Fibromes

Synonymes : léiomyomes utérins ; myomes

Les femmes présentant des fibromes ou des symptômes évocateurs de fibromes peuvent éprouver des symptômes importants qui réduisent leur qualité de vie.

Pathogenèse

Les fibromes sont des tumeurs monoclonales bénignes extrêmement fréquentes des cellules musculaires lisses du myomètre utérin, contenant une grande quantité de matrice extracellulaire avec du collagène désordonné. Ils commencent par de multiples semis unicellulaires répartis dans la paroi utérine. Leur taille augmente ensuite très lentement pendant de nombreuses années, stimulée par les œstrogènes et les progestatifs. Au fur et à mesure de la croissance du fibrome, les zones centrales peuvent ne pas être suffisamment irriguées et subir une dégénérescence bénigne souvent suivie d'une calcification. La physiopathologie n'est pas claire.

Classification

Les fibromes, qui sont souvent multiples, sont classés en fonction de leur position dans la paroi utérine :

• Intramuros (la majorité).

• Sous-muqueuse : se développe dans la cavité utérine. Ils peuvent être pédiculés et faire saillie à travers l'orifice cervical.

• Sous-séreux : se développant vers l'extérieur de l'utérus - peut être :

  • Utérine

  • Cervicales

  • Intraligamentaire

  • Sous-séreux pédonculé (abdominal)

Les fibromes peuvent être asymptomatiques ou provoquer des règles abondantes et/ou douloureuses, des douleurs pelviennes, des ballonnements et des symptômes résultant d'une pression sur la vessie ou l'intestin. Il peut s'agir de fréquence ou d'urgence urinaire, de constipation ou de défécation douloureuse. Ils sont également associés à la subfertilité. On ne pense pas que les fibromes subissent une évolution maligne, mais il est possible qu'une tumeur maligne (léiomyosarcome) se présente de la même manière que les fibromes, avec une croissance rapide et des saignements irréguliers comme principales caractéristiques cliniques.

Épidémiologie¹

• La prévalence des fibromes symptomatiques est faible chez les femmes de moins de 30 ans - les fibromes sont présents chez 20 à 50 % des femmes de plus de 30 ans.

• L'incidence maximale est atteinte chez les femmes dans la quarantaine, avec une incidence brute de 22,5 pour 1 000 années-femmes.

• La prévalence des fibromes est plus élevée chez les femmes noires que chez les femmes blanches.

• Les fibromes utérins sont les tumeurs non cancéreuses les plus fréquentes chez les femmes en âge de procréer. Près de 70 % des femmes blanches et plus de 80 % des femmes noires ont eu au moins un fibrome à l'âge de 50 ans, bien que beaucoup soient asymptomatiques.

• Environ 40 % des femmes blanches et 60 % des femmes noires ont des fibromes à l'âge de 35 ans.

Facteurs de risque^{2 3}

• L'obésité.

• Hypertension.

• Antécédents familiaux de fibromes chez un parent du premier degré.

• Ethnie noire ou asiatique.

• Nulité et âge élevé de la première grossesse.

• Ménarche précoce.

Présentation

Jusqu'à la moitié des femmes atteintes de fibromes ne présentent aucun symptôme. La présence de symptômes dépend de la taille, de la position et de l'état des fibromes.

Ils peuvent provoquer des règles abondantes excessives ou prolongées, entraînant une anémie ferriprive et donc une léthargie et une pâleur. Les fibromes de plus grande taille, quelle que soit leur position, semblent plus susceptibles de provoquer des ménorragies, peut-être en raison d'une variété de facteurs de croissance favorisant l'angiogenèse.

Les fibromes sous-muqueux pédiculés peuvent provoquer des saignements intermenstruels persistants.
Les femmes atteintes de fibromes sont légèrement plus susceptibles que les autres de ressentir des douleurs pelviennes, mais cela n'est pas lié à la taille ou au nombre de myomes. L'hypertrophie de l'utérus peut provoquer une gêne et une lourdeur dans le bas-ventre en raison des effets de pression. La pression sur l'intestin peut provoquer une constipation et la pression sur la vessie peut provoquer des symptômes urinaires.

Les fibromes peuvent se manifester par des fausses couches à répétition ou par la stérilité. Cependant, seuls les fibromes sous-muqueux diminuent la fertilité, mais leur ablation rétablit la fertilité à son niveau initial.

• Examen :

  • Masse abdominale palpable provenant du bassin.

