Pontage aorto-coronarien

Synonymes : pontage, triple pontage, quadruple pontage

Qu'est-ce qu'un pontage aorto-coronarien ?

Il s'agit de l'une des deux techniques de revascularisation coronaire actuellement utilisées dans le traitement de la maladie coronarienne, l'autre étant l'intervention coronarienne percutanée (ICP). Le patient aura déjà reçu un diagnostic clinique de maladie coronarienne, confirmé par une coronarographie pour délimiter l'obstruction.

Si l'ICP est possible, elle peut être réalisée au moment de la coronarographie (ICP ad hoc). Le pontage aorto-coronarien (PAC) peut être réalisé en première intention, après l'échec de l'ICP ou en tant que procédure répétée.

Voir également les articles sur l'angine stable, l'infarctus aigu du myocarde et le syndrome coronarien aigu.

Avantages du traitement

L'objectif principal de la revascularisation est de soulager les symptômes de l'angine de poitrine stable et le pontage aorto-coronaire et l'ICP sont tous deux efficaces.

Dans l'étude SYNTAX(SYNergybetween PCI with TAXusand cardiac surgery), le CABG a été comparé à la PCI, confirmant que le CABG est supérieur à la PCI chez les patients atteints d'une maladie coronarienne stable et complexe, avec une réduction des principaux effets indésirables grâce au CABG.¹

Les patients de cette étude souffraient d'une maladie de l'artère coronaire principale gauche, d'une maladie des trois vaisseaux ou des deux. Les chercheurs ont complété le score SYNTAX (une combinaison de caractéristiques cliniques et anatomiques) par des variables pronostiques supplémentaires, notamment le sexe, l'âge et les comorbidités, afin de déterminer quels patients devraient se voir proposer un pontage aorto-coronarien.

L'utilisation du score SYNTAX II amélioré a permis de sélectionner les patients les plus susceptibles de bénéficier d'un pontage aorto-coronarien.²

Le pontage aorto-coronarien est souvent retardé après un infarctus aigu du myocarde afin d'éviter une augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoires. Les études n'ont pas trouvé de différence statistiquement significative entre les cohortes de délais (moins de 24 heures et 24 heures ou plus) en ce qui concerne la mortalité ou les réadmissions à la suite d'événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires indésirables majeurs.³

Choix de la procédure de revascularisation⁴

Le choix du pontage aorto-coronarien ou de l'ICP dépend de la distribution de la maladie coronarienne, des comorbidités et des préférences du patient. Tout patient souffrant d'une maladie du vaisseau principal gauche ou d'une maladie complexe à trois vaisseaux, ou présentant d'autres facteurs cliniques pertinents, doit faire l'objet d'une réunion de l'équipe pluridisciplinaire, afin de discuter des risques et des avantages des techniques de revascularisation dans son cas particulier, suivie d'une explication et d'une discussion avec le patient.⁵

Le pontage aorto-coronarien et l'ICP sont tous deux des options raisonnables pour les patients souffrant d'une maladie coronarienne avancée. Les données actuelles montrent que, malgré les progrès de la technologie des stents, les patients diabétiques sont mieux servis par le pontage aorto-coronarien que par l'ICP. En cas de maladie du tronc principal gauche, de maladie coronarienne multivaisseaux ou de patients présentant un dysfonctionnement du ventricule gauche, il convient de privilégier le pontage aorto-coronarien chez les patients présentant des lésions et une anatomie coronariennes complexes et l'ICP en cas de maladie coronarienne moins compliquée ou considérée comme présentant un risque chirurgical élevé.⁶

Une étude systématique comparant le pontage aorto-coronarien à l'ICP a conclu que⁶

• Les patients souffrant d'une maladie principale gauche importante, d'une maladie multivaisseaux ou d'un dysfonctionnement du ventricule gauche (VG), si la gravité est jugée plus complexe (SYNTAX >22), bénéficient d'un pontage aorto-coronarien, en raison du nombre plus faible d'événements cardiaques avec ce type de chirurgie.

