Maladie des ongles psoriasiques

L’atteinte psoriasique des ongles est plus fréquente chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique, au point qu’elle constitue un puissant facteur prédictif de son développement.¹ Nail psoriasis occasionally occurs in the absence of any skin psoriasis. Psoriatic nail disease can be difficult to treat and severe nail changes can severely affect quality of life.

Les modifications caractéristiques des ongles comprennent des dépressions ponctuées (petites dépressions irrégulièrement espacées de moins de 1 mm de diamètre), une décoloration (zones circulaires ressemblant à une goutte d’huile), une hyperkératose sous-unguéale, un effritement de la tablette unguéale et une onycholyse (décollement de la tablette unguéale du lit de l’ongle).²

Voir aussi séparément Psoriasis en plaques chronique et Arthrite psoriasique articles.

Épidémiologie de l’atteinte unguéale psoriasique

• On estime que 40 à 50 % des patients atteints de psoriasis présentent une atteinte psoriasique des ongles, et que c’est le cas de 80 % des patients atteints de rhumatisme psoriasique.^{3 4}

• L’atteinte psoriasique des ongles survient principalement chez les patients qui présentent également un psoriasis cutané. Moins de 5 % des patients ont un psoriasis des ongles sans aucune atteinte cutanée.⁵

Symptômes de l’atteinte unguéale psoriasique (présentation)

Les signes du psoriasis unguéal varient selon la partie de l’ongle touchée et la nature de la déformation :⁵

• Tache en goutte d’huile ou tache saumonée : décoloration jaune-rouge translucide du lit de l’ongle (la peau sous la plaque unguéale) ; elle ressemble à une goutte d’huile sous la plaque unguéale (la partie dure de l’ongle).

• Dépressions ponctuées : perte de cellules parakératosiques à la surface de la tablette unguéale.

• Lignes de Beau : stries transversales sur les ongles dues à une inflammation intermittente qui interrompt leur croissance.

• Leukonychia: areas of white nail plate due to foci of parakeratosis within the body of the nail plate.

• Hyperkératose sous-unguéale : prolifération excessive du lit de l’ongle et de l’hyponychium (la jonction entre le bord libre de l’ongle et la peau du bout du doigt). Cela peut entraîner une onycholyse.

• Onycholyse : la plaque unguéale se sépare de son attache sous-jacente au lit de l’ongle. Elle blanchit et peut se détacher. Une infection secondaire peut survenir.

• Effritement de la tablette unguéale : celle-ci s’affaiblit en raison d’une maladie des structures sous-jacentes.
  

  Ongle psoriasique

  

  © Seenms, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

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Évaluation de la gravité

L’indice de sévérité du psoriasis unguéal doit être utilisé pour évaluer l’atteinte des ongles en milieu spécialisé en cas de retentissement fonctionnel ou esthétique important, ou avant et après l’instauration d’un traitement spécifiquement destiné à cette atteinte :⁶

• Chaque ongle est divisé en quatre quadrants et reçoit une note de 0 ou 1 pour chacun des signes suivants : dépressions ponctuées, leuconychie, taches rouges, effritement de la tablette unguéale, onycholyse, hémorragies en échardes, tache d’huile et hyperkératose du lit unguéal.

• Le score total de chaque quadrant peut donc atteindre 8, et le score global de chaque ongle est sur 32.

Enquêtes⁷

La biopsie de l’ongle n’est généralement pas pratiquée en raison de sa complexité et des réticences des patients, mais elle peut être inévitable lorsque seul un ongle est atteint.

Parmi les techniques moins invasives à l’étude, on trouve :⁸

• Échographie.

• Tomographie par cohérence optique (fonctionne selon le principe de la mesure de la lumière infrarouge réfléchie par un ongle, dont l’intensité est représentée en fonction de la position).

• Microscopie confocale à balayage laser (optimise la résolution et le contraste d’une micrographie afin de produire des images 3D).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du psoriasis unguéal comprend :

• Alopécie areata: : peut être associé à des dépressions unguéales et à d’autres anomalies des ongles.

• Lichen plan: : des lignes longitudinales et des dépressions linéaires de la tablette unguéale, une dystrophie sévère et une destruction complète du lit de l’ongle peuvent survenir.

• Infections fongiques des ongles.

Voir aussi séparément Troubles et anomalies des ongles article.

Traitement et prise en charge de l’atteinte unguéale psoriasique

De nombreuses options thérapeutiques sont disponibles, mais il n’existe aucun traitement définitif ou curatif faisant consensus. Les traitements visent à améliorer les aspects fonctionnels et psychosociaux de l’atteinte unguéale psoriasique.

• Les conseils généraux incluent :⁹
  

  • Gardez les ongles courts afin d’éviter d’aggraver l’onycholyse et de réduire l’accumulation de matière sous l’ongle.

  • Évitez de couper les cuticules, car cela peut provoquer une infection du lit de l’ongle.

  • Évitez les faux ongles.

• Une atteinte légère des ongles qui ne provoque ni gêne ni détresse ne nécessite aucun traitement, hormis du vernis à ongles pour masquer les dépressions. Il convient d’éviter les dissolvants abrasifs à base d’acétone.

