Syndrome de Felty

Qu'est-ce que le syndrome de Felty ?¹

Le syndrome de Felty est une forme sévère de polyarthrite rhumatoïde (PR) qui se manifeste souvent par une splénomégalie et une neutropénie. Cette triade de caractéristiques ne doit pas nécessairement être complète chez tous les patients, mais la neutropénie (nombre absolu de neutrophiles inférieur à 1 500/mm3) doit être présente pour que le diagnostic soit posé. Le syndrome de Felty a été décrit pour la première fois par le Dr Augustus Felty en 1924.

Quelle est la fréquence du syndrome de Felty ? (Epidémiologie)¹

• Le syndrome de Felty est une maladie rare qui touche 1 à 3 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

• Elle est plus fréquente chez les femmes et est souvent diagnostiquée entre la cinquième et la septième décennie de la vie.

• L'incidence est plus élevée dans les populations blanches.

• Le syndrome de Felty est également souvent observé chez les patients souffrant de PR chronique active depuis 10 ans ou plus, positifs au facteur rhumatoïde (FR) et positifs au HLA-DR4.

Étiologie

La cause précise est inconnue.

• Le syndrome de Felty est une maladie auto-immune. La perte de tolérance immunologique aux auto-antigènes peut provoquer une neutropénie par destruction immunologique périphérique et altération de la granulopoïèse. Ce phénomène est traditionnellement décrit comme une destruction à médiation cellulaire. Cependant, l'immunité humorale peut également jouer un rôle important dans l'apparition de la neutropénie.²

• Le syndrome de Felty est associé au génotype HLA-DR4. Ce génotype est un marqueur d'une PR plus agressive avec des manifestations extra-articulaires plus importantes.³

• NB: il existe un chevauchement clinico-laboratoire considérable entre la leucémie lymphocytaire à grandes cellules T (LGCT) associée à la PR et le syndrome de Felty.⁴ Cela suggère qu'il s'agit simplement d'éponymes différents pour la même entité clinique.³

Symptômes du syndrome de Felty (présentation)¹

Vue d'ensemble

• Le syndrome de Felty peut être asymptomatique, mais des infections locales ou systémiques graves peuvent être le premier indice du diagnostic.⁵

• En raison de la neutropénie, les personnes atteintes sont de plus en plus sensibles aux infections (voir "Complications" ci-dessous).

• Le tableau clinique de la PR dans ce scénario est généralement celui d'une destruction articulaire sévère contrastant avec une inflammation articulaire modérée ou absente, et d'une maladie extra-articulaire sévère - par exemple, des nodules rhumatoïdes, une lymphadénopathie, une hépatopathie, une vascularite, des ulcères de jambe et une pigmentation de la peau.

• Les autres caractéristiques associées au syndrome de Felty sont l'anémie et la thrombocytopénie.

Symptômes

• Fatigue.

• Anorexie.

• Perte de poids.

• Fièvre.

• Ulcération des muqueuses et de la peau.

• Symptômes oculaires (y compris sécheresse oculaire et irritation dues au syndrome de Sjögren et yeux rouges et douloureux dus à l'épisclérite).

• Infections récurrentes dues à la neutropénie (les infections pulmonaires et cutanées sont les plus fréquentes).

• Douleur dans le quadrant supérieur gauche (due à une splénomégalie ou à des infarctus spléniques).

• Symptômes liés à la PR, notamment gonflement des articulations, douleur, raideur et déformation.

Signes

• Splénomégalie.

• Hépatomégalie.

• Lymphadénopathie.

• Déformations articulaires typiques de la PR ± synovite active entraînant un gonflement et une sensibilité de l'articulation.

• Pâleur.

• Nodules rhumatoïdes.

• Caractéristiques de la vascularite : ulcères de jambe, pigmentation brune sur les jambes, infarctus périunguéaux, ischémie des extrémités.

• Neuropathie périphérique.

• Atteinte oculaire, y compris épisclérite.

Investigations et diagnostic

Il n'existe pas de critère diagnostique spécifique pour le syndrome de Felty. Il s'agit d'un diagnostic clinique chez les patients atteints de PR présentant une neutropénie et une splénomégalie inexpliquées.⁶

Les enquêtes pertinentes peuvent comprendre

• Analyses sanguines :
  

  • FBC - en cas de neutropénie ± anémie due à une maladie chronique.