• Patients with less complex disease (SYNTAX <22) and/or the patient is a higher surgical risk benefit from PCI.

• Les patients diabétiques, quelle que soit la gravité de leur anatomie coronaire, bénéficient d'un pontage aorto-coronarien en raison de l'amélioration de leur survie à long terme et de la diminution des événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables majeurs.

• L'incidence de la revascularisation après l'ICP est plus élevée qu'après le pontage aorto-coronarien.

• L'incidence des accidents vasculaires cérébraux est plus élevée après un pontage aorto-coronarien qu'après une ICP.

Une méta-analyse d'études comparant des patients atteints d'une maladie coronarienne multiviscérale ayant subi un pontage aorto-coronarien à une ICP (6 055 participants) a montré que le pontage aorto-coronarien présentait des avantages sans équivoque en termes de mortalité à long terme et d'infarctus du myocarde, que les participants soient diabétiques ou non.⁷

Il est recommandé de ne pas laisser s'écouler plus de deux semaines entre le cathétérisme diagnostique et la revascularisation (pontage aorto-coronarien ou ICP) chez les patients présentant des symptômes graves ou une anatomie à haut risque. Chez tous les autres patients, dont la maladie coronarienne est stable mais dont les symptômes ne sont pas contrôlés de manière satisfaisante par le traitement médical, il est souhaitable de procéder à une revascularisation dans un délai de six semaines.⁴

Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS)

Il n'existe pas de comparaison randomisée entre l'intervention coronarienne percutanée et le pontage aorto-coronarien dans le contexte spécifique du syndrome coronarien aigu sans séquelles. Les données actuellement disponibles suggèrent indirectement que les critères appliqués aux patients souffrant d'une maladie coronarienne stable pour guider le choix de la modalité de revascularisation devraient être appliqués aux patients stabilisés souffrant d'un NSTE-ACS.

L'analyse des données individuelles des études BEST, PRECOMBAT et SYNTAX a comparé les résultats du pontage aorto-coronarien à ceux de l'intervention coronarienne percutanée chez 1 246 patients atteints d'un NSTE-ACS stabilisé et d'une maladie multiviscérale ou du tronc principal gauche.

L'incidence à 5 ans de l'issue primaire (décès, infarctus ou accident vasculaire cérébral) était significativement plus faible avec le pontage aorto-coronarien qu'avec l'intervention coronarienne percutanée. Les résultats de cette méta-analyse sont cohérents avec les principaux résultats des études incluses, ce qui confirme que les principes de la maladie coronarienne stable devraient également s'appliquer aux patients stabilisés souffrant d'un syndrome coronarien aigu sans séquelles.

Pour les cas complexes, il est recommandé de discuter avec l'équipe de cardiologie et d'utiliser le score SYNTAX, étant donné sa capacité à prédire le décès, l'infarctus et la revascularisation chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST et d'une maladie multivasculaire qui subissent une intervention coronarienne percutanée. Chez les patients souffrant d'une maladie multivasculaire et de diabète en particulier, des données récentes suggèrent que le pontage aorto-coronarien est plus bénéfique que l'intervention coronarienne percutanée.

Quelle est la fréquence du pontage aorto-coronarien ? (Epidémiologie)⁸

Au niveau international, il existe des variations géographiques considérables en termes de nombre de procédures de revascularisation et de proportion d'interventions chirurgicales.

En Angleterre, le rapport entre l'ICP et le pontage aorto-coronarien électif est 13 fois plus élevé, ce qui ne s'explique pas par le volume global des interventions ou par les conditions de vie.⁹

Technique chirurgicale⁴

• L'opération est généralement réalisée par une incision sternale moyenne.

• Les veines peuvent être prélevées sur la veine saphène des jambes, mais les artères sont également utilisées et donnent de meilleurs résultats à long terme, en particulier l'artère mammaire interne.

• Les artères les plus couramment utilisées sont les artères thoraciques internes (mammaires internes), mais l'artère gastro-épiploïque permet également d'éviter la nécessité d'une anastomose proximale, bien qu'elle soit rarement utilisée à l'heure actuelle.