• Un patient souffrant d’une affection douloureuse des ongles des orteils doit être orienté vers un podologue.¹⁰

• Tout patient atteint de psoriasis unguéal ayant un impact fonctionnel ou esthétique important doit être orienté vers un dermatologue pour obtenir un avis spécialisé.⁶

Les options de traitement du psoriasis des ongles comprennent :

• Traitements topiques (voir ci-dessous).

• Onychomycose (si présente) : elle nécessite un traitement antifongique pour s’améliorer.

• Corticostéroïdes intralésionnels : l’injection intralésionnelle d’acétonide de triamcinolone dans les replis proximaux de l’ongle est utile, mais douloureuse, dans le psoriasis de la matrice unguéale.⁵

• Psoralène associé aux rayons ultraviolets A (PUVA) : améliore l’hyperkératose sous-unguéale, l’onycholyse, la décoloration et l’effritement des ongles, mais pas les dépressions ponctuées.⁸

• Traitement par avulsion.

• Traitement systémique pour les cas graves.

Une revue du Groupe de recherche et d’évaluation du psoriasis et de l’arthrite psoriasique (GRAPPA) a révélé :¹¹

• Les données sont insuffisantes pour recommander l’utilisation de corticostéroïdes topiques, de calcipotriol topique, de tazarotène topique, de ciclosporine topique, de fumarates de diméthyle/esters de l’acide fumarique, de photothérapie et d’alitrétinoïne.

• Les données probantes en faveur de l’utilisation de préparations à base de calcipotriol et de corticostéroïdes, de tacrolimus topique, de ciclosporine orale, de méthotrexate oral, de corticostéroïdes intralésionnels, du laser à colorant pulsé, de l’acitrétine, des inhibiteurs de Janus kinase et de l’aprémilast étaient de faible qualité.

• Le niveau de preuve à l’appui le plus élevé concernait la recommandation d’agents biologiques, notamment les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale et les inhibiteurs des interleukines 12/23, 17 et 23.

Traitements topiques⁸

• Traitements topiques : des corticostéroïdes topiques, de l’acide salicylique, du calcipotriol ou du tazarotène, utilisés seuls ou en association, peuvent être envisagés.

• Cependant, le psoriasis unguéal résiste généralement aux traitements topiques. Une photothérapie ou un traitement systémique est donc souvent nécessaire.⁶

• Les injections intralésionnelles, qu’elles soient à base de corticostéroïdes, de méthotrexate ou de ciclosporine, se sont révélées bénéfiques.

Traitements systémiques non biologiques

• Un traitement systémique non biologique devrait être proposé aux patients présentant une altération importante de leur fonctionnement et/ou une détresse importante en raison d’une atteinte sévère des ongles.⁶

• Le méthotrexate est recommandé comme traitement systémique de première intention chez les personnes atteintes de psoriasis.⁶

• Cependant, une étude a mis en évidence un bénéfice modéré du traitement par méthotrexate ou ciclosporine, sans différence significative d’efficacité entre les deux traitements. Une amélioration significative des atteintes de la matrice unguéale a été observée dans le groupe traité par méthotrexate, et des atteintes du lit unguéal dans le groupe traité par ciclosporine.⁸

Traitements biologiques systémiques

Les traitements biologiques par adalimumab, éfalizumab, étanercept, infliximab et ustékinumab ont montré des améliorations cliniquement importantes du psoriasis unguéal, évaluées à l’aide de l’indice de sévérité du psoriasis unguéal.⁸

Traitement par avulsion¹²

Le traitement par avulsion chimique ou chirurgicale peut être utilisé comme traitement alternatif de l’atteinte unguéale psoriasique.

• Le traitement par avulsion chimique consiste à appliquer une pommade sur l’ongle atteint sous occlusion pendant sept jours ; l’ongle est ensuite retiré sans aucun traumatisme. Ce traitement est indolore, n’entraîne aucune perte de sang et coûte moins cher qu’une avulsion chirurgicale.

• Un traitement par avulsion chirurgicale peut être réalisé en cas de psoriasis unguéal lorsque les autres traitements ont échoué. La matrice (la partie du lit de l’ongle située sous l’ongle et contenant des nerfs, des vaisseaux lymphatiques et des vaisseaux sanguins) peut être détruite de manière planifiée afin d’empêcher la repousse de l’ongle. Cette intervention est réalisée sous anesthésie locale.

Autres traitements physiques⁸

Parmi les autres traitements physiques essayés figurent la radiothérapie, les rayons de Grenz, la thérapie au laser et la thérapie par faisceau d’électrons.

Complications

Le psoriasis des ongles est associé à une gêne chez de nombreux patients et entraîne une altération importante des capacités fonctionnelles ainsi qu’un stress psychologique.¹³

Pronostic

La maladie psoriasique des ongles n’est associée à aucune augmentation de la mortalité, mais elle peut être réfractaire au traitement et avoir ainsi des effets importants à long terme sur la qualité de vie.⁸

Prévention

À titre préventif, les ongles doivent être gardés au sec et protégés des traumatismes afin d’éviter le phénomène de Köbner (apparition de lésions au site d’une blessure — souvent écrit « phénomène de Koebner ») et une éventuelle infection secondaire.