Infections fongiques des ongles

Synonymes : onychomycose, teigne des ongles

Qu'est-ce que les infections fongiques des ongles ?

Différents organismes fongiques peuvent infecter les ongles, avec différents schémas de présentation, affectant n'importe quelle partie de l'ongle, du lit de l'ongle à la matrice et à la plaque de l'ongle. Le résultat le plus courant est un aspect cosmétique médiocre de l'ongle ou des ongles affectés ; cependant, la condition peut également causer de la douleur, des déformations et une altération fonctionnelle.

Whilst not life-threatening, quality of life may be impaired through psychological distress caused by the appearance of the nails and localised pain. ¹

This is one of the most frequently diagnosed dermatological conditions. Global prevalence is around 5.5%. ² UK prevalence studies report a range of 3-8% in the UK which is similar to that in the United States. ³

The incidence of new cases of onychomycosis (OM) appears to be rising due to the increasing prevalence of diabetes in the population, more frequent incidence of immunosuppression and an ageing population.⁴

Facteurs de risque pour les infections fongiques des ongles³²¹

• Age - adults are ~30 times more likely than children to suffer the condition and it increases in incidence with age.²

• Immunosuppression - illness or medications that suppress immune responses greatly increase the likelihood of developing fungal nail infections.

• Diabète sucré - une étude a révélé que l'onychomycose clinique a été trouvée chez 162 des 321 patients atteints de diabète sucré de type 2.⁵

• Cutaneous fungal infection (tinea pedis).

• Vivre dans un climat chaud et humide.

• Obésité.

• Traumatisme antérieur à l'ongle.

• Psoriasis.

• Family history of fungal nail infections.

Dermatophytes

• Trichophyton rubrum ou Trichophyton mentagrophytes causes between 50 and 70% of fungal nail infections.³⁸

• Other organisms in this group include Epidermophyton spp. and Microsporum spp.

Levures

Yeasts are increasingly found in nail samples where onychomycosis is suspected. This could be due to Candida onychomycosis but it is also thought possible that the yeasts are secondary colonisers and do not cause disease. Candida cultured from toenails is often found in asymptomatic nails whereas onychomycosis is more likely if yeasts are found on fingernail material.⁸

Moisis non-dermatophytes

These cause about 10% of total infections globally and are increasing in incidence. They are much more common in tropical and subtropical regions, with over 50% of fungal nail infections in Iran being found to be due to non-dermatophyte moulds.⁸

The toenails are affected much more frequently than fingernails.³⁹

Onychomycose des orteils

© James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Distal lateral subungual onychomycosis (DLSO) ³

DLSO form the vast majority of cases of fungal nail infections.

• Presque toujours causé par des dermatophytes.

• Peut affecter soit un ongle sain, soit un ongle déjà malade - par exemple, par le psoriasis.

• Affects the hyponychium (epithelium of nail bed), often at the lateral edges initially.

• Spreads proximally along the nail bed, causing creamy/buff discolouration, subungual hyperkeratosis and onycholysis.

• La plaque de l'ongle n'est pas affectée initialement, mais elle peut le devenir avec le temps.

• Peut être confiné à un côté de l'ongle ou s'étendre latéralement pour impliquer tout le lit de l'ongle.

• Progression implacable jusqu'à atteindre le repli unguéal postérieur. La progression peut se produire en quelques semaines ou plus lentement sur des mois ou des années, avec l'ongle devenant opaque, épaissi et fissuré, friable et soulevé du lit de l'ongle.

• La plaque de l'ongle devient friable et peut se désintégrer, particulièrement après un traumatisme.

• La peau environnante est presque toujours affectée par le tinea pedis.

• Environ 80 % des cas se produisent sur les pieds, en particulier sur les gros orteils, affectant souvent à la fois les ongles des orteils et des doigts. Le DLSO des ongles des doigts a une apparence similaire bien que l'épaississement des ongles soit moins fréquent ; l'infection des ongles des orteils la précède généralement.