  • Utérus hypertrophié, souvent irrégulier, ferme, non sensible, palpable lors de l'examen pelvien bimanuel.

  • Signes d'anémie dus à la ménorragie.

Diagnostic différentiel¹

Les fibromes sont si fréquents que d'autres causes plus graves de saignements anormaux ou de masse pelvienne peuvent souvent coexister et doivent être exclues. Le diagnostic différentiel pour les fibromes dépend des symptômes qu'ils provoquent, mais il comprend :

• Saignement utérin dysfonctionnel.

• Polypes de l'endomètre, cancer de l'endomètre.

• Endométriose.

• Maladie inflammatoire pelvienne chronique.

• Abcès tubo-ovarien.

• Le sarcome utérin.

• Tumeur ovarienne.

• Masses pelviennes (les autres causes d'une masse pelvienne comprennent une tumeur du gros intestin, un abcès de l'appendice et un abcès diverticulaire).

• Grossesse.

Enquêtes¹

• Un test de grossesse peut être indiqué.

• FBC (anémie), études sur le fer.

• Échographie pelvienne pour exclure d'autres causes d'une masse pelvienne, pour confirmer la présence et la taille d'un fibrome et pour exclure d'éventuelles complications telles qu'une obstruction des voies urinaires provoquant une hydronéphrose. L'échographie transvaginale (TVUS) est plus précise.

• L'échographie par infusion de solution saline est supérieure à la TVUS et à l'hystéroscopie dans la détection des fibromes sous-muqueux.

• L'IRM est très sensible et spécifique et est parfois nécessaire si l'échographie ne permet pas d'évaluer avec certitude le(s) fibrome(s) lorsqu'une myomectomie est envisagée.

• Le prélèvement d'échantillons d'endomètre peut être utilisé pour évaluer les saignements anormaux.

• Hystéroscopie avec biopsies.

Gestion

Le traitement n'est nécessaire qu'en cas de symptômes, à condition que d'autres causes de masses pelviennes et de saignements anormaux aient été exclues. La prise en charge de la grossesse est une option valable, en particulier en période de périménopause.

Pharmacologie

• Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (par exemple, l'ibuprofène) peuvent être essayés. Ils réduisent les pertes de sang menstruelles lorsque la cause est inconnue, mais il existe peu de preuves de leur efficacité dans les saignements liés aux fibromes.

• Les agents antifibrinolytiques (par exemple, l'acide tranexamique) peuvent également réduire la ménorragie.

• Contraception hormonale combinée (CHC) : bien que la "pilule" ait déjà été considérée comme un facteur de risque pour la croissance des fibromes, la CHC est utile si la patiente a besoin d'une contraception, bien qu'elle ne soit pas aussi efficace qu'un dispositif intra-utérin à libération de lévonorgestrel (DIU-LNG).

• Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel(DIU-LNG) est souvent utilisé, bien qu'une étude Cochrane de 2020 indique que les preuves d'une réduction des saignements ou de la taille des fibromes ou d'une amélioration de l'hémoglobine sont de faible qualité. Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur les saignements abondants recommandent le DIU-LNG aux femmes dont les fibromes mesurent moins de 3 cm et ne déforment pas la cavité utérine.⁴⁵

• Il y a peu de preuves d'ECR pour l'utilisation du danazol, mais il est parfois utilisé dans les soins secondaires.⁶

• Agonistes injectables de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) :

  • Ils entraînent une réduction de la taille des fibromes de l'ordre de 50 % en l'espace de trois mois, mais une fois interrompus, les fibromes reprennent leur taille initiale en l'espace de deux mois environ ; ils sont donc principalement utiles avant l'hystérectomie. Une étude Cochrane a conclu que leur utilisation entraîne des durées d'opération et des séjours hospitaliers plus courts, et augmente la probabilité d'une hystérectomie vaginale.

  • Ils sont associés à des effets secondaires importants, notamment des symptômes ménopausiques significatifs et une perte osseuse qui peut conduire à l'ostéoporose en cas d'utilisation à long terme.

