Douleur thoracique

Pour les causes cardiaques suspectées de douleurs thoraciques, voir l'article distinct sur les douleurs thoraciques de type cardiaque se manifestant dans le cadre des soins primaires.

Il est urgent de diagnostiquer la cause de toute douleur thoracique chez un patient afin de ne pas passer à côté d'une pathologie grave et potentiellement mortelle. Un transfert urgent à l'hôpital est indiqué s'il existe des indices d'un trouble sous-jacent grave ou d'un malaise aigu du patient.

Quelle est la fréquence des douleurs thoraciques (épidémiologie) ?

Les études épidémiologiques sur les douleurs thoraciques, en particulier sur le risque de douleur d'origine cardiaque, varient en fonction du contexte. Les études communautaires, avec leurs populations indifférenciées, observent des taux élevés de douleurs thoraciques non cardiaques, tandis que les études basées dans les services d'urgence présentent des proportions beaucoup plus élevées de douleurs thoraciques cardiaques, car les patients sont déjà autosélectionnés sur la base de la gravité des symptômes, ou triés par contact avec leur médecin généraliste, les services d'urgence (999/112/911) ou le service 111 du NHS.

• La douleur thoracique est un symptôme courant, qui représente environ 1 % des consultations chez le médecin généraliste.¹

• Environ 40 % des patients sont orientés vers les soins secondaires et les douleurs musculo-squelettiques sont à la fois le diagnostic de travail le plus fréquent (26,1 %) et le diagnostic final (33,1 %).² Le diagnostic final potentiellement mortel représente 8,4 % de tous les cas de douleur thoracique.

• Les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC) indiquent que parmi les patients non sélectionnés qui se présentent aux urgences avec une douleur thoracique aiguë, la prévalence de la maladie peut être estimée comme suit : 5-10% d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), 15-20% d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI), 10% d'angor instable, 15% d'autres affections cardiaques et 50% de maladies non cardiaques.³

• Les données combinées des hôpitaux et des soins primaires ont permis d'établir une incidence de la douleur thoracique d'origine cardiaque de 6,5 pour 1 000 habitants par an.

• Des études par questionnaire basées sur la population montrent qu'environ 20 % des adultes signalent des douleurs thoraciques au cours d'une année. Cela reflète la chronicité de la maladie coronarienne, mais aussi les faibles taux de consultation, en particulier chez les personnes n'ayant pas reçu de diagnostic de maladie cardiaque.

• L'incidence des consultations pour douleurs thoraciques augmente avec l'âge et est plus fréquente chez les hommes.

Diagnostic différentiel

• Cardiaque :

  • Ischémique : angor stable, syndrome coronarien aigu (SCA), vasospasme coronarien (angor de Prinzmetal), cardiomyopathie hypertrophique, sténose aortique.

  • Non ischémique : arythmie, dissection aortique, maladie de la valve mitrale, péricardite.

• Respiratoire : pneumothorax, embolie pulmonaire, pneumonie, pleurésie, cancer du poumon.

• Appareil locomoteur : costochondrite, syndrome de Tietze, traumatisme, douleur aux côtes (y compris fracture, métastases osseuses, ostéoporose), douleur radiculaire, douleur musculo-squelettique non spécifique (par exemple, fibromyalgie).

• Maladie du sein.

• Gastro-intestinal : RGO, rupture de l'œsophage, spasme de l'œsophage, ulcère gastroduodénal, cholécystite, pancréatite, gastrite.

• Peau : infection par le virus du zona.

• Psychologiques - par exemple, anxiété, dépression, trouble panique.

• Autres : crise drépanocytaire, mononévrite diabétique, tabes dorsalis.

L'évaluation

L'objectif est d'exclure une cause potentiellement mortelle, qui nécessite un traitement immédiat, des autres causes de douleur thoracique. Le diagnostic de la douleur thoracique est difficile, mais les antécédents donnent souvent une indication de la cause sous-jacente.