• Prélèvement endoscopique de veines¹⁰ et le prélèvement de l'artère radiale sont une alternative au prélèvement ouvert et sont de plus en plus utilisés, bien qu'il n'y ait pas de preuve non équivoque d'une perméabilité bénéfique à long terme.

• La greffe bilatérale de l'artère mammaire interne est associée à une amélioration de la survie à long terme et des événements non mortels. Il existe un faible risque accru de déhiscence sternale et de médiastinite, en particulier chez les personnes obèses et les diabétiques, lorsque l'artère radiale est recommandée comme second greffon artériel.

• Plus de 75 % des patients ont au moins trois greffons et au moins un est généralement une artère.

• Il est possible d'utiliser une incision plus petite dans le cadre d'une technique appelée pontage coronarien direct mini-invasif (MIDCAB) avec une approche plus latérale :

  • Dans la chirurgie à accès minimal, une petite incision est pratiquée directement sur l'artère à contourner.

  • La MIDCAB doit être envisagée chez les patients présentant une maladie artérielle gauche isolée.

  • Les procédures mini-invasives sont encore en cours d'évaluation et ne sont pas encore disponibles en routine.¹¹

• Il est possible d'opérer sans cardioplégie (pontage aorto-coronarien sans pompe), la raison étant qu'une grande partie de la morbidité liée au pontage aorto-coronarien est causée par le pontage cardiopulmonaire, en particulier le risque d'accident vasculaire cérébral :¹²

  • Des ECR de grande envergure n'ont pas montré de différence dans les résultats cliniques à 30 jours ou à 1 an entre le pontage aorto-coronarien avec ou sans pompe.¹³

  • Les résultats peuvent dépendre de l'expertise de l'équipe chirurgicale.

  • Un sous-groupe de patients souffrant d'insuffisance rénale chronique au stade terminal pourrait bénéficier d'un pontage aorto-coronarien sans pompe ; ces patients semblent bénéficier d'une mortalité hospitalière plus faible et d'un nombre moins élevé de nouveaux remplacements rénaux avec un pontage aorto-coronarien sans pompe qu'avec un pontage aorto-coronarien avec pompe.

  • Le pontage aorto-coronaire avec pompe reste la procédure chirurgicale standard.

• La plupart des chirurgiens préfèrent la cardioplégie avec un pontage cardiopulmonaire.

Résultats

• Le pontage aorto-coronarien améliore de manière significative les symptômes de l'angine de poitrine, la qualité de vie et la capacité d'exercice ; il réduit la nécessité d'un traitement anti-angineux par rapport au traitement médical.¹⁴

• Les taux de survie cumulés à 10 ans sont de l'ordre de 77 % et diminuent à 15 % à 30 ans. Dans le même centre, 94 % des patients ont dû subir une nouvelle intervention.¹⁵

• Après 10 ans, le bénéfice du pontage aorto-coronarien par rapport au traitement médical disparaît chez ceux qui n'ont eu que des greffes de veine saphène, mais il subsiste après les greffes artérielles.

• La survie est améliorée, le bénéfice relatif le plus important revenant aux patients présentant une sténose du tronc principal gauche > 50 %. Les patients souffrant d'angor et d'une maladie des trois vaisseaux ou d'une maladie des deux vaisseaux, y compris une sténose du TAL proximal, survivent également plus longtemps, mais ceux qui souffrent d'une maladie des deux vaisseaux, à l'exclusion d'une sténose du TAL proximal, ou d'une maladie d'un seul vaisseau, ne bénéficient d'aucun avantage en termes de survie.

• Les patients présentant une fonction ventriculaire gauche anormale ou des tests d'effort fortement positifs tirent un plus grand bénéfice absolu en termes de survie de la chirurgie du pontage aorto-coronarien que de la thérapie médicale.