• Antagonistes de la GnRH par voie orale :

  • Linzagolix - recommandé par le NICE pour une prise en charge à plus long terme, avec ou sans traitement hormonal d'appoint pour minimiser les symptômes hypo-œstrogéniques.⁷⁸

  • Relugolix-estradiol-norethisterone est un médicament combiné, contenant un antagoniste de la GnRH avec un œstrogène et un progestatif. L'œstrogène réduit les symptômes hypo-œstrogéniques et le progestatif contrecarre l'hyperplasie endométriale induite par l'œstradiol. Il est approuvé par le NICE pour traiter les symptômes modérés à sévères des fibromes utérins chez les adultes en âge de procréer.⁹

  • Ces deux médicaments sont prescrits en premier lieu dans le cadre des soins secondaires ; la prescription n'est généralement transférée aux soins primaires que si une prise en charge partagée a été convenue.

• Acétate d'ulipristal : l'indication de l'acétate d'ulipristal 5 mg pour les fibromes utérins a été restreinte en raison du risque de lésions hépatiques graves et d'insuffisance hépatique, certains cas nécessitant une transplantation hépatique. Bien que la suspension temporaire ait été levée, ce médicament ne doit être utilisé que pour le traitement intermittent des symptômes modérés à sévères des fibromes utérins avant la ménopause et lorsque les procédures chirurgicales (y compris l'embolisation des fibromes utérins) ne conviennent pas ou ont échoué.¹⁰

• Inhibiteurs de l'aromatase, tels que le létrozole : une revue Cochrane a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour étayer leur utilisation dans le traitement des fibromes utérins.¹¹

Chirurgie

La chirurgie est indiquée lorsque

• La taille de l'utérus est excessivement grande.

• Les symptômes de pression sont présents.

• La prise en charge médicale n'est pas suffisante pour contrôler les symptômes.

• Le fibrome est sous-muqueux et la fertilité est réduite.

Les options chirurgicales comprennent

• Myomectomie - cette technique est utilisée chez les patientes qui souhaitent conserver leur potentiel reproductif ou garder leur utérus :

  • La myomectomie abdominale est une alternative sûre à l'hystérectomie. Cependant, il existe un risque de saignement excessif et un risque de devoir subir une hystérectomie au moment de l'opération. C'est pourquoi il faut procéder à une compatibilité croisée du sang avant l'opération et la patiente doit donner son consentement à une hystérectomie si le besoin s'en fait sentir. Par ailleurs, 4 à 17 % des femmes subiront une hystérectomie par la suite.

  • La myomectomie par laparoscopie est associée à une douleur moindre, à un séjour hospitalier plus court et à une durée de convalescence réduite.

  • On estime que 15 à 33 % des fibromes réapparaissent après une myomectomie et qu'environ 10 % des femmes ayant subi une myomectomie subiront une hystérectomie dans les 5 à 10 ans.¹²

• L'ablation laparoscopique des fibromes utérins avec morcellement motorisé présente un risque potentiellement grave de propagation de tissus malins non diagnostiqués et les preuves d'efficacité sont limitées. Par conséquent, cette procédure ne devrait pas être utilisée pour les personnes ménopausées ou âgées de plus de 50 ans, et ne devrait être utilisée qu'avec des dispositions spéciales pour la gouvernance clinique, le consentement et l'audit ou la recherche pour les personnes âgées de moins de 50 ans.¹³ De même, l'ablation mécanique du tissu par hystéroscopie (morcellation hystéroscopique) pour les fibromes utérins a des effets secondaires bien connus, peu fréquents mais potentiellement graves, et fait l'objet de restrictions similaires.¹⁴

• La myomectomie hystéroscopique est une procédure chirurgicale bien établie pour les femmes présentant des fibromes sous-muqueux et des saignements utérins excessifs, une infertilité ou des fausses couches répétées. Lorsqu'elle est pratiquée pour traiter des saignements anormaux, ceux-ci disparaissent dans 74 à 94 % des cas après deux ans. Par la suite, 12 % d'entre eux doivent subir une hystérectomie.¹⁵¹⁶

• La myomectomie laparoscopique au laser n'est pas recommandée par le NICE, sauf à des fins de recherche, en raison du manque de preuves de sa sécurité et de son efficacité.¹⁷

• Les fibromes vaginaux pédiculés peuvent être enlevés par voie vaginale, mais l'histologie est essentielle pour exclure un sarcome chez les femmes âgées de plus de 60 ans.

• Ablation hystéroscopique de l'endomètre - pour les femmes présentant des ménorragies. Les femmes doivent avoir terminé leur vie de famille, car une grossesse n'est pas recommandée après une ablation de l'endomètre.

• Hystérectomie totale :

  • Il s'agit du traitement de base depuis de nombreuses années, qui élimine à la fois les symptômes et la possibilité de récidive ; les fibromes sont à l'origine d'environ un tiers des hystérectomies aux États-Unis.

