Vasospasme de l'artère coronaire

Synonyme : Variante de l'angine de poitrine, angine de Prinzmetal

Voir également les articles distincts sur l'angine stable et le syndrome coronarien aigu.

Le vasospasme de l'artère coronaire est une vasoconstriction réversible provoquée par une hypercontractilité spontanée des muscles lisses vasculaires et une hypertonie de la paroi vasculaire qui rétrécit la lumière des artères coronaires normales ou athérosclérotiques, compromettant ainsi le flux sanguin myocardique.¹

Décrit pour la première fois par Prinzmetal et al en 1959, le vasospasme de l'artère coronaire peut être associé à un infarctus aigu du myocarde, à des arythmies ventriculaires graves et à la mort subite. La plupart des patients présentent également une maladie coronarienne sous-jacente, mais certains ont des artères normales.²

Épidémiologie du vasospasme de l'artère coronaire³

• La prévalence du spasme de l'artère coronaire est variable selon les pays et plus faible dans les populations occidentales qu'au Japon.

• Le vasospasme de l'artère coronaire est une maladie qui touche principalement les hommes d'âge moyen ou avancé et les femmes ménopausées. La maladie survient rarement chez les jeunes hommes et les femmes pré-ménopausées.

• Le tabagisme et la protéine C-réactive de haute sensibilité (hs-CRP) sont des facteurs de risque importants.

Présentation^{2 4}

Les épisodes de spasme de l'artère coronaire (en particulier le matin, lorsque le spasme spontané de l'artère coronaire est le plus susceptible de se produire) peuvent être précipités par :

• Stress physique ou mental.

• Carence en magnésium.

• Consommation d'alcool.

• Hyperventilation.

• La manœuvre de Valsalva.

• Agents pharmacologiques tels que la cocaïne.

• Agents sympathomimétiques - par exemple, adrénaline (épinéphrine), noradrénaline (norépinéphrine).

• Bêta-bloquants.

• Agents parasympathomimétiques - par exemple, méthacholine, pilocarpine.

• Alcaloïdes de l'ergot de seigle - par exemple, l'ergotamine.

Symptômes du vasospasme de l'artère coronaire

• Ces symptômes sont variables, allant d'épisodes brefs et inaperçus à une angine sévère et prolongée.

• Cette variante de l'angine survient au repos et dure généralement entre 5 et 30 minutes. La plupart des épisodes surviennent entre minuit et le début de la matinée.⁵

• Tout épisode, y compris les épisodes brefs et inaperçus, peut entraîner une ischémie myocardique, des arythmies potentiellement mortelles et une mort subite.

• Quelques patients présentent une anomalie générale du tonus vasomoteur. Ils peuvent également présenter des symptômes de migraine et de phénomène de Raynaud.

• La découverte d'autres signes de maladie athéroscléreuse diffuse ne permet pas de différencier les patients souffrant d'une variante de l'angine de ceux souffrant d'une angine instable. L'examen physique ne permet pas de différencier de manière fiable la variante de l'angine de la maladie coronarienne occlusive.

Diagnostic différentiel

Voir aussi les articles distincts Douleur thoracique et Douleur thoracique de type cardiaque se manifestant en soins primaires.

• Il est très difficile de distinguer l'angine de Prinzmetal d'un syndrome coronarien aigu et les patients doivent donc généralement être évalués et admis à l'hôpital.

• De nombreux patients souffrant de spasmes coronariens présentent également une maladie coronarienne obstructive.

Enquêtes

• NFS, fonction rénale, électrolytes, glycémie à jeun et taux de lipides.

• Enzymes cardiaques et troponines pour évaluer le syndrome coronarien aigu.⁶

• ECG : l'élévation transitoire du segment ST correspondant à la distribution de l'artère coronaire affectée pendant les crises est caractéristique.²

• Une surveillance ambulatoire de l'ECG peut être nécessaire car les épisodes de vasospasme coronarien sont souvent brefs et les résultats de l'ECG sont souvent normaux entre les crises.