• Les femmes qui subissent un pontage aorto-coronarien ou une ICP présentent des complications et une mortalité précoce plus importantes que les hommes, indépendamment de la comorbidité et de l'âge.¹⁶ Malgré cela, la survie à long terme ne diffère pas entre les sexes.¹⁷

Complications

Douleur thoracique¹⁸

Les données suggèrent que près de 10 % des patients qui subissent un pontage aorto-coronarien (PAC) sont réadmis à l'hôpital dans les 30 jours suivant l'opération. Les causes des douleurs thoraciques après une chirurgie cardiaque sont infectieuses, inflammatoires et ischémiques.

La douleur est souvent liée à un traumatisme mécanique de la sternotomie, auquel cas elle est localisée et exacerbée par le mouvement. Un clic palpable suggère une instabilité médiastinale, ce qui doit inciter à renvoyer le patient au chirurgien cardiaque.

La douleur peut être liée à l'infection de la plaie, qui entraîne également une douleur localisée, ainsi que des signes caractéristiques d'infection.

Une lésion nerveuse lors du prélèvement de l'artère mammaire interne à des fins de greffe peut entraîner une hypo- ou une hyperesthésie neuropathique parasternale.

La péricardite et l'ischémie myocardique doivent toujours être envisagées.

Autres complications⁴

• L'infarctus du my ocarde survient dans 1 à 2 % des cas, les cas de lésions myocardiques diffuses étant probablement plus nombreux.

• Lésions rénales aiguës.

• États à faible rendement nécessitant des mesures de soutien.

• Arythmies ventriculaires telles que les tachycardies à complexe large.

• Un accident vasculaire cérébral survient dans 1 à 2 % des cas. La réduction de la manipulation de l'aorte peut réduire l'embolie cérébrale : chez les patients présentant une athérosclérose importante de l'aorte ascendante, les techniques de pontage aorto-coronarien sans pompe et/ou de pontage aorto-coronarien sans contact sont recommandées :

  • L'échographie Doppler préopératoire est recommandée chez les patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'attaque ischémique transitoire.

  • Chez certains patients, une revascularisation de l'artère carotide peut être réalisée en même temps que le pontage aorto-coronarien.

• Les dommages à d'autres organes sont rares lors d'une intervention chirurgicale non urgente, mais le risque augmente avec la durée du pontage et l'âge.

• Traitement antiplaquettaire :¹⁹

  • L'aspirine à faible dose doit être maintenue sauf chez les patients présentant un risque très élevé de saignement périopératoire ou ceux qui refusent les transfusions, chez qui elle doit être arrêtée trois jours avant le pontage aorto-coronarien.

  • Le clopidogrel doit être arrêté cinq jours ou plus avant le pontage aorto-coronarien, afin d'éviter les complications hémorragiques susceptibles d'augmenter la mortalité péri-opératoire. La seule exception est en cas d'ischémie non contrôlée. L'arrêt du traitement ne semble pas augmenter le risque cardiaque.

  • Le prasugrel doit être arrêté sept jours avant le pontage aorto-coronarien.

  • Le ticagrelor doit être arrêté cinq jours avant le pontage aorto-coronarien.

  • Des thérapies de transition, utilisant des antiplaquettaires à courte durée d'action ou un antagoniste des antiplaquettaires, sont à l'étude.

• Diverses études ont fait état d'un déclin cognitif à la suite d'un pontage aorto-coronarien. La plupart des changements cognitifs sont considérés comme légers et s'inversent dans les premiers mois suivant l'opération. Cela a été confirmé dans une étude portant sur 696 patients chez lesquels des déficits neurocognitifs ont été identifiés à la fois à la sortie de l'hôpital et trois mois après l'opération, mais n'ont pas été associés à des différences cliniques significatives en termes de qualité de vie ou de résultats pour les patients.²⁰

Suivi

Il convient d'accorder une attention particulière à la prévention secondaire des maladies coronariennes et à la réadaptation cardiaque, notamment :

• Le cas échéant, il est essentiel d'arrêter de fumer.

• Les statines doivent être utilisées pour atteindre les taux de cholestérol cibles.²¹

• Le contrôle de la tension artérielle et du diabète doit être optimisé.

• Encouragez l'exercice physique et une alimentation saine.