Médicaments antiplaquettaires

Que sont les médicaments antiplaquettaires ?

Les médicaments antiplaquettaires diminuent l'agrégation plaquettaire et inhibent la formation de thrombus dans la circulation artérielle. Dans les vaisseaux à circulation rapide, les thrombus sont composés principalement de plaquettes et de peu de fibrine.¹ Les médicaments antiplaquettaires sont utilisés pour :²

• Prévention primaire des événements athérothrombotiques, mais uniquement chez les personnes à haut risque.

• Prévention secondaire des événements athérothrombotiques chez les personnes présentant un syndrome coronarien aigu, un angor, une maladie artérielle périphérique et une fibrillation auriculaire (bien que les anticoagulants soient généralement utilisés chez les personnes présentant une fibrillation auriculaire).

• Prévention secondaire des événements cardiovasculaires chez les personnes ayant subi un infarctus du myocarde, une implantation de stent, un accident vasculaire cérébral ou une attaque ischémique transitoire.

• La prévention des événements athérothrombotiques chez les personnes subissant une intervention coronarienne percutanée (ICP).

Aspirine^{1 2}

• L'aspirine inhibe de manière irréversible la cyclo-oxygénase, qui catalyse la production de thromboxane et de prostaglandines.

• L'action antithrombotique découle de la réduction du thromboxane A2.

• L'aspirine possède également des propriétés analgésiques, anti-inflammatoires et antioxydantes.

• L'utilisation à long terme d'aspirine à faible dose est recommandée chez les patients souffrant d'une maladie cardiovasculaire établie (prévention secondaire). L'hypertension artérielle doit être contrôlée avant l'administration d'aspirine.

• L'utilisation de l'aspirine dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, chez les patients avec ou sans diabète ou hypertension, n'est pas recommandée.

• L'aspirine est administrée après un pontage coronarien. Elle est également utilisée en cas de claudication intermittente, d'angor stable et de syndromes coronariens aigus, après la pose d'endoprothèses coronaires et en cas d'accident vasculaire cérébral.

• Après l'implantation d'une valve aortique transcathéter (TAVI), une monothérapie à l'aspirine est envisagée plutôt qu'une double thérapie antiplaquettaire. Si l'aspirine n'est pas tolérée, le clopidogrel doit être envisagé comme alternative.

• En cas de risque élevé d'hémorragie gastro-intestinale, un inhibiteur de la pompe à protons peut être ajouté.

Clopidogrel^{1 3}

• Le clopidogrel est une thiénopyridine. Il inhibe la liaison de l'adénosine diphosphate à son récepteur plaquettaire, empêchant la régulation à la hausse du récepteur de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa médiée par l'ADP, ce qui bloque à nouveau l'amplification de l'agrégation plaquettaire.

• Le clopidogrel est utilisé pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients ayant des antécédents de maladie ischémique symptomatique (par exemple, accident vasculaire cérébral ischémique).

• Le clopidogrel est également utilisé, en association avec une faible dose d'aspirine, pour la prévention des événements athérothrombotiques et thromboemboliques chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire (et présentant au moins un facteur de risque d'événement vasculaire) et pour lesquels la warfarine n'est pas adaptée.

• L'utilisation du clopidogrel avec l'aspirine augmente le risque de saignement.

• Le clopidogrel en monothérapie peut être une alternative lorsque l'aspirine est contre-indiquée, par exemple chez les patients présentant une hypersensibilité à l'aspirine, ou lorsque l'aspirine n'est pas tolérée malgré l'ajout d'un inhibiteur de la pompe à protons.

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande le clopidogrel comme option pour prévenir les accidents vasculaires occlusifs :

  • Pour les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique ou souffrant d'une maladie artérielle périphérique ou d'une maladie multivasculaire ; ou

  • Pour les personnes ayant subi un infarctus du myocarde, uniquement si l'aspirine est contre-indiquée ou non tolérée.