• La coronarographie est l'examen de référence pour le diagnostic des variantes de l'angor. Plusieurs tests de provocation du spasme coronarien sont utilisés.⁷

• Si une revascularisation coronaire n'est pas envisagée ou si une coronarographie invasive n'est pas cliniquement appropriée ou acceptable pour la personne, proposer une imagerie fonctionnelle non invasive. Les options pour les tests fonctionnels non invasifs sont les suivantes :
  

  • Scintigraphie de perfusion myocardique (SPM) par tomographie d'émission monophotonique (SPECT).

  • Échocardiographie d'effort.

  • Perfusion par résonance magnétique (RM) à contraste de premier passage.

  • Imagerie RM pour les anomalies du mouvement de la paroi induites par le stress.

Traitement et prise en charge du vasospasme de l'artère coronaire²

Il n'existe pas de traitement spécifique. La gestion des facteurs liés au mode de vie est importante pour la prévention. Le tabagisme, l'alcool et un niveau élevé d'anxiété jouent un rôle important dans le spasme coronarien.

Les mesures spécifiques comprennent

• Les patients souffrant d'angine de poitrine au repos doivent être admis à l'hôpital pour observation, évaluation et prise en charge initiale.⁶

• La maladie coronarienne coexistante est fréquente et la prise en charge comprend donc l'évaluation et la modification de tous les facteurs de risque cardiovasculaire.

• Les nitrates et les inhibiteurs calciques constituent le pilier du traitement médical :
  

  • Le trinitrate de glycéryle traite efficacement les épisodes d'angine de poitrine et d'ischémie myocardique, et les préparations à base de nitrate à action prolongée réduisent la fréquence des événements récurrents.

  • Les inhibiteurs calciques sont très efficaces pour prévenir les vasospasmes coronariens et les variantes de l'angor.⁵

• Les bêta-bloquants, en particulier ceux qui bloquent les adrénorécepteurs de manière non sélective, peuvent aggraver le spasme des artères coronaires et doivent donc être évités.

• Les défibrillateurs cardioverteurs implantables ont été utilisés chez les patients qui survivent à une tachycardie ou à une fibrillation ventriculaire due à un spasme de l'artère coronaire. Ce traitement est controversé pour la prévention primaire mais doit être envisagé pour les patients à haut risque.⁸

• La pose d'un stent dans l'artère coronaire peut être nécessaire en cas de spasme réfractaire.⁹

• Une revascularisation coronaire peut être nécessaire en cas de sténose fixe associée due à une maladie coronarienne.

Complications

• Infarctus du myocarde:
  

  • Une étude a montré que 6 % des patients présentant un infarctus aigu du myocarde n'avaient pas d'artères coronaires obstruées.¹⁰

  • L'incidence et le pronostic de l'infarctus du myocarde chez les patients souffrant d'une variante de l'angor semblent être associés à l'étendue et à la gravité des sténoses coronariennes athérosclérotiques sous-jacentes.

• Arythmies :
  

  • La syncope et la présyncope peuvent être associées à une variante de l'angor et sont généralement dues à des arythmies significatives associées.⁵

  • Il existe un lien avec diverses arythmies, notamment la bradycardie sinusale, l'arrêt sinusal avec ou sans battements d'échappement jonctionnels, le bloc auriculo-ventriculaire complet, la fibrillation auriculaire paroxystique, le complexe prématuré ventriculaire, la tachycardie ventriculaire, la fibrillation ventriculaire et l'asystolie.

• L'insuffisance cardiaque peut également être causée par un vasospasme de l'artère coronaire.¹¹

• Le risque de mort subite est accru chez les patients souffrant de spasmes multivaisseaux et d'arythmie grave pendant les crises d'angoisse, mais pas chez ceux présentant une sténose coronaire fixe.¹²

Pronostic

• Le pronostic global est bon si les patients prennent des inhibiteurs calciques et évitent de fumer.

• Les spasmes multivaisseaux présentent un risque plus élevé d'arythmie mortelle.¹²