Péricardiocentèse à l'aiguille

Synonymes : cardioparacentèse, ponction péricardique, aspiration péricardique

Voir également les articles séparés Effusion péricardique et Tamponade cardiaque.

Qu'est-ce que la péricardiocentèse ? (Description)

Il s'agit du processus par lequel l'excès de liquide peut être drainé de l'espace péricardique. Elle peut être utilisée comme procédure thérapeutique ou diagnostique. Elle peut être réalisée à l'aveugle ou sous guidage échocardiographique (ECHO), fluoroscopique ou tomodensitométrique.^{1 2}

Elle est désormais rarement pratiquée en aveugle en raison de la morbidité et de la mortalité élevées qui y sont associées. Le consensus actuel est que la procédure ne doit être effectuée à l'aveugle qu'en dernier recours, dans une situation où le pronostic vital est en jeu et où l'ECHO n'est pas disponible, et de préférence dans des mains expérimentées.^{3 4 5}

Idéalement, elle devrait être réalisée avec un guidage par imagerie et une surveillance électrocardiographique (ECG). Certains praticiens préconisent le recours au cathétérisme cardiaque droit pour permettre le contrôle de la pression et la détection d'une péricardite constrictive.

Indications⁶

Thérapeutique

• Tamponnade cardiaque, c'est-à-dire compromis hémodynamique dû à un épanchement péricardique important/qui se développe rapidement - par exemple, traumatisme.⁷

• Prise en charge d'un épanchement péricardique important (>20 mm de séparation des membranes péricardiques sur l'ECHO).

• Palliatif en cas de maladie néoplasique métastatique touchant le péricarde.⁸

Diagnostic

• Prélèvement de liquide péricardique pour analyse.

• Péricardioscopie.

• Biopsie épicardique ou péricardique.

Contre-indications

• Dissection aortique comme cause d'épanchement péricardique.

• Diathèse hémorragique non corrigée, y compris les causes médicamenteuses, c'est-à-dire les anticoagulants.

• Marked thrombocytopenia (<50 x 10⁹/L).

• Épanchement péricardique localisé, ou petit épanchement péricardique ou épanchement péricardique situé en arrière.

• Lorsque l'épanchement est causé par un traumatisme cardiaque, une approche chirurgicale est préférable, car il est probable que l'épanchement soit causé par une perforation cardiaque. Le liquide est probablement constitué de sang coagulé et ne peut donc pas être drainé, et il est susceptible de se remplir presque immédiatement. La péricardiocentèse peut être utilisée comme procédure d'urgence "d'attente" dans de telles circonstances, s'il est probable qu'il y ait un délai appréciable avant qu'une approche chirurgicale cardiaque puisse être tentée. De même, en cas de suspicion de pyopéricarde, il est préférable de procéder à un drainage chirurgical, car le liquide risque d'être visqueux et difficile à drainer.

Tamponnade cardiaque et épanchement péricardique⁹

Dans certains cas, il sera important de distinguer un épanchement péricardique coïncident d'un épanchement qui provoque une tamponnade cardiaque.¹⁰ Le guidage ECHO permet de déterminer la présence d'un épanchement péricardique, mais ce sont des caractéristiques telles que le collapsus systolique de l'oreillette droite et le collapsus diastolique du ventricule droit qui suggèrent la présence d'une tamponnade cardiaque.

Les caractéristiques de l'ECHO doivent être associées aux résultats cliniques pour déterminer s'il y a une tamponnade cardiaque.¹¹ Cela inclut les constatations de pulsus paradoxus, de VJP élevée, d'hypertension et de bruits cardiaques silencieux. Cependant, une comorbidité peut être présente, ce qui pourrait expliquer l'élévation de la pression artérielle et les bruits cardiaques silencieux.¹² L'utilisation de l'ECG et de la CXR peut également s'avérer utile, mais uniquement s'il est possible d'attendre ces examens en toute sécurité. Lorsque l'on soupçonne une tamponnade cardiaque, il est essentiel de procéder rapidement à une péricardiocentèse.

Qui doit effectuer la péricardiocentèse ?

Réglage d'urgence

En cas d'arrêt cardiaque ou de décompensation aiguë d'un épanchement péricardique qui grossit rapidement, la péricardiocentèse doit être pratiquée par tout praticien qualifié. Idéalement, il devrait s'agir d'un médecin expérimenté. Dans cette situation, une aiguille de gros calibre (par exemple, 18 G) doit être fixée à une seringue de 20 ml. Celle-ci doit être introduite au point où le rebord costal gauche rencontre le xiphisternum. Ensuite, tout en tirant la seringue vers l'arrière et en visant la pointe de l'épaule gauche, déplacez progressivement la seringue vers l'avant.

Une fois qu'un retour de flamme est obtenu, maintenez la seringue et l'aiguille immobiles et retirez doucement le liquide péricardique. Si la détérioration du patient est due au liquide péricardique, une amélioration rapide des paramètres sera observée même en retirant seulement 50 à 100 ml de liquide. N'oubliez pas qu'une fois le patient rétabli, il doit bénéficier d'une analgésie adéquate et éventuellement d'une sédation. La cause sous-jacente devra également être déterminée.