  • Elle est également indiquée en présence de nombreux fibromes. S'ils sont petits, la voie vaginale est appropriée, mais s'ils sont gros (surtout s'ils sont intraligamentaires), la laparotomie est indiquée avec préservation des ovaires si possible.

  • Le risque de perte de sang est directement lié à la taille de l'utérus. Il peut être réduit par un traitement préalable avec des agonistes de la GnRH.

  • Le NICE recommande que les techniques laparoscopiques pour l'hystérectomie (par exemple, l'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie, l'hystérectomie laparoscopique, l'hystérectomie supracervicale laparoscopique et l'hystérectomie laparoscopique totale) semblent être suffisamment sûres et efficaces pour justifier leur utilisation. Il existe toutefois un risque plus élevé de lésions des voies urinaires et d'hémorragies graves par rapport à la chirurgie ouverte.¹⁸

• Embolisation de l'artère utérine (EAU) :

  • Cette procédure s'est révélée à la fois efficace (pour le soulagement des symptômes à court et moyen terme) et sûre pour les femmes qui souhaitent conserver leur utérus, bien que les effets sur la fertilité et la grossesse soient incertains.^{19 20}

  • Si les patientes envisagent une grossesse, il existe un risque théorique d'insuffisance placentaire conduisant à des bébés petits pour l'âge gestationnel, à une augmentation des césariennes et à la prématurité.

  • Il est essentiel de s'assurer que la tumeur est un fibrome bénin et non un sarcome malin avant de procéder à l'EAU.²¹

  • Les femmes doivent être informées, au moment de donner leur consentement, qu'il est possible que certaines d'entre elles ne parviennent pas à soulager leurs symptômes et que ceux-ci réapparaissent.

  • Bien que les complications soient rares, elles peuvent nécessiter une hystérectomie salvatrice, pour laquelle le consentement est requis avant l'intervention.

  • L'essai REST est un essai contrôlé randomisé (ECR) comparant l'EAU à la chirurgie chez 157 femmes suivies pendant cinq ans. Aucune différence n'a été constatée en ce qui concerne la réduction des symptômes ou la satisfaction des patientes, mais un tiers des femmes ayant subi une EAU ont dû subir une nouvelle intervention.²²

  • L'EAU est une option rentable par rapport à l'hystérectomie à un an, permettant d'économiser 1 000 £ par patiente, mais ce gain est perdu à cinq ans en raison des taux plus élevés d'interventions secondaires. Le temps de récupération plus rapide et plus court doit être mis en balance avec la nécessité d'un traitement supplémentaire chez un tiers des patientes.²⁰

• Ultrasons focalisés transcutanés guidés par IRM :

  • Cette procédure présente une faible morbidité et un rétablissement très rapide. Des impulsions ultrasoniques très puissantes sont utilisées pour ablater le fibrome, ce qui peut entraîner des brûlures cutanées. Les résultats à long terme (fertilité et nécessité d'autres traitements) sont encore incertains.

  • Le NICE estime que les preuves de sécurité et d'efficacité à court terme sont désormais suffisantes pour soutenir l'utilisation des ultrasons focalisés transcutanés guidés par IRM, tout en précisant qu'un traitement supplémentaire peut être nécessaire et que les effets sur les grossesses ultérieures sont incertains.²³

Complications

• Anémie ferriprive.

• Fréquence vésicale, constipation (due à l'augmentation de la pression pelvienne).

• Dégénérescence hyaline (asymptomatique).

• Torsion d'un fibrome pédiculé.

• Obstruction urétérale provoquant une hydronéphrose.

• Infertilité: elle peut résulter d'un rétrécissement de la portion isthmique de la trompe de Fallope ou d'une interférence avec l'implantation (fibromes sous-muqueux).

• Pendant la grossesse :

  • Fausses couches à répétition.

  • Mauvaise présentation du fœtus.

  • Dégénérescence rouge : se manifeste par de la fièvre, des douleurs et des vomissements. 8 % des femmes enceintes atteintes de fibromes présentent une dégénérescence des fibromes. Cela peut se produire en dehors de la grossesse, mais c'est rare.²⁴²⁵

  • Retard de croissance intra-utérin.

  • Travail prématuré.

  • Hémorragie du post-partum.

  • Hydronéphrose.

Pronostic

Généralement, les fibromes régressent avec la ménopause et les symptômes disparaissent.