Onychomycose blanche superficielle (OBS)³

SWO is less common than DLSO.

• It is usually due to dermatophyte infection with T. mentagrophytes.

• Il se présente sous forme de plaque blanche crayeuse sur la plaque unguéale proximale, presque exclusivement sur les ongles des pieds.

• La surface de la plaque de l'ongle est affectée plutôt que le lit de l'ongle. La plaque de l'ongle peut devenir érodée et même se perdre.

• Il y a une décoloration blanche plutôt que crémeuse.

• Il y a une surface notablement écailleuse sur la plaque de l'ongle.

• L'onycholyse n'est généralement pas une caractéristique.

• Concurrent tinea pedis is less common than in DLSO.

Onychomycose sous-unguéale proximale (OSP)³

PSO is uncommon but is more common in patients with AIDS.

• Provoque une paronychie chronique avec dystrophie secondaire des ongles.

• Peut affecter uniquement l'ongle distal sans implication paronychiale (généralement dans les cas de phénomène de Raynaud ou de maladie artérielle périphérique).

• Habituellement, cela affecte les ongles des mains sans impliquer les ongles des pieds chez ceux dont les professions les obligent à avoir constamment les mains mouillées ou irritées par des allergènes.

• Un décollement cuticulaire et des signes d'infection et d'inflammation dans la matrice de l'ongle peuvent être observés.

• Peut compliquer la CMC ou être une infection secondaire due à d'autres causes de maladies des ongles - par exemple, le psoriasis.

Onychomycose dystrophique totale (ODT)³

• Represents a long-standing, severe, end-stage disease progressing from any fungal nail infection.

• It can take 10-15 years to develop.

• Une destruction complète de la plaque de l'ongle est observée.

Seulement environ 50 % des ongles décolorés ou d'apparence dystrophique ont une infection fongique confirmée par la présence de dermatophytes en culture. Les autres causes incluent :

• Onychogryphose (épaississement et déformation de l'ongle, généralement du gros orteil, considéré comme étant dû à un traumatisme antérieur du lit de l'ongle).

• Traumatisme (chaussures serrées, onychophagie).

• Mauvais soin des pieds.

• Eczéma (irritant or allergic irritante ou allergique).

• Lichen plan.

• Mélanome sous-unguéal.

• Maladie des ongles psoriasiques.

• Bacterial paronychia - eg, Pseudomonas spp. infection.

• Systemic disease - eg, thyroid disease, diabetes, peripheral arterial disease.

• Rare systemic disorders - eg, keratosis follicularis (Darier's disease), syndrome des ongles jaunes, syndrome ongle-rotule, pachyonychie congénitale.

• Idiosyncratic réaction médicamenteuse (especially tetracyclines, quinolones and psoralens).

• Syndrome des ongles jaunes.

Testing for fungal infection is not needed if treatment would not be given. However tests should always be done if treatment is requested. Treating without confirmed fungal nail infection is not advised.

• Le matériel de l'ongle doit être envoyé pour microscopie. Il existe un taux élevé de faux négatifs (30-40%) et même les résultats positifs doivent être interprétés avec prudence, car les organismes fongiques peuvent exister en tant que saprophytes, plutôt qu'en tant qu'infection invasive.

• Culture of nail material should also be undertaken, as this increases sensitivity and will determine species but may take a few weeks.

• L'histologie des ongles n'est généralement pas nécessaire, sauf s'il y a des raisons de suspecter une autre cause de pathologie des ongles, comme le psoriasis.⁶

• Polymerase chain reaction is an effective method of detecting dermatophytes but is not used in routine practice.

Interprétation des résultats¹¹

Les résultats de la microscopie prennent quelques jours, mais les résultats de la culture peuvent prendre 4 à 6 semaines. Les résultats sont considérés comme positifs :

• Pour les dermatophytes, si soit la microscopie soit la culture est positive.

• For Candida spp., if both microscopy and culture are positive.