Cadre électif

Doit être pratiqué avec des installations de réanimation et de surveillance cardiaque. Elle devrait probablement être pratiquée par des spécialistes disposant d'une expertise et d'une expérience préalable, par exemple un cardiologue expérimenté. Les patients doivent recevoir une analgésie appropriée au départ. Ils peuvent également avoir besoin d'une sédation, mais des médicaments comme le midazolam peuvent faire chuter la tension artérielle. Dans ce contexte, un fil-guide est généralement utilisé pour placer un tube de drainage - par exemple, un cathéter à queue de cochon. Cela permet de drainer plus efficacement le liquide péricardique et réduit les risques car il n'y a pas d'aiguilles pointues.

Equipement

• Procédure stérile.

• Équipement de surveillance ECG .

• Installations de réanimation, c'est-à-dire défibrillateur et médicaments d'urgence.

• Aujourd'hui, il est courant d'effectuer la procédure sous la direction de l'ECHO.

• Utilisez un chariot avec l'équipement nécessaire à l'insertion d'un cathéter central, y compris les éléments suivants :
  

  • Draps et blouses stériles pour l'opérateur.

  • Liquide nettoyant antiseptique tel que chlorhexidine/povidone-iode ou alcool isopropylique.

  • Seringue de 10 ml et aiguille fine avec 5-10 ml de lidocaïne à 2% pour l'anesthésie locale.

  • Aiguilles 22/25 G.

  • Aiguille de péricardiocentèse avec fil guide et dilatateurs.

  • Scalpel et lame.

  • Cathéter en forme de queue de cochon avec de nombreux trous.

  • Sac de drainage.

  • Robinet à 3 voies.

  • Variété de seringues (capacité de 10, 20 et 50 ml).

La procédure¹³

• S'assurer que des personnes suffisamment expérimentées sont disponibles pour effectuer la procédure, idéalement sous guidage ECHO/fluoroscopique.

• Si le temps le permet, vérifier la formule sanguine et les paramètres de coagulation et corriger toute anomalie.

• Asseoir le patient à un angle de 30-45° (cela permet au liquide péricardique de s'accumuler dans la partie inférieure).

• Choisir le site d'entrée le plus proche de l'espace péricardique révélé par l'ECHO, en évitant les structures importantes telles que l'artère mammaire interne, le foie, les poumons et le faisceau neurovasculaire sur la face inférieure de la côte.

• Nettoyer le site de la procédure.

• Administrer une anesthésie locale dans la zone concernée.

• Inciser la peau au niveau du point d'entrée (sur une longueur d'environ 0,5 cm) pour faciliter l'insertion de l'aiguille et disséquer les tissus sous-cutanés si nécessaire. Avec le système de fil-guide, l'incision peut ne pas être nécessaire car l'aiguille peut avoir un large trou à travers lequel le fil peut être passé.

• Introduire l'aiguille vers l'espace péricardique en utilisant le guidage ECHO ou, si la méthode fluoroscopique est employée, utiliser l'approche sous-xiphoïde gauche et avancer l'aiguille vers l'épaule gauche à un angle de 15-20° par rapport à la paroi abdominale.

• Instiller par intermittence une anesthésie locale au fur et à mesure de l'avancement de l'aiguille.

• Confirmer l'obtention de l'espace péricardique par guidage ECHO en utilisant l'instillation de sérum physiologique pulsé ou par détection fluoroscopique du produit de contraste injecté (accumulation inférieure du produit de contraste, plutôt que dissolution rapide qui indique la présence d'une aiguille dans la cavité cardiaque). Plus communément, l'espace péricardique est déterminé par un 'give' lorsque la plèvre pariétale est percée et par l'obtention d'un retour de flamme du liquide péricardique.

• Une fois que l'espace péricardique a été gagné et confirmé, insérer un fil-guide à pointe souple, retirer l'aiguille et passer des dilatateurs pour élargir la voie.

• Ensuite, passez la canule à pointe souple avec plusieurs trous latéraux sur le fil-guide, c'est-à-dire un cathéter en queue de cochon.

• Retirez ensuite le fil-guide, reliez-le à la tubulure de drainage et fixez-le (des sutures sont généralement nécessaires).

• Prélever des échantillons de liquide pour analyse - par exemple, cytologie, MC&S, biochimie, etc.

• Si l'échantillon est teinté de sang, l'hématocrite du liquide peut être rapidement vérifié et comparé à l'hématocrite du patient lors de la procédure précédente.

• La canule peut être laissée en place jusqu'à 24 heures pour drainer les épanchements importants, avec un drainage sous pression négative à l'aide d'un récipient sous vide (le plus efficace).

Après l'intervention

Observez et enregistrez attentivement les signes vitaux et l'ECG pendant et après l'intervention, en recherchant des signes de complications, comme indiqué ci-dessous. Envisager une CXR et une ECHO après l'intervention pour confirmer la position de la canule et exclure un pneumothorax.

Complications de la péricardiocentèse⁶

• Lacération du myocarde.

• Perforation du myocarde.

• Lacération de l'artère coronaire/de la veine.

• Perforation de l'artère coronaire/de la veine.

• Pneumothorax.

• Arythmies cardiaques (en particulier bradycardie).

• Ponction péritonéale.

• Lacération/perforation des viscères abdominaux, en particulier du foie.

• Fistule de l'artère mammaire interne (rare).

• Péricardite purulente (rare).

• Décompensation cardiaque aiguë et œdème pulmonaire (rares).

Résultats

L'utilisation du guidage ECHO a permis de réduire la morbidité et la mortalité, mais uniquement dans des mains expérimentées.

Péricardiocentèse