Il manifeste rarement des comportements de recherche de sécurité à l'égard d'un adulte et ne réagit pas lorsqu'on lui offre du réconfort. Le RAD ne peut être diagnostiqué que chez les enfants et les caractéristiques du trouble se développent au cours des cinq premières années de la vie. Il ne peut être diagnostiqué avant l'âge d'un an ou dans le contexte d'un trouble du spectre autistique.

Trouble de l'attachement désinhibé

Ce trouble, également connu sous le nom de trouble de l'engagement social désinhibé (DSED), était auparavant considéré comme un sous-type du trouble de l'attachement, mais il est désormais reconnu par la CIM-11 et le DSM-5 comme un trouble à part entière.

Comme le RAD, il se produit dans le contexte d'une prise en charge des enfants manifestement inadéquate. L'enfant s'approche des adultes sans discernement, manque de réticence à l'approche, s'éloigne des adultes non familiers et fait preuve d'un comportement trop familier à l'égard des étrangers. Ce trouble ne peut être diagnostiqué que chez les enfants et ses caractéristiques se développent au cours des cinq premières années de la vie. Elle ne peut être diagnostiquée avant l'âge d'un an ou dans le contexte d'un trouble du spectre autistique.

Quatre modèles d'attachement sont également décrits, qui ne font pas partie du diagnostic de trouble de l'attachement, mais peuvent être associés à des "difficultés d'attachement" :³

• Sécurisé : les enfants sont capables d'être réconfortés par la personne qui s'occupe d'eux et de s'en servir comme d'une base sûre à partir de laquelle ils peuvent explorer leur environnement.

• Insécure évitant : le comportement d'attachement est minimisé par ces enfants et ils ne donnent pas de signaux concernant leur besoin de réconfort.

• Insécurité résistante (ambivalente) : il y a une "régulation à la hausse" du comportement d'attachement, avec une détresse et/ou une colère excessives lors de la séparation d'avec la personne qui s'occupe de l'enfant et une difficulté à calmer l'enfant après les retrouvailles.

• Désorganisation : les modèles de comportement sont désorganisés. La personne qui s'occupe de l'enfant peut être à la fois la source du stress et la base supposée sûre. Les schémas comportementaux peuvent être contradictoires et imprévisibles.

Quelles sont les causes des troubles de l'attachement ? (Étiologie)

Les troubles de l'attachement surviennent presque exclusivement lorsqu'il y a eu des soins pathogènes. Les causes sont donc les suivantes :

• Les mauvais traitements infligés aux enfants, tels que la négligence ou la maltraitance.

• Placements multiples.

• Institutionnalisation.

• Séparation de l'aidant principal (en raison d'une maladie, d'un décès, d'une guerre, etc.)

• Abus de drogues et d'alcool par les parents.

• Conditions qui poussent les enfants à demander l'asile.

Il semble que les facteurs génétiques ne jouent aucun rôle et que les troubles de l'attachement résultent principalement de l'environnement de soins auquel l'enfant est exposé.³

Quelle est la fréquence des troubles de l'attachement ? (Epidémiologie)

Les troubles de l'attachement sont rares dans la population générale, mais plus fréquents chez les enfants et les jeunes pris en charge ou à la limite de la prise en charge. En 2019, le Royaume-Uni comptait 102 000 enfants pris en charge.⁴ Une étude danoise a estimé la prévalence à 0,9 % chez les nourrissons âgés de 18 mois.⁵ Les taux de troubles de l'attachement dans les populations défavorisées sont également connus pour être plus élevés. Une étude menée au Royaume-Uni a révélé que la prévalence des troubles réactifs de l'attachement était de 1,4 % chez les enfants âgés de 6 à 8 ans vivant dans une zone défavorisée.⁶

Symptômes du trouble de l'attachement (présentation)

Des liens d'attachement clairs et spécifiques apparaissent normalement entre 6 et 9 mois. Chez les nourrissons normaux, cela se manifeste par le fait que le bébé préfère une personne pour le réconforter et qu'il exprime sa détresse lorsqu'il est séparé de cette personne.

La méfiance à l'égard des étrangers commence également à se manifester à ce stade. Les interactions normales entre parents et enfants depuis la naissance sont nécessaires au développement de cet attachement. Dès l'âge de 6 à 9 mois, il est possible de déceler des signes de troubles de l'attachement.

