Maladie psoriasique des ongles

La maladie des ongles psoriasiques est plus fréquente chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique, de sorte qu'elle constitue un facteur prédictif important du développement du rhumatisme psoriasique.¹ Le psoriasis des ongles survient parfois en l'absence de tout psoriasis cutané. La maladie psoriasique des ongles peut être difficile à traiter et les modifications sévères des ongles peuvent gravement affecter la qualité de vie.

Les changements caractéristiques de l'ongle comprennent les piqûres (petites dépressions irrégulièrement espacées mesurant moins de 1 mm de diamètre), la décoloration (zones circulaires ressemblant à une goutte d'huile), l'hyperkératose sous-unguéale, l'effritement de la plaque de l'ongle et l'onycholyse (séparation de la plaque de l'ongle et du lit de l'ongle).²

Voir aussi les articles distincts sur le psoriasis chronique en plaques et le rhumatisme psoriasique.

Épidémiologie de la maladie psoriasique des ongles

• On estime que 40 à 50 % des patients atteints de psoriasis ont une maladie unguéale psoriasique et que 80 % des patients atteints de rhumatisme psoriasique ont une maladie unguéale psoriasique.^{3 4}

• La maladie psoriasique des ongles survient principalement chez les patients qui souffrent également de psoriasis cutané. Moins de 5 % des patients présentent un psoriasis des ongles sans aucune atteinte cutanée.⁵

Symptômes de la maladie psoriasique des ongles (présentation)

Les signes du psoriasis des ongles varient en fonction de la partie de l'ongle touchée et de la nature de la déformation :⁵

• Goutte d'huile ou tache de saumon : décoloration jaune-rouge translucide dans le lit de l'ongle (la peau sous la plaque de l'ongle) ; ressemble à une goutte d'huile sous la plaque de l'ongle (la partie dure de l'ongle).

• Piqûres : perte de cellules parakératosiques à la surface de l'ongle.

• Lignes de Beau : lignes transversales dans les ongles dues à une inflammation intermittente provoquant des lignes d'arrêt de croissance.

• Leuconychie : zones de plaque unguéale blanche dues à des foyers de parakératose dans le corps de la plaque unguéale.

• Hyperkératose sous-unguéale : prolifération excessive du lit de l'ongle et de l'hyponychium (jonction entre le bord libre de l'ongle et la peau de l'extrémité du doigt). Cela peut entraîner une onycholyse.

• Onycholyse : la plaque de l'ongle se sépare de son attache sous-jacente au lit de l'ongle. La plaque de l'ongle blanchit et peut se détacher. Une infection secondaire peut se produire.

• Effritement de la plaque de l'ongle : la plaque de l'ongle s'affaiblit en raison d'une maladie des structures sous-jacentes.
  

  Ongle psoriasique

  

  
  

Évaluation de la gravité

L'indice de gravité du psoriasis des ongles doit être utilisé pour évaluer la maladie des ongles en milieu spécialisé en cas d'impact fonctionnel ou cosmétique majeur ou avant et après l'instauration d'un traitement spécifique de la maladie des ongles :⁶

• Chaque ongle est divisé en quatre quadrants et chacun est noté 0 ou 1 pour chacun des éléments suivants : piqûres, leuconychie, taches rouges, effritement de la plaque unguéale, onycholyse, hémorragie d'échardes, goutte d'huile et hyperkératose du lit de l'ongle.

• La note totale pour chaque quadrant peut donc aller jusqu'à 8 et la note globale pour chaque clou est de 32.

Enquêtes⁷

La biopsie de l'ongle n'est généralement pas pratiquée en raison de sa complexité et de la réticence du patient, mais elle peut être inévitable dans les cas où un seul ongle est atteint.

Les techniques moins invasives explorées sont les suivantes⁸

• Échographie.

• La tomographie par cohérence optique (fonctionne sur le principe de la mesure de la lumière infrarouge réfléchie par un ongle et de l'imagerie de l'intensité en fonction de la position).

• Microscopie confocale à balayage laser (optimise la résolution et le contraste d'une micrographie pour produire des images en 3D).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du psoriasis des ongles comprend :

• Alopécie areata: peut être associée à la formation de piqûres sur les ongles et à d'autres anomalies des ongles.

• Lichen plan: lignes longitudinales et dépressions linéaires de la plaque de l'ongle, dystrophie sévère et destruction complète du lit de l'ongle.

• Infections fongiques des ongles.

Voir également l'article distinct sur les troubles et anomalies de l'ongle.

Traitement et prise en charge de la maladie psoriasique des ongles

De nombreuses options thérapeutiques sont disponibles, mais il n'existe pas de traitement définitif ou curatif reconnu. Les traitements se concentrent sur l'amélioration des aspects fonctionnels et psychosociaux de la maladie psoriasique des ongles.

• Les conseils généraux comprennent :⁹
  

  • Garder les ongles courts pour éviter d'exacerber l'onycholyse et réduire l'accumulation de matériel sous l'ongle.

  • Éviter la manucure de la cuticule, qui peut provoquer une infection du lit de l'ongle.

  • Éviter les ongles prothétiques.

• Une maladie bénigne des ongles ne provoquant pas d'inconfort ou de détresse ne nécessite aucun traitement autre qu'un vernis à ongles pour masquer les piqûres. Les dissolvants de vernis à ongles abrasifs à base d'acétone doivent être évités.

