Douleur thoracique de type cardiaque présentée dans le cadre des soins primaires

Il est souvent difficile de déterminer avec certitude si une douleur thoracique est d'origine cardiaque ou non cardiaque. Il convient de recueillir les antécédents complets du patient afin d'évaluer la nécessité d'une admission immédiate à l'hôpital ou d'un transfert urgent à l'hôpital. En cas de doute, le patient doit être orienté vers les soins secondaires pour une évaluation plus approfondie, soit vers la clinique locale spécialisée dans les douleurs thoraciques, soit vers une hospitalisation d'urgence.

Voir également les articles distincts sur la douleur thoracique et sur l 'anamnèse et l'examen cardiovasculaire.

Les cliniques de traitement rapide des douleurs thoraciques ont amélioré le diagnostic de l'angine de poitrine chez les personnes présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire, mais les taux d'erreurs de diagnostic sont élevés et une étude récente a montré qu'un tiers de tous les événements cardiaques survenus au cours d'un suivi ultérieur sont survenus chez des personnes ayant reçu un diagnostic de douleurs thoraciques non cardiaques.¹ Les médecins généralistes ont tendance à utiliser leur expérience antérieure du comportement du patient par rapport à la consultation en cours ainsi que les critères du manuel pour diagnostiquer une douleur thoracique.²

Évaluation d'un éventuel syndrome coronarien aigu (SCA)³

• Tenez compte de l'histoire de la douleur, des facteurs de risque cardiovasculaire, des antécédents de cardiopathie ischémique et de tout traitement antérieur, ainsi que des examens antérieurs pour une douleur thoracique.

• Les symptômes qui peuvent indiquer un syndrome coronarien aigu sont les suivants :

  • Douleur dans la poitrine et/ou dans d'autres régions (par exemple, les bras, le dos ou la mâchoire) durant plus de 15 minutes.

  • Douleur thoracique accompagnée de nausées et de vomissements, de transpiration importante et/ou d'essoufflement, ou d'une instabilité hémodynamique.

  • Douleur thoracique d'apparition récente ou détérioration brutale d'un angor stable, avec une douleur récurrente survenant fréquemment avec peu ou pas d'effort et durant souvent plus de 15 minutes.

• La réponse au trinitrate de glycéryle (GTN) ne doit pas être utilisée pour établir un diagnostic et les symptômes ne doivent pas être évalués différemment chez les hommes et les femmes ou dans les différents groupes ethniques.

• Les patients souffrant déjà d'angine de poitrine doivent être informés que lorsqu'une crise d'angine de poitrine survient, ils doivent.. :⁴

  • Arrêter ce qu'ils font et se reposer.

  • Utiliser le spray ou les comprimés de GTN conformément aux instructions.

  • Prenez une deuxième dose de GTN après cinq minutes si la douleur n'a pas diminué.

  • Prenez une troisième dose de GTN après cinq minutes supplémentaires si la douleur n'a toujours pas diminué.

  • Appelez une ambulance d'urgence si la douleur n'a pas diminué après cinq minutes supplémentaires (c'est-à-dire 15 minutes après l'apparition de la douleur), ou plus tôt si la douleur s'intensifie ou si la personne ne se sent pas bien.

Épidémiologie

• Les maladies coronariennes restent la principale cause de décès au Royaume-Uni et un cinquième de ces décès surviennent avant l'âge de la retraite.

• Les principaux facteurs de risque sont le tabagisme, l'hypertension, l'hyperlipidémie, le diabète et l'obésité.

Symptômes de douleur thoracique

Un bilan cardiovasculaire complet est essentiel (voir l'article sur l'anamnèse et l'examen cardiovasculaire).

• La douleur thoracique due à l'ischémie cardiaque est généralement rétrosternale ou épigastrique, serrée et écrasante, et peut irradier vers les bras, les épaules, le cou ou la mâchoire.

• La dissection aortique tend à provoquer une douleur de type déchirure ; la péricardite et la douleur pulmonaire tendent à s'aggraver à l'inspiration (pleurésie) et la douleur liée au reflux œsophagien est de type brûlure.

• La douleur liée à l'ischémie cardiaque a tendance à être rétrosternale.

• Un angor stable est probable si la gêne thoracique ou l'essoufflement est associé à l'effort, à l'émotion, à l'alimentation ou au froid, si les symptômes sont soulagés par le repos et/ou le GTN et si un ou plusieurs facteurs de risque de maladie coronarienne sont présents.⁴

• Chez les patients atteints de SCA :
  

  • La douleur thoracique peut être associée à des sueurs, des nausées, des vomissements, une dyspnée, une fatigue et/ou des palpitations.

  • L'essoufflement peut être le principal symptôme d'une ischémie cardiaque, associé à une douleur angineuse, ou un symptôme d'insuffisance cardiaque.