Lorsque le patient entre dans la salle de consultation ou lorsqu'on l'écoute attentivement au téléphone, discerner son apparence/état général, y compris toute confusion, anxiété, essoufflement, douleur, détresse, pâleur ou transpiration, et tout vomissement. En cas de suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA) ou d'une autre cause grave, ou en cas d'inquiétude concernant le bien-être général du patient, organiser une évaluation et une admission urgentes à l'hôpital.

L'histoire

• Douleur : site, rayonnement, nature (type, fréquence, intensité), apparition, durée, variation dans le temps, facteurs modificateurs (par exemple, exercice, repos, alimentation, respiration ou médicaments) et tout épisode antérieur.

• Douleur thoracique viscérale :

  • Elle provient des structures thoraciques profondes (cœur, vaisseaux sanguins, œsophage) et est souvent (mais pas toujours) décrite comme étant de nature sourde, lourde ou douloureuse.

  • Elle est transmise par le système autonome mais peut être transmise par un nerf somatique adjacent - par exemple, une douleur cardiaque transmise ressentie dans la mâchoire ou le bras gauche.

• La douleur thoracique somatique se manifeste au niveau de la paroi thoracique, du péricarde et de la plèvre pariétale ; elle est caractéristiquement aiguë et plus facilement localisable (généralement dermatomique).

• Les symptômes associés peuvent être utiles pour déterminer la cause sous-jacente mais peuvent être non spécifiques (par exemple, l'essoufflement peut être associé à une cause cardiaque, musculo-squelettique, respiratoire ou psychologique) :

  • Anorexie, nausées, vomissements : peuvent suggérer une cause gastro-intestinale ou cardiaque de la douleur thoracique, en fonction du contexte individuel.

  • Essoufflement, toux, hémoptysie : peuvent indiquer une cause respiratoire ou cardiaque de la douleur thoracique.

  • Transpiration excessive : peut être associée à un état de choc.

  • Palpitations, vertiges, syncope : augmentent la probabilité d'une cause cardiaque et impliquent la nécessité d'une admission à l'hôpital - mais les palpitations peuvent être associées à l'anxiété.

• Tenir compte de la présence de tout facteur de risque de maladie coronarienne.

• Se référer à tout ECG antérieur pour comparaison et à tout examen cardiaque antérieur (le cas échéant).

• Exclure les contre-indications à la thrombolyse en cas de suspicion de SCA.

Examen

• Signes vitaux, y compris la mesure de la pression artérielle dans les deux bras.

• Examens cardiovasculaires et respiratoires détaillés, à la recherche notamment de signes d'insuffisance cardiaque ou de dysrythmie.

• La paroi thoracique, à la recherche d'une sensibilité localisée et de signes de traumatisme.

• Examinez également l'abdomen (cause gastro-intestinale possible), les jambes(œdème ou thrombose veineuse profonde possible) et la peau (éruption cutanée).

Enquêtes

Dans le cadre des soins primaires, les douleurs thoraciques non aiguës :

• FBC (pour exclure l'anémie).

• Tests de la fonction rénale et électrolytes.

• TFT.

• CRP.

• Lipides et glucose à jeun.

• ECG de repos. Remarque: un ECG de repos est normal chez plus de 90 % des patients présentant des symptômes récents d'angine de poitrine. Si un ECG urgent est jugé nécessaire pour des raisons cliniques, l'admission à l'hôpital est généralement requise.

• Examens complémentaires si une cause non cardiaque est suspectée - par exemple, CXR, LFT et amylase, échographie abdominale.

• En cas de suspicion d'angine de poitrine stable, les patients sont généralement orientés vers un centre de traitement rapide des douleurs thoraciques pour une évaluation et un examen plus approfondis.