Dans le cadre des soins de santé, les signes d'un éventuel trouble de l'attachement sont les suivants :

• Un comportement de négligence notable de la part de la personne qui s'occupe de l'enfant, comme le fait de ne pas réconforter le bébé ou l'enfant en détresse, ou de ne pas répondre à des besoins tels que la faim ou une couche sale.

• Interaction inappropriée entre le bébé ou l'enfant et la personne qui s'occupe de lui : hostilité, insensibilité, négligence ou manque de réaction.

• Absence de sourire ou de réaction chez le bébé ou l'enfant. Ne recherche pas l'attention ou le réconfort, ou a recours à des mesures extrêmes pour obtenir de l'attention. Rejet des démonstrations de réconfort. Évitement du toucher ou des gestes d'affection.

• Absence de détresse dans des situations où l'on s'attendrait à ce qu'elle se manifeste.

• Amabilité excessive et sans discernement à l'égard du personnel de santé.

• Violation verbale ou physique des limites physiques et verbales socialement appropriées.

• Pleurs inconsolables.

• Difficultés émotionnelles et comportementales : anxiété, dépression, retrait social, somatisation, agression, comportements difficiles.

L'évaluation³

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) conseille d'utiliser les outils d'évaluation suivants pour diagnostiquer les troubles de l'attachement, en fonction de l'âge de l'enfant :

• Procédure de situation étrange pour les enfants âgés de 1 à 2 ans. Le comportement est évalué vis-à-vis de la figure d'attachement pendant et après une brève séparation.

• Versions modifiées de la procédure de situation étrange pour les enfants âgés de 2 à 4 ans (soit le Cassidy Marvin Preschool Attachment Coding System, soit le Preschool Assessment of Attachment). On observe le comportement de l'enfant après une séparation plus prolongée. La situation doit provoquer un certain degré de stress chez l'enfant pour qu'il réagisse.

• Q-sort sur l'attachement pour les enfants âgés de 1 à 4 ans. Les enfants sont observés dans un certain nombre d'environnements déterminés.

• Manchester Child Attachment Story Task, McArthur Story Stem Battery et Story Stem Attachment Profile pour les enfants âgés de 4 à 7 ans. Des histoires contenant des scénarios stressants impliquant un enfant et ses parents sont lancées et les enfants les complètent verbalement ou en utilisant des jouets pour mettre en scène l'histoire.

• Entretien sur l'attachement de l'enfant pour les enfants et les jeunes âgés de 7 à 15 ans. L'enfant est invité à décrire sa relation avec les personnes qui s'occupent de lui dans diverses situations.

• Entretien sur l'attachement chez l'adulte pour les jeunes (âgés de 15 ans et plus) et leurs parents ou soignants.

Traitement et gestion des troubles de l'attachement³

La partie la plus importante de la prise en charge consiste à améliorer la relation entre l'enfant et l'éducateur qui est à l'origine du trouble de l'attachement, lorsque cela est possible et pertinent. Pour les enfants qui ont été victimes de maltraitance, puis placés dans des familles d'accueil stables, il est prouvé que les comportements d'attachement anormaux peuvent disparaître, environ la moitié de ces adolescents montrant un attachement sécurisant à leurs parents d'accueil.⁷

Il est important de trouver et de soutenir des placements stables pour les enfants pris en charge. On estime qu'il est souvent préférable qu'ils soient placés dans la famille élargie de l'enfant, lorsque les circonstances le permettent.⁸ Les programmes d'éducation parentale destinés aux parents et aux familles d'accueil peuvent améliorer la sécurité de l'attachement chez l'enfant. Il n'y a pas de preuves de l'utilité d'une thérapie psychologique individuelle pour l'enfant.

Les stratégies visant à aider les comportements associés qui peuvent en découler comprennent les thérapies utilisées pour toutes les personnes présentant ces comportements, indépendamment des problèmes d'attachement. Il peut s'agir, par exemple, d'une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), d'une thérapie interpersonnelle, d'une thérapie familiale, de la désensibilisation et du retraitement des mouvements oculaires (EMDR) ou d'une thérapie comportementale dialectique.

À ce jour, ces thérapies ont fait l'objet de peu de recherches, en particulier chez les enfants souffrant de troubles de l'attachement, et on ne sait pas si les stratégies doivent être adaptées à ce groupe d'enfants. La pharmacothérapie n'a pas sa place dans les troubles de l'attachement.

Principes de base des soins conseillés par les lignes directrices du NICE

• L'égalité d'accès à des soins cohérents indépendamment de la situation de vie, du groupe ethnique, de la nationalité et de l'état de santé.