Prasugrel^{1 4}

• Le prasugrel est une thiénopyridine. Il inhibe la liaison de l'adénosine diphosphate à son récepteur plaquettaire, empêchant la régulation à la hausse du récepteur de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa médiée par l'ADP, bloquant à nouveau l'amplification de l'agrégation plaquettaire....

• Le prasugrel, en association avec l'aspirine, est autorisé pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu et subissant une intervention coronarienne percutanée.

• Les recommandations du NICE préconisent le prasugrel en association avec l'aspirine chez les patients atteints de SCA qui subissent une ICP primaire dans les cas suivants :

  • Une ICP immédiate est nécessaire en cas d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) ; ou

  • Thrombose de l'endoprothèse survenue au cours d'un traitement par clopidogrel ; ou

  • Le patient souffre de diabète sucré.

• L'association est recommandée pour une durée de 12 mois seulement, au-delà de laquelle le bénéfice clinique est douteux.

Dipyridamole^{1 3}

• Le mécanisme n'est pas entièrement compris, mais on pense qu'il agit en inhibant le captage de l'adénosine dans les plaquettes et en réduisant l'agrégation induite par l'ADP.

• Le dipyridamole possède également des propriétés vasodilatatrices qui peuvent rendre son utilisation inappropriée chez les personnes souffrant d'une maladie coronarienne grave, d'un angor instable, d'un infarctus du myocarde récent ou d'une obstruction de l'écoulement du ventricule gauche.

• Le dipyridamole est autorisé pour la prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et des attaques ischémiques transitoires.

• Le NICE recommande le dipyridamole à libération modifiée en association avec l'aspirine comme option pour prévenir les événements vasculaires occlusifs :

  • Pour les personnes ayant subi un accident ischémique transitoire ; ou

  • Pour les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique, uniquement si le clopidogrel est contre-indiqué ou non toléré.

• Le NICE recommande le dipyridamole à libération modifiée seul comme option pour prévenir les événements vasculaires occlusifs :

  • Pour les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique, uniquement si l'aspirine et le clopidogrel sont contre-indiqués ou non tolérés ; ou

  • Pour les personnes ayant subi un accident ischémique transitoire, uniquement si l'aspirine est contre-indiquée ou non tolérée.

Ticagrelor¹

• Le ticagrelor est un antagoniste du récepteur _P2Y12 qui empêche l'activation et l'agrégation plaquettaire _{P2Y12-dépendante} médiée par l'ADP.

• Le ticagrelor, en association avec l'aspirine, est autorisé pour la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients souffrant d'un syndrome coronarien aigu. L'association est généralement administrée pour une durée maximale de 12 mois et peut être utilisée à la fois pour le traitement médical ou lorsqu'une intervention coronarienne est prévue. Si le traitement doit être poursuivi au-delà de 12 mois, le diagnostic doit être confirmé par un spécialiste en cardiologie.⁵

Cangrelor¹

• Cangrelor est un antagoniste direct des récepteurs plaquettaires _P2Y12 qui bloque l'activation et l'agrégation plaquettaire induite par l'adénosine diphosphate.

• Le cangrelor, en association avec l'aspirine, est autorisé pour la réduction des événements cardiovasculaires thrombotiques chez les patients atteints d'une maladie coronarienne qui subissent une intervention coronarienne percutanée (ICP) et qui n'ont pas reçu de traitement par clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor par voie orale avant l'intervention et chez qui le traitement par voie orale avec ces médicaments n'est pas approprié.

• Cangrelor ne doit être utilisé que sous la supervision d'un expert.

Antagonistes de la glycoprotéine IIb/IIIa¹

• Les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa empêchent l'agrégation plaquettaire en bloquant la liaison du fibrinogène aux récepteurs des plaquettes.

• Tous ces médicaments doivent être administrés par voie intraveineuse sous la supervision d'un spécialiste. Les patients recevant ces médicaments doivent être surveillés de très près, généralement dans des unités de soins coronariens (USC).

