Cysto-uréthrite post-ménopausique

La ménopause est associée à une chute spectaculaire de la production d'œstrogènes, ce qui entraîne une augmentation du pH vaginal due à une réduction des lactobacilles. Cela rend les voies génito-urinaires inférieures plus sensibles aux infections par des organismes pathogènes. La colonisation de l'introitus vaginal par des bactéries pathogènes est plus fréquente et plus lourde chez les femmes susceptibles de souffrir d'infections urinaires récurrentes.¹

L'épithélium de la vessie et de l'urètre subit également des changements atrophiques, ce qui peut entraîner une cystite atrophique et la formation d'une caroncule urétrale. La partie inférieure de l'urètre est sensible aux œstrogènes. Dans certains cas, la cause des symptômes est une cystite interstitielle. Les femmes ménopausées présentent donc un risque accru non seulement d'infections urinaires récurrentes, mais aussi de dyspareunie, d'irritation vaginale, de prurit, de douleur, ainsi que de symptômes d'urgence, de fréquence, de dysurie et d'incontinence urinaire.

Épidémiologie

Chez les femmes âgées de plus de 65 ans, la prévalence de l'infection urinaire atteindrait 26 %.²

Facteurs de risque³

• Le risque d'infection urinaire est plus élevé chez les femmes ménopausées ayant une activité sexuelle, des antécédents d'infection urinaire, un diabète traité et une incontinence.

• D'autres facteurs de risque associés aux infections urinaires récurrentes chez les femmes ménopausées sont le prolapsus vésical, la cystocèle et le résidu post-voïdal.

• Le diabète et les accidents vasculaires cérébraux (ainsi que d'autres affections neurologiques) peuvent entraîner une vidange incomplète de la vessie et une prédisposition aux infections urinaires récurrentes.

• Une mobilité réduite et le fait d'être confiné au lit augmentent également le risque.

Présentation

Les symptômes peuvent inclure

• Dysurie.

• Dyspareunie.

• Prurit vulvaire (qui n'implique pas nécessairement un muguet vaginal).

• Urgence urinaire.

• Fréquence de la miction.

• Incontinence urinaire.

Examen

L'examen abdominal précède toujours l'examen vaginal, sous peine de passer à côté de masses abdominales très importantes. De nombreux cabinets ne disposent que de spéculums de Cusco jetables mais, s'ils sont disponibles, l'instrument de choix est le spéculum de Sims. Il est beaucoup plus difficile d'effectuer cet examen avec un spéculum de Cusco.

Utilisez un spéculum de Sims avec le patient en position latérale gauche (ou latérale droite si vous êtes gaucher).

• Notez toute atrophie vaginale.

• Le spéculum de Sims rétractant la paroi vaginale postérieure, demandez-lui de se baisser. Notez toute cystocèle ou descente utérine.

• Demandez-lui de tousser - notez s'il y a une légère fuite de la vessie.

• Demandez-lui de se baisser à nouveau et faites glisser doucement le spéculum vers le bas et vers l'extérieur, en notant toute rectocèle au fur et à mesure qu'il descend.

Diagnostic différentiel

• Le diabète prédispose aux infections de l'appareil génital.

• Les fibromes peuvent exercer une pression sur la vessie s'ils sont très gros. Les plus petits ont tendance à s'atrophier après la ménopause, ce qui n'est pas le cas de ceux qui mesurent plus de 5 cm.

Enquêtes

• La bandelette urinaire peut révéler la présence de glucose, ce qui suggère un éventuel diabète non diagnostiqué. Les nitrites suggèrent une infection urinaire.

• L'urine de milieu de cycle doit être envoyée pour culture et antibiogramme. En cas de symptômes persistants, des analyses d'urine répétées peuvent aider à distinguer une infection récurrente d'un échec de l'éradication de l'infection.

• Si les symptômes ne disparaissent pas, les investigations peuvent inclure une cystoscopie avec biopsie, une urographie et des études urodynamiques. En cas d'hématurie qui ne disparaît pas rapidement après traitement de l'infection, des examens complémentaires sont nécessaires.

Gestion

• Traiter l'infection urinaire sur la base des résultats de laboratoire. Les infections résistantes nécessitent des traitements antibiotiques plus longs.

• Le traitement hormonal substitutif (THS) contribuera à inverser les changements atrophiques, mais le rôle thérapeutique des œstrogènes oraux reste incertain.³

• Des essais contrôlés ont montré que les œstrogènes vaginaux réduisaient l'incidence des infections urinaires chez les femmes ménopausées.^{4 56}

• Si elle est liée à des rapports sexuels, il faut envisager de prendre une quinolone prophylactique après les rapports, ainsi que d'utiliser un lubrifiant vaginal et d'uriner après les rapports.

• Pour la cystite interstitielle, on utilise l'amitriptyline et le polysulfate de pentosan ou des instillations intravésicales.⁷

• Il existe très peu de preuves de l'efficacité ou de l'innocuité des remèdes à base de plantes.

Prévention³

• La consommation régulière de jus de canneberge (mais pas d'une préparation à base de lactobacilles) semble réduire le risque d'infections urinaires récurrentes.

• Les antibiotiques à long terme et les antibiotiques administrés après les rapports sexuels semblent tous deux efficaces.