  • Les présentations atypiques sont fréquentes (en particulier chez les femmes, les hommes âgés, les diabétiques et les personnes appartenant à des minorités ethniques) - par exemple, gêne abdominale ou douleur à la mâchoire ; les patients âgés peuvent présenter une altération de l'état mental.

• L'évaluation de tout patient présentant une éventuelle douleur thoracique d'origine cardiaque doit inclure les antécédents de tabagisme, les antécédents de maladie cardiovasculaire et les comorbidités, en particulier le diabète, l'hypertension et l'hyperlipidémie.

Examen

• De nombreux patients présentent des résultats d'examen tout à fait normaux. Toutefois, un examen cardiovasculaire approfondi est essentiel.

• Il faut toujours vérifier le pouls et le rythme cardiaque, la tension artérielle, l'auscultation des bruits du cœur (s'assurer qu'il n'y a pas de souffle - par exemple, une sténose aortique peut se manifester par une angine) et de la poitrine (pour exclure les signes d'insuffisance cardiaque).

• Tenir compte des résultats suggérant une douleur thoracique non cardiaque - par exemple, une sensibilité de la paroi thoracique, une sensibilité épigastrique due à un ulcère gastroduodénal et des signes pulmonaires focaux associés à une pneumonie.

Diagnostic différentiel des douleurs thoraciques

Les principales causes de douleur thoracique sont les suivantes

• Angine de poitrine, SCA (y compris infarctus du myocarde).

• Péricardite aiguë.

• Pneumonie, embolie pulmonaire, pneumothorax.

• Reflux gastro-œsophagien, spasme œsophagien.

• Ulcère gastroduodénal.

• Calculs biliaires, cholécystite.

• Pancréatite aiguë.

• Douleur de la paroi thoracique - par exemple, syndrome de Tietze, traumatisme, zona, côtes secondaires, ostéoporose.

• Dissection aortique.

• Anxiété, dépression.

Enquêtes

En fonction de l'état clinique du patient et de toute suspicion d'infarctus du myocarde, le patient peut nécessiter un transfert immédiat à l'hôpital avant toute investigation.

• Des examens peuvent être nécessaires pour exclure les causes non cardiaques de la douleur thoracique - par exemple, CXR (pneumonie), échographie abdominale (calculs biliaires), amylase sérique (pancréatite aiguë).

• Les premiers examens sanguins comprennent les enzymes cardiaques, les lipides à jeun, la glycémie à jeun et la FBC (pour exclure l'anémie, et un nombre élevé de globules blancs peut suggérer une pneumonie).

• ECG de repos - l'ECG de repos a une valeur limitée dans l'évaluation de la maladie coronarienne, mais peut être très spécifique pour l'infarctus aigu du myocarde.⁵

• CXR - elle peut être utile pour évaluer la présence d'une insuffisance cardiaque ou d'un autre diagnostic - par exemple, anévrisme aortique, pneumonie, fractures des côtes, côtes secondaires ou ostéoporose.

• Le test de tolérance à l'effort ne doit pas être utilisé pour diagnostiquer ou exclure un angor stable chez les personnes sans maladie coronarienne connue.³ Voir l'article séparé sur l'angine stable pour plus de détails sur le diagnostic de l'angine.

• En fonction de la présentation, les examens complémentaires peuvent comprendre une échocardiographie, une coronarographie, une scintigraphie V/Q ou une angiographie pulmonaire (embolie pulmonaire), une aortographie par tomodensitométrie (dissection aortique) ou une endoscopie gastro-intestinale supérieure (reflux gastro-œsophagien, ulcère gastroduodénal).

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que la séquence des examens d'imagerie soit déterminée par le risque de maladie coronarienne du patient. La probabilité pré-test de maladie coronarienne se base sur l'âge, le sexe, les facteurs de risque et les caractéristiques des symptômes :⁶

• Les patients présentant une probabilité pré-test de 10 à 29 % de maladie coronarienne font l'objet d'un examen initial par tomodensitométrie (coronary artery calcium scoring ).

• La coronarographie par tomodensitométrie est réalisée chez les patients dont le score calcique est compris entre 1 et 400 afin de déterminer s'il existe des sténoses coronaires.

• Les patients présentant un risque de 30 à 60 % sont d'abord examinés par imagerie cardiaque fonctionnelle afin de diagnostiquer une maladie coronarienne limitant le débit.

• La coronarographie invasive, en tant qu'examen de première intention, est réservée aux patients symptomatiques présentant une probabilité pré-test de maladie coronarienne de 61 à 90 %, lorsque la revascularisation est une option thérapeutique.

Orientation vers des cliniques spécialisées dans les douleurs thoraciques

• Pour les patients ne nécessitant pas une hospitalisation immédiate, les cliniques de douleur thoracique permettent de confirmer rapidement le diagnostic, d'initier un traitement et, lorsque cela est jugé approprié, de poursuivre les investigations et l'intervention.

• Les patients doivent comprendre qu'une évaluation plus poussée peut conduire à recommander un traitement plus invasif.