• Le thromboxane A2 et l'ADP ne sont que deux des 90 agonistes plaquettaires connus. Le blocage par l'aspirine et le clopidogrel n'affectera pas la capacité des plaquettes à être stimulées par d'autres agonistes, tandis que l'utilisation d'un antagoniste de la GP IIb/IIIa devrait inhiber la formation d'agrégats, quel que soit l'agoniste qui influence les plaquettes.

• L'abciximab est un anticorps monoclonal qui se lie aux récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa et à d'autres sites apparentés. Il est autorisé comme adjuvant à l'héparine (non fractionnée) et à l'aspirine pour la prévention des complications ischémiques chez les patients à haut risque subissant une intervention coronarienne transluminale percutanée. L'abciximab ne doit être utilisé qu'une seule fois (pour éviter le risque supplémentaire de thrombocytopénie).

• L'eptifibatide (en association avec l'héparine (non fractionnée) et l'aspirine) et le tirofiban (en association avec l'héparine (non fractionnée), l'aspirine et le clopidogrel) inhibent également les récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa. Ils sont autorisés pour la prévention de l'infarctus du myocarde précoce chez les patients souffrant d'angor instable ou d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST.

• Le tirofiban est également autorisé en association avec l'héparine (non fractionnée), l'aspirine et le clopidogrel, pour la réduction des événements cardiovasculaires majeurs chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST et devant bénéficier d'une intervention coronaire percutanée primaire.

• Les antagonistes de la GP IIb/IIIa peuvent provoquer des hémorragies graves, le plus souvent au niveau du site de ponction fémorale lors d'une angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP). Le rétablissement de la fonction plaquettaire peut prendre plus de 12 heures après l'arrêt de la perfusion.

Indications^{1 2}

Prévention secondaire des maladies cardiovasculaires

• Angine de poitrine: aspirine 75 mg. Le clopidogrel 75 mg par jour doit être envisagé pour les personnes incapables de prendre de l'aspirine.

• Fibrillation auriculaire: une double thérapie antiplaquettaire avec de l'aspirine 75 mg par jour et du clopidogrel 75 mg par jour peut convenir aux personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas prendre d'anticoagulants.

• Syndrome coronarien aigu (SCA):

  • Qui est pris en charge médicalement : aspirine 75 mg par jour plus ticagrelor 90 mg deux fois par jour pendant 12 mois.

  • qui subissent un pontage aorto-coronarien (PAC): aspirine 75 mg en association avec le ticagrelor 90 mg deux fois par jour, ou prasugrel 10 mg par jour. Le clopidogrel 75 mg par jour doit être prescrit si le prasugrel ou le ticagrelor ne conviennent pas.

• Intervention coronarienne percutanée (ICP):

  • Pour les personnes atteintes d'un SCA : aspirine 75 mg en association avec le ticagrelor 90 mg deux fois par jour ou le prasugrel 10 mg par jour. Le clopidogrel 75 mg par jour doit être prescrit si le prasugrel ou le ticagrelor ne conviennent pas.

  • Pour les personnes souffrant d'une maladie coronarienne stable : aspirine 75 mg par jour plus clopidogrel 75 mg par jour. Le ticagrelor ou le prasugrel peuvent être envisagés à la place du clopidogrel, le cas échéant.

• Accident vasculaire cérébral ou attaque ischémique transitoire: le clopidogrel 75 mg par jour est l'antiplaquettaire préféré. Le dipyridamole à libération modifiée doit être prescrit en association avec l'aspirine si le clopidogrel ne convient pas.⁶

• Maladie artérielle périphérique ou maladie multivasculaire : le clopidogrel 75 mg par jour est l'antiplaquettaire préféré. L'aspirine 75 mg seule doit être prescrite si le clopidogrel ne convient pas.