  • Auto-anticorps - facteur rhumatoïde et anticorps anti-CCP.

  • Les marqueurs inflammatoires (ESR et CRP) peuvent être élevés.

  • TLE - peut être augmenté en cas d'atteinte hépatique (voir 'Complications', ci-dessous).

• Radiologie :

  • Échographie ou tomodensitométrie pour évaluer la splénomégalie.

• Biopsie de la moelle osseuse :
  

  • Peut être nécessaire pour différencier le syndrome de Felty des hémopathies malignes - par exemple, le lymphome non hodgkinien.

Traitement et prise en charge du syndrome de Felty

Le syndrome de Felty étant rare, les informations relatives à la prise en charge reposent sur des études de faible envergure et des rapports de cas. Cette affection est difficile à traiter et associée à un mauvais pronostic en raison du risque important d'infections.

Traitement pour améliorer la neutropénie

• Médicaments immuno-modulateurs : certains d'entre eux peuvent être les mêmes que ceux utilisés pour traiter la PR sous-jacente.

• Le méthotrexate est généralement le premier choix, car c'est le médicament le plus expérimenté.

• Divers médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) ont été utilisés avec un succès mitigé et peu de données sont disponibles sur l'utilisation d'agents biologiques qui pourraient même augmenter le risque d'infection.²

• D'autres DMARD, notamment l'hydroxychloroquine, la ciclosporine A, la sulfasalazine, le léflunomide, l'azathioprine et le cyclophosphamide, ont également été utilisés dans le traitement du syndrome de Felty.⁷

• Le rituximab a été utilisé avec des résultats encourageants.^{2 8 9} Il est généralement réservé au traitement de deuxième intention des patients présentant un syndrome de Felty réfractaire.¹⁰

• Les autres agents biologiques comprennent les agents anti-facteur de nécrose tumorale alpha, l'étanercept, l'infliximab et l'adalimumab.

• Le traitement par le facteur de stimulation des colonies de granulocytes est un traitement sûr et efficace dans la prise en charge de la neutropénie associée au syndrome de Felty.¹¹

• La dose et la fréquence d'administration du facteur de stimulation des colonies de granulocytes humains recombinants doivent être ajustées à la dose efficace la plus faible.

• La splénectomie est généralement réservée aux patients qui ne répondent pas au traitement médical. La splénectomie est également le traitement de choix des complications de l'hypertension portale chez les patients atteints du syndrome de Felty.¹²

• Prévention de l'infection :
  

  • Immunisation contre la grippe et le pneumocoque.

  • Sensibilisation des patients à la nécessité d'obtenir un traitement immédiat en cas de symptômes d'infection.

  • Les patients ayant subi une splénectomie doivent prendre des mesures supplémentaires pour prévenir les infections (voir l'article Splénectomie, hyposplénisme et asplénie).

Prise en charge de la splénomégalie

Conseiller aux patients des activités en fonction de leur risque d'infection et de la taille de leur rate. Par exemple, conseiller aux patients d'éviter toute activité susceptible d'entraîner un traumatisme contondant au niveau du quadrant supérieur gauche (risque de rupture splénique).

Prise en charge des complications infectieuses

Les infections les plus courantes dans ce scénario touchent la peau, la bouche et les voies respiratoires supérieures et inférieures. Toute infection doit être identifiée et traitée rapidement (par exemple, effectuer des prélèvements/cultures, administrer un traitement antibactérien ou antifongique approprié, etc.)

Pronostic

• Dans l'ensemble, les patients atteints du syndrome de Felty ont un pronostic plus sombre que ceux qui souffrent d'une PR non compliquée. Ils présentent une morbidité et une mortalité accrues dues aux infections et aux tumeurs malignes.

• Les infections graves sont la principale cause de décès.

• Comme tous les patients atteints de PR, les patients atteints du syndrome de Felty présentent également un risque accru de maladie cardiovasculaire.

• Le degré de neutropénie dans le syndrome de Felty varie avec le temps, et une rémission spontanée de la neutropénie peut se produire chez 40 % des patients sans traitement spécifique. Cependant, ces patients restent exposés à un risque accru d'infection malgré une numération normale des neutrophiles.