Intervention coronarienne percutanée

Synonymes : angioplastie coronaire transluminale percutanée, anciennement connue sous le nom d'angioplastie par ballonnet.

Qu'est-ce qu'une intervention coronarienne percutanée ?

L'intervention coronarienne percutanée (ICP) est l'une des deux techniques de revascularisation coronarienne actuellement utilisées dans le traitement des maladies coronariennes, l'autre étant le pontage aorto-coronarien (PAC).

L'ICP consiste en un élargissement non chirurgical de l'artère coronaire, à l'aide d'un cathéter à ballonnet qui dilate l'artère de l'intérieur. Un stent métallique est généralement placé dans l'artère après la dilatation. Des agents antiplaquettaires sont également utilisés. Les stents peuvent être en métal nu ou à élution médicamenteuse.¹

Indications pour l'intervention coronarienne percutanée¹

Il convient de noter que les indications de l'ICP peuvent changer au fur et à mesure que les procédures continuent d'être affinées et que de nouvelles preuves apparaissent.

• Infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI):²
  

  • Lorsqu'elle est disponible, l'angioplastie avec pose d'une endoprothèse est la méthode optimale de reperfusion pour le STEMI. L'objectif est de parvenir à un délai de 90 minutes entre la porte et le ballon.

  • Comme traitement de secours chez les patients traités par thrombolyse - en cas d'échec de la reperfusion, d'aggravation de l'ischémie ou d'infarctus du myocarde (IM).

  • En tant qu'intervention précoce chez les patients traités par thrombolyse.

• Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTACS ) - angor instable et infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) :
  

  • Pour les patients présentant un risque moyen à élevé d'événements cardiaques ultérieurs, proposer une angiographie et/ou une ICP avant la sortie. Une investigation invasive et une revascularisation précoces (par rapport à un traitement conservateur) peuvent réduire le nombre d'infarctus du myocarde et d'angines réfractaires.

• Dans l'ensemble, le traitement par ICP de la maladie coronarienne non aiguë n'a pas montré d'effet sur la mortalité ou l'infarctus par rapport au traitement médical.^{1 3 4}

• La revascularisation est appropriée pour les patients souffrant d'angor stable dans les cas suivants¹
  

  • Symptômes limitatifs persistants malgré un traitement médical optimal.

  • Certains schémas anatomiques de la maladie ou un territoire ischémique significatif prouvé (même chez les patients asymptomatiques). Une sténose importante de l'artère principale gauche et une maladie proximale importante de l'artère descendante antérieure gauche, en particulier en présence d'une maladie coronarienne multivaisseaux, sont des indications fortes de revascularisation.

  • Dans les cas les plus graves de maladie coronarienne, le pontage aorto-coronarien semble offrir un avantage en termes de survie et une réduction marquée de la nécessité d'une revascularisation répétée (mais avec un risque plus élevé d'événement cérébrovasculaire), en particulier dans le cas de la maladie de l'artère principale gauche.

• Il existe actuellement peu de données comparant l'ICP et le pontage aorto-coronarien pour les patients souffrant de coronaropathie et d'insuffisance cardiaque.⁵

Contre-indications et autres considérations

• Examiner les avantages et les inconvénients de l'ICP par rapport à un traitement médicamenteux optimal et/ou à un pontage aorto-coronarien.^{6 7} Par exemple, des comorbidités multiples peuvent augmenter le risque de complications et rendre le traitement médical plus approprié.

• Les médicaments antiplaquettaires étant d'une importance cruciale après l'ICP (pour prévenir la thrombose du stent - voir ci-dessous), les décisions relatives à l'ICP et au type de stent utilisé doivent être prises en compte :⁸
  

  • Est-il probable qu'une intervention chirurgicale soit nécessaire ? Tenir compte du risque accru de saignement avec les médicaments antiplaquettaires, mais du risque de thrombose si ces médicaments sont arrêtés.

  • Le patient peut-il suivre un traitement antiplaquettaire (et dispose-t-il des fonds nécessaires pour le faire) ?

  • Existe-t-il des contre-indications aux médicaments antiplaquettaires ?

La procédure⁹

Les options d'ICP pour les patients atteints d'une maladie coronarienne comprennent l'angioplastie percutanée par ballonnet, la pose d'un stent ou l'utilisation d'un ballonnet coupant percutané. L'angioplastie coronaire percutanée au laser peut être utilisée chez des patients soigneusement sélectionnés pour lesquels l'angioplastie conventionnelle serait techniquement difficile.¹⁰

• L'ICP devrait être effectuée par des opérateurs et des institutions expérimentés et à fort volume.

• Aucune anesthésie n'est nécessaire, mais les patients peuvent recevoir un sédatif. Les patients peuvent généralement se mobiliser quelques heures après l'intervention et rentrer chez eux le jour même ou le lendemain.

• La technique consiste à obtenir un accès artériel via les artères fémorales, radiales ou brachiales. Sous fluoroscopie, un fil-guide est introduit dans l'artère coronaire et traverse la sténose ; le cathéter à ballonnet ou à endoprothèse est passé dessus, et la lésion est dilatée et/ou endiguée.

• Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa sont administrés dans les procédures à "haut risque" ; les opiacés peuvent être utilisés en cas d'angine de poitrine pendant l'angioplastie.

• Lorsqu'ils sont administrés pendant l'ICP, les bloqueurs de la glycoprotéine IIb/IIIa par voie intraveineuse réduisent le risque de décès toutes causes confondues à 30 jours mais pas à six mois, et réduisent le risque de décès ou d'infarctus du myocarde à 30 jours et à six mois, au prix d'une augmentation du risque d'hémorragie grave.¹¹

Types d'endoprothèses coronaires

Actuellement, des stents sont implantés chez presque tous les patients subissant une ICP, car le stent présente divers avantages par rapport à une simple dilatation par ballonnet.