Prévention primaire des maladies cardiovasculaires

• Auparavant, l'aspirine était recommandée aux personnes sans MCV apparente chez qui le risque total de MCV sur 10 ans est >20%, et à presque tous les patients diabétiques âgés de plus de 50 ans. Les preuves à l'appui de cette indication non homologuée n'étant pas solides, la recommandation actuelle est que l'aspirine ne doit pas être utilisée en prévention primaire (y compris chez les personnes souffrant de diabète sucré ou d'hypertension).

• Toutefois, un traitement antiplaquettaire peut être envisagé pour les personnes présentant un risque élevé d'accident vasculaire cérébral ou d'infarctus du myocarde.

• Le clopidogrel et le dipyridamole ne sont ni indiqués ni autorisés pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires.

Fibrillation auriculaire (FA)

La FA comporte un risque élevé d'accident vasculaire cérébral et d'autres événements thromboemboliques. Les anticoagulants oraux sont plus efficaces que l'aspirine pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (en particulier chez les personnes les plus exposées), mais ils comportent un risque plus élevé d'hémorragie majeure.

Le guide NICE sur la FA et la prévention des accidents vasculaires cérébraux ne recommande plus l'utilisation de l'aspirine en monothérapie pour la thromboprophylaxie.⁷

Pour plus de détails, voir l'article sur la fibrillation auriculaire.

Médicaments antiplaquettaires et stents coronaires¹

• Les patients sélectionnés pour une intervention coronarienne percutanée (ICP), avec mise en place d'un stent coronarien, nécessitent une double thérapie antiplaquettaire à base d'aspirine et de cangrélor, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor. Le traitement à l'aspirine doit être poursuivi indéfiniment.

• Après une ICP chez des patients présentant un angor stable, le clopidogrel est recommandé en plus de l'aspirine pendant au moins un mois après la pose d'un stent métallique nu, et pendant au moins six mois en cas d'utilisation d'un stent à élution médicamenteuse.

• Le clopidogrel ne doit pas être arrêté prématurément chez les patients porteurs d'un stent à élution médicamenteuse, car il existe un risque accru de thrombose du stent, le médicament élué ralentissant le processus de ré-endothélialisation.

• Les patients considérés comme présentant un risque élevé de thrombose tardive du stent avec un stent à élution médicamenteuse peuvent nécessiter une durée de traitement plus longue avec le clopidogrel associé à l'aspirine.

• Le prasugrel ou le ticagrelor sont des alternatives au clopidogrel chez certains patients subissant une ICP.

Pré-éclampsie

La pré-éclampsie étant associée à une production excessive de thromboxane, des agents antiplaquettaires ont été proposés comme traitement possible pour prévenir ou retarder le développement de la pré-éclampsie.

Une étude Cochrane a montré que l'administration d'aspirine à faible dose aux femmes enceintes présentait des avantages faibles à modérés, notamment une réduction de la pré-éclampsie, des naissances prématurées, de l'insuffisance pondérale à la naissance et de la mort fœtale ou néonatale. Globalement, l'administration d'agents antiplaquettaires à 1 000 femmes a permis de réduire de 20 le nombre de grossesses ayant des conséquences négatives graves. L'aspirine a probablement légèrement augmenté le risque d'hémorragie post-partum de plus de 500 ml. Dans l'ensemble, les antiplaquettaires ont amélioré les résultats. Étant donné que presque toutes les femmes participant à cette étude ont été recrutées pour les essais après 12 semaines de gestation, on ne sait pas si le fait de commencer le traitement avant 12 semaines de gestation apporterait des avantages supplémentaires sans augmenter les effets indésirables.⁸ .