• Un patient souffrant d'une affection douloureuse des ongles d'orteil doit être adressé à un podologue.¹⁰

• Tout patient atteint de psoriasis des ongles ayant un impact fonctionnel ou cosmétique majeur doit être orienté vers un spécialiste en dermatologie.⁶

Les options de traitement du psoriasis des ongles sont les suivantes :

• Traitements topiques (voir ci-dessous).

• Onychomycose (le cas échéant) : un traitement antifongique est nécessaire pour obtenir une amélioration.

• Corticostéroïdes intralésionnels : l'injection intralésionnelle d'acétonide de triamcinolone dans les plis proximaux de l'ongle est utile mais douloureuse dans le cas du psoriasis de la matrice de l'ongle.⁵

• Psoralène plus lumière ultraviolette A (PUVA) : améliore l'hyperkératose sous-unguéale, l'onycholyse, la décoloration et l'effritement de l'ongle, mais pas les piqûres.⁸

• Thérapie de l'avulsion.

• Traitement systémique pour les cas graves.

Une étude réalisée par le Groupe de recherche et d'évaluation du psoriasis et de l'arthrite psoriasique (GRAPPA) a révélé que¹¹

• Les preuves sont insuffisantes pour formuler une recommandation sur l'utilisation des corticostéroïdes topiques, du calcipotriol topique, du tazarotène topique, de la ciclosporine topique, des fumarates de diméthyle/esters d'acide fumarique, de la photothérapie et de l'alitrétinoïne.

• Les preuves en faveur de l'utilisation du calcipotriol et des préparations à base de corticostéroïdes, du tacrolimus topique, de la cyclosporine orale, du méthotrexate oral, des corticostéroïdes intralésionnels, du laser à colorant pulsé, de l'acitrétine, des inhibiteurs de la Janus kinase et de l'apremilast sont peu nombreuses.

• Le niveau de preuve le plus élevé concerne la recommandation d'agents biologiques, y compris les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale et les inhibiteurs des interleukines 12/23, 17 et 23.

Traitements topiques⁸

• Traitements topiques : les corticostéroïdes topiques, l'acide salicylique, le calcipotriol ou le tazarotène, utilisés seuls ou en association, peuvent être envisagés.

• Cependant, le psoriasis des ongles est généralement réfractaire au traitement topique. Une photothérapie ou un traitement systémique est donc souvent nécessaire.⁶

• Les injections intralésionnelles de corticostéroïdes, de méthotrexate ou de ciclosporine ont été bénéfiques.

Traitements systémiques non biologiques

• Un traitement systémique non biologique doit être proposé aux patients présentant un handicap fonctionnel important et/ou un niveau de détresse élevé en raison d'une maladie grave des ongles.⁶

• Le méthotrexate est recommandé comme premier choix d'agent systémique pour les personnes atteintes de psoriasis.⁶

• Cependant, une étude a trouvé un bénéfice modéré avec un traitement utilisant le méthotrexate ou la ciclosporine et il n'y avait pas de différences significatives d'efficacité entre les deux traitements. Une amélioration significative a été détectée dans le groupe méthotrexate pour les résultats de la matrice de l'ongle et dans le groupe ciclosporine pour les résultats du lit de l'ongle.⁸

Traitements biologiques systémiques

Les thérapies biologiques adalimumab, efalizumab, etanercept, infliximab et ustekinumab ont montré des améliorations cliniquement importantes du psoriasis des ongles en utilisant l'indice de gravité du psoriasis des ongles (Nail Psoriasis Severity Index).⁸

Thérapie de l'avulsion¹²

L'avulsion chimique ou chirurgicale peut être utilisée comme traitement alternatif de l'ongle psoriasique.

• La thérapie d'avulsion chimique comprend l'application d'une pommade sur l'ongle affecté sous occlusion pendant sept jours ; l'ongle est retiré sans aucun traumatisme. Le traitement par avulsion chimique est indolore, n'entraîne pas de perte de sang et est moins coûteux que l'avulsion chirurgicale.

• L'avulsion chirurgicale peut être pratiquée dans le cas de l'ongle psoriasique lorsque les autres traitements ont échoué. La matrice (la partie du lit de l'ongle qui se trouve sous l'ongle et qui contient des nerfs, de la lymphe et des vaisseaux sanguins) peut être ablatée de manière élective afin d'empêcher la repousse de l'ongle. Cette procédure est réalisée sous anesthésie locale.

Autres thérapies physiques⁸

D'autres thérapies physiques ont été essayées, notamment la radiothérapie, les rayons Grenz, la thérapie au laser et la thérapie par faisceau d'électrons.

Complications

Le psoriasis des ongles est associé à une gêne chez de nombreux patients et entraîne un handicap fonctionnel et un stress psychologique importants.¹³

Pronostic

La maladie psoriasique des ongles n'est pas associée à une augmentation de la mortalité, mais elle peut être réfractaire au traitement et peut donc avoir des effets significatifs à long terme sur la qualité de vie.⁸

La prévention

À titre préventif, les ongles doivent être gardés au sec et protégés des traumatismes afin d'éviter le phénomène de Köbner (lésions apparaissant au site de la blessure - souvent écrites comme phénomène de Koebner) et une éventuelle infection secondaire.