Douleur thoracique aiguë, en milieu hospitalier :

• Analyses sanguines : FBC, tests de la fonction rénale, électrolytes, LFT, amylase, dépistage de la coagulation, enzymes cardiaques en série (troponine I ou T). Le test des D-dimères peut être utilisé pour aider à exclure une embolie pulmonaire chez les patients pour lesquels le diagnostic est possible, mais la probabilité pré-test est faible.

• ECG en série.

• CXR.

• Les examens de deuxième intention indiqués sont l'échocardiographie, l'angiographie, l'épreuve d'effort, la scintigraphie de perfusion myocardique, la tomodensitométrie/IRM, l'endoscopie gastro-intestinale supérieure et la scintigraphie de ventilation/perfusion pulmonaire (V/Q).

Douleur thoracique d'origine cardiaque

• La douleur cardiaque est souvent lourde, pressante et oppressante. Les symptômes qui peuvent indiquer un SCA sont les suivants :

  • Douleur dans la poitrine et/ou dans d'autres régions (par exemple, les bras, le dos ou la mâchoire) durant plus de 15 minutes.

  • Douleur thoracique accompagnée de nausées et de vomissements, de transpiration importante et/ou d'essoufflement, ou d'une instabilité hémodynamique.

  • Douleur thoracique d'apparition récente ou détérioration brutale d'un angor stable, avec une douleur récurrente survenant fréquemment avec peu ou pas d'effort et durant souvent plus de 15 minutes.

• Des résultats contradictoires sont rapportés concernant les symptômes qui pourraient prédire le diagnostic ou la gravité du SCA. Les lignes directrices européennes indiquent qu'une douleur thoracique sévère ou continue durant 20 minutes ou plus est un symptôme indiquant un risque élevé de SCA, mais la douleur liée au SCA peut être intermittente et sembler "se calmer", ce qui rassure faussement.³

• La réponse aux nitrates ou aux antiacides ne prouve pas le diagnostic, car l'angine de poitrine et le reflux gastro-œsophagien peuvent sembler être soulagés par les deux.

Douleur thoracique non cardiaque

• Tenir compte des causes non cardiaques de la douleur thoracique, y compris les traumatismes récents, les antécédents médicaux et les médicaments actuels.

• Une douleur pleurétique (aggravée lors de l'inspiration et de la toux) peut indiquer une cause respiratoire ou musculo-squelettique. La douleur musculo-squelettique est généralement associée à une sensibilité de la paroi thoracique.

• Les douleurs thoraciques gastro-intestinales peuvent être très difficiles à distinguer des douleurs thoraciques cardiaques, en particulier chez les patients souffrant de spasmes de l'œsophage.

• Dépistage du trouble panique :

  • Un dépistage positif ("oui" à l'une ou l'autre question) est très sensible pour le trouble panique, mais ne doit pas exclure les tests cardiaques chez les patients présentant des facteurs de risque :

    • Au cours des six derniers mois, vous est-il arrivé de vous sentir soudainement anxieux, effrayé ou très mal à l'aise ?

    • Au cours des six derniers mois, vous est-il arrivé d'avoir une crise ou une attaque lorsque, sans raison apparente, votre cœur s'est soudainement mis à battre la chamade, que vous avez eu un malaise ou que vous n'avez pas pu reprendre votre souffle ?

Prise en charge des douleurs thoraciques

• La prise en charge dépendra du diagnostic.

• Voir les articles séparés sur l'angine stable, le syndrome coronarien aigu et l'infarctus aigu du myocarde.

• Un traitement psychologique peut être utile pour certains patients.

Pronostic

• Le taux de mortalité augmente de 3 % dans l'année qui suit la consultation d'un médecin généraliste pour une douleur thoracique, par rapport à un groupe témoin sans douleur thoracique, l'excès étant principalement dû aux maladies cardiovasculaires.

• Lorsqu'une cause cardiaque de douleur thoracique est exclue, les investigations complémentaires sont souvent réduites et de nombreux patients continuent à souffrir de douleurs thoraciques non diagnostiquées, ce qui entraîne une morbidité psychologique importante.