Prévention primaire des cancers⁹

On a émis l'hypothèse que les plaquettes favorisent certaines tumeurs malignes. La thrombocytose reste un marqueur de mauvais pronostic chez les patients atteints de tumeurs solides. Des données expérimentales suggèrent que la diminution du nombre de plaquettes peut réduire la croissance tumorale et les métastases. Les plaquettes pourraient donc contribuer à la croissance du cancer et à la formation de métastases, et les médicaments réduisant la numération ou l'activation des plaquettes pourraient atténuer la progression du cancer et améliorer les résultats. Cependant, les médicaments antiplaquettaires ne font toujours pas partie des protocoles de prévention et de traitement pharmacologiques de routine du cancer.

Mises en garde et contre-indications¹

Voir les profils individuels des médicaments antiplaquettaires ; cependant, certains points généraux ou importants sont à prendre en compte :

• Tous les médicaments antiplaquettaires peuvent provoquer des saignements. À éviter chez les patients qui présentent un risque élevé d'hémorragie ou chez lesquels les conséquences d'une hémorragie seraient graves - par exemple, ulcère gastroduodénal actif, hypertension artérielle non contrôlée.

• Hypersensibilité et allergie. Selon les recommandations du NICE, une véritable hypersensibilité à l'aspirine (caractérisée par une éruption cutanée, une urticaire et un œdème de Quincke) est rare.¹⁰

• L'aspirine peut provoquer des bronchospasmes et aggraver un asthme préexistant. Une revue systématique a estimé la prévalence de l'asthme exacerbé par l'aspirine chez les adultes souffrant d'asthme préexistant à 21% (à partir d'un test de provocation orale). Il en ressort qu'environ 80 % des asthmatiques peuvent prendre de l'aspirine en toute sécurité, mais qu'il convient d'être prudent. Il faut toujours vérifier les expériences antérieures avec l'aspirine et d'autres AINS et avertir le patient d'arrêter l'aspirine si son asthme se détériore. Les caractéristiques à haut risque de développer un asthme induit par l'aspirine sont l'asthme sévère, les polypes nasaux, l'urticaire et la rhinite.

• Hypertension should be controlled (blood pressure <150/90 mm Hg) before commencing treatment.

Effets secondaires des médicaments antiplaquettaires¹

Voir les profils individuels des médicaments. Tous les antiplaquettaires peuvent provoquer des troubles gastro-intestinaux et des saignements - le dipyridamole est le moins risqué (mais il est rarement utilisé seul) par rapport au risque élevé associé aux antagonistes de la GP IIb/IIIa.

Interactions¹

Vérifier le profil individuel des médicaments antiplaquettaires. Se méfier de la coprescription avec d'autres médicaments qui augmentent le risque de saignement (c'est-à-dire les anticoagulants et l'héparine, d'autres médicaments antiplaquettaires, les corticostéroïdes, l'iloprost). L'ajout du clopidogrel à l'aspirine augmente l'effet antiplaquettaire, mais aussi le risque de saignement, et n'est donc justifié que lorsque le risque est surpassé par le bénéfice potentiel.

Chirurgie élective - arrêt des antiplaquettaires¹¹

• L'équilibre entre la réduction du risque de complications hémorragiques et la perte de la protection, voire l'augmentation du risque d'accident ischémique par rebond, est incertain.

• Une revue Cochrane a trouvé des preuves à faible degré de certitude que la poursuite ou l'arrêt du traitement antiplaquettaire avant une intervention chirurgicale non cardiaque peut faire peu ou pas de différence en termes de mortalité, d'hémorragie nécessitant une intervention chirurgicale ou d'événements ischémiques.

• La revue a trouvé des preuves de certitude modérée que la poursuite ou l'arrêt du traitement antiplaquettaire avant une intervention chirurgicale non cardiaque ne fait probablement que peu ou pas de différence en ce qui concerne les saignements nécessitant une transfusion.

• Les preuves étaient limitées à quelques études avec peu de participants et peu d'événements.

• Il convient donc d'évaluer le risque relatif de chaque patient, en tenant compte de son risque d'accident ischémique et d'hémorragie, ainsi que de la nature de l'intervention chirurgicale.