Les deux principaux types sont les suivants :

• Stent métallique nu (BMS) - généralement en acier inoxydable.

• Stent à élution médicamenteuse (DES) - les tiges métalliques sont recouvertes d'un agent inhibiteur de croissance qui empêche la prolifération des cellules musculaires lisses :
  

  • Cela réduit la fréquence de la resténose (d'environ 50 %).

  • Cependant, elle ralentit également le processus de ré-endothélialisation, prolongeant ainsi le risque de thrombose de l'endoprothèse.

  • Au Royaume-Uni, la plupart des DES utilisent le paclitaxel, un agent anticancéreux, ou le sirolimus, un immunosuppresseur.

  • L'utilisation d'un DES est préférable à celle d'un BMS.¹

L'utilisation d'un DES est recommandée pour l'ICP si¹²

• The target artery to be treated has a calibre <3 mm, or the lesion is longer than 15 mm; and

• La différence de prix entre un DES et un BMS ne dépasse pas 300 livres sterling.

Après l'intervention

Traitement antiplaquettaire après l'ICP^{1 13}

• Tous les patients doivent prendre de l'aspirine indéfiniment (en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires).

• La "double thérapie antiplaquettaire" est nécessaire pour les patients porteurs d'un stent coronaire, afin de réduire le risque de thrombose du stent :
  

  • Ce traitement comprend normalement de l'aspirine et du clopidogrel. La durée du traitement au clopidogrel dépend du contexte clinique, mais les recommandations actuelles sont généralement les suivantes :
    

    • Pour un BMS, le clopidogrel pendant au moins un mois.

    • Dans le cas d'un DES, le clopidogrel est utilisé pendant au moins 12 mois. Certains cardiologues estiment que le clopidogrel doit être poursuivi indéfiniment.

• Les antiplaquettaires ne doivent pas être arrêtés. Il est conseillé aux patients de porter sur eux une carte d'avertissement. Ces cartes sont disponibles auprès de la United Kingdom Clinical Pharmacy Association (admin@ukcpa.com).¹⁴

• Si une intervention chirurgicale est nécessaire, il faut se demander si les médicaments antiplaquettaires peuvent être poursuivis ; consulter un cardiologue pour connaître les risques liés à l'arrêt de ces médicaments et les précautions à prendre.

• L'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) en association avec le clopidogrel (pour prévenir les hémorragies gastriques) est controversée, les données suggérant que les IPP peuvent aggraver les résultats et que les deux médicaments peuvent interagir.

Conduite¹⁵

Après une ICP élective :

• Permis du groupe 1 - arrêt de la conduite pendant une semaine ; peut reprendre ensuite s'il n'y a pas d'autre condition d'exclusion. Il n'est pas nécessaire de notifier le DVLA.

• Permis du groupe 2 - ne doit pas conduire et doit en informer la DVLA. Peut être repassé après au moins 6 semaines si la fraction d'éjection du ventricule gauche est d'au moins 40 %, si les exigences des tests d'effort ou d'autres tests fonctionnels peuvent être satisfaites et s'il n'y a pas d'autre condition disqualifiante.

Complications¹⁶

Le risque de complications est plus élevé chez les personnes âgées de plus de 65 ans, les femmes, les personnes souffrant de dysfonctionnement rénal ou de diabète. Les complications potentielles sont les suivantes

• Lésion de l'artère coronaire ou de l'aorte : dissection, rupture.

• Saignement : généralement au niveau du site d'accès (aine en cas d'abord fémoral ; poignet en cas d'abord radial), mais il peut s'agir d'un saignement interne, y compris d'une tamponnade cardiaque.

• Infection : locale au niveau du site d'accès ou bactériémie.

• Insuffisance rénale : le contraste utilisé dans les angiographies peut aggraver la fonction rénale, en particulier chez les patients ayant déjà souffert d'un dysfonctionnement rénal.

• Accident vasculaire cérébral : embolie due à des caillots sanguins formés pendant l'intervention.

• Infarctus du myocarde : secondaire à une dissection ou à une thrombose (qui peut se produire à l'intérieur du stent ou à distance de l'ICP à partir de débris de plaque). La thrombose du stent est la plus fréquente au cours du premier mois mais peut survenir des mois ou des années après l'ICP.

• Resténose du stent : elle se développe généralement dans les 3 à 6 mois et se manifeste par une reprise de l'angine de poitrine. Elle provoque rarement un infarctus aigu du myocarde.

• Les complications mineures sont l'allergie au produit de contraste, la néphropathie et les complications au niveau du site d'accès, telles que les saignements et les hématomes.

Développements futurs possibles

• Les stents bioabsorbables font l'objet d'essais et présentent des avantages potentiels.¹⁷ Toutefois, le NICE recommande que l'implantation d'un stent biorésorbable pour traiter une maladie coronarienne ne soit utilisée que dans le contexte de la recherche, car les preuves d'efficacité sont insuffisantes et les preuves de sécurité ont montré un risque accru de complications graves à long terme.¹⁸

• Une triple thérapie antiplaquettaire peut être bénéfique.¹⁹

• De nouveaux médicaments antithrombotiques, tels que les antagonistes du récepteur de la thrombine (récepteur activé par la protéase-1 (PAR-1)), pourraient réduire la thrombose sans affecter l'hémostase.²⁰