• Des processus et des structures de gestion stables et cohérents.

• Des placements stables, à long terme si possible, en ayant recours à des placements familiaux lorsque cela est dans l'intérêt supérieur de l'enfant ou de l'adolescent. Cela devrait inclure l'éducation et la formation des futurs accueillants, spécifiques aux besoins de ceux qui ont des difficultés d'attachement, ainsi qu'un soutien et des conseils continus après le placement.

• Expliquer soigneusement à l'enfant ou à l'adolescent le changement de personne qui s'occupe de lui et l'impliquer dans le processus.

• Améliorer la probabilité d'un placement permanent tel que l'adoption.

• Maintenir les frères et sœurs ensemble dans la mesure du possible.

• Préserver l'histoire personnelle de l'enfant ou du jeune.

• Sauvegarde et suivi pendant les interventions.

• Soutenir les enfants dans les écoles et autres établissements d'enseignement. Il convient de former les prestataires de services éducatifs et d'obtenir le soutien des psychologues scolaires et des organismes de soins de santé et de services sociaux.

Interventions spécifiques approuvées par NICE

• Pour les enfants d'âge préscolaire :

  • Un programme de retour d'information vidéo pour les parents, les familles d'accueil, les tuteurs ou les parents adoptifs.

  • Sensibilité parentale et thérapie comportementale. (également pour les parents, les familles d'accueil, les tuteurs, les parents adoptifs).

  • Programmes de visites à domicile.

  • Psychothérapie parents-enfants pour ceux qui ont été ou risquent d'être maltraités.

• Pour les enfants et les jeunes en âge scolaire :

  • Sensibilité parentale et thérapie comportementale.

  • Formation intensive et soutien pour les familles d'accueil, les tuteurs et les parents adoptifs.

  • Séances de jeu thérapeutique en groupe (enfants en âge de fréquenter l'école primaire).

  • Sessions éducatives en groupe pour les soignants et les enfants/jeunes (fin de l'école primaire ou début de l'école secondaire).

  • TCC axée sur les traumatismes pour les personnes qui ont été maltraitées.

Pronostic³

Les enfants souffrant de troubles de l'attachement peuvent présenter un retard de développement. Les résultats scolaires peuvent diminuer en raison d'un certain nombre de facteurs, notamment le repli sur soi, un comportement perturbateur et des difficultés dans les relations avec les pairs et les figures d'autorité.

Les personnes souffrant d'un trouble réactionnel de l'attachement ont une prévalence plus élevée d'anxiété et de phobies. Les personnes souffrant d'un trouble de l'attachement désinhibé ou d'un trouble de l'engagement social désinhibé présentent un risque plus élevé d'anxiété, de dépression, de comportement agressif et d'exploitation en raison de leur désinhibition.

Les deux groupes peuvent présenter des troubles émotionnels et comportementaux. Il peut y avoir un risque accru de contact avec le système de justice pour mineurs, bien que cela soit probablement dû à un certain nombre de facteurs plutôt qu'aux seuls problèmes d'attachement.

Les enfants atteints de RAD ont une capacité de résilience réduite, en raison des traumatismes subis au début de leur vie, qui provoquent un état de stress permanent. Même avec une intervention précoce, ils continuent d'éprouver des difficultés dans tous les aspects de leur vie, de l'apprentissage en classe au développement d'un sentiment de sécurité. Il a été démontré que l'identification et l'intervention précoces améliorent les résultats et que le soutien et l'éducation des parents sont essentiels.⁹

Prévention des troubles de l'attachement³

Les lignes directrices NICE de 2015 mettent l'accent sur la reconnaissance précoce du risque de trouble de l'attachement et sur la prévention ou la prise en charge précoce par l'amélioration de l'environnement de soins. Il est également important que toutes les personnes susceptibles d'être en contact avec des enfants présentant un risque de trouble de l'attachement soient en mesure de reconnaître les signes ou le potentiel et d'intervenir.

Il s'agit notamment des professionnels de la santé et de l'action sociale, des personnes travaillant dans les écoles et les établissements d'enseignement (y compris les crèches et les écoles maternelles), ainsi que des familles d'accueil, des parents adoptifs potentiels et des personnes travaillant dans des établissements de soins. Les troubles de l'attachement peuvent être évités en offrant aux enfants une personne de référence et un environnement sûrs, bienveillants et stables.