• For non-dermatophytes, if both microscopy and culture are positive on at least two samples taken at different times. Non-dermatophyte moulds are less common causes of nail infection (usually secondary infection following trauma or an underlying dermatophyte infection).

• Diabète sucré.

• Toute cause d'immunodépression.

• Phénomène de Raynaud.

• Maladie artérielle périphérique.

• Tinea pedis that has often been present for years.

• Dermatite professionnelle des mains.

• Psoriasis.

• Traumatisme des ongles.

• Hereditary predisposition.

Traiter ou ne pas traiter ?

There is no need to treat if the person is not worried about the appearance, or there are no symptoms and no comorbidities which could increase the risk of complications.

• Les patients doivent recevoir les informations nécessaires pour prendre une décision éclairée basée sur :

  • Même après un traitement réussi de l'infection fongique, l'ongle peut ne pas paraître complètement normal.³

  • La guérison n'est pas atteinte chez 20 à 40 % des patients.

  • Même chez ceux pour qui c'est réussi, les ongles peuvent paraître anormaux pendant plus de 12 mois en raison de leur croissance lente.

  • La rechute survient chez environ 20-25% des personnes.⁸

  • Le traitement oral est pris pendant six semaines pour les infections des ongles des doigts et pendant trois mois pour les infections des ongles des orteils.

  • Les traitements topiques peuvent devoir être appliqués pendant jusqu'à 12 mois.

  • Tous les médicaments ont des effets secondaires potentiels.

• Si la condition progresse, elle peut entraîner une morbidité significative et des perturbations fonctionnelles, en particulier chez les personnes âgées.

Traitement cosmétique

Une recommandation à un podologue peut être utile.

• Le limage des ongles et le vernis à ongles peuvent atténuer les effets cosmétiques.

• Il est utile de couper les ongles dystrophiques.

Traitement médical

Gestion des soins personnels¹¹¹³

• Les ongles doivent être coupés courts.

• Looser footwear should be worn, without high heels or narrow toes. Old footwear, which could be contaminated, should be considered for replacement.

• Shoes should not be shared and it is best to avoid sandals or going barefoot in public places.

• Cotton, absorbent socks should be worn.

• Good foot hygiene is important.

• Protective footwear should be worn in communal areas - eg, changing rooms, and gyms - to avoid re-exposure.

• Prolonged or frequent exposure to warm, damp conditions should be avoided if possible.

• Trauma to the nails should be avoided if possible.

Thérapie topique¹¹

Topical therapy can be bought over the counter.

More recent topical therapies have significantly better efficacy than in the past. Topical terbinafine has a 76% cure rate whilst itraconazole pulse dosing has a 63% cure rate, and fluconazole 48%.³However, guidelines advise that topical treatment should only be used where there is very minor disease or where oral treatments are contra-indicated.

Treatment should be given daily for 6 months for fingernails and 9-12 months for toenails .

Thérapie systémique¹⁰¹¹

Systemic treatment is recommended if topical treatment fails or is contra-indicated. The slow growth of nails means that they do not appear normal even after effective treatment so it remains important to confirm ongoing fungal nail infection.

Si une infection des ongles par dermatophytes est confirmée

• Terbinafine :

  • Actuellement en première ligne avec des preuves d'une plus grande efficacité par rapport à l'itraconazole.

  • Prescribe 250 mg once a day for between six weeks for fingernails, and for three to six months for toenails.

  • Conseillez à la personne qu'une amélioration visible peut être observée après deux mois de traitement des ongles des mains et trois mois de traitement des ongles des pieds.

  • Il n'est pas autorisé pour une utilisation chez les enfants.

  • Il y a eu des cas de réactions cutanées idiosyncratiques sévères et de réactions hépatotoxiques.

  • Terbinafine should not be prescribed to anyone with hepatic impairment. LFTs should be checked before treating and some guidelines advise repeating LFTs after 4-6 weeks.

  • Terbinafine should not be prescribed to anyone with severe renal impairment. Caution should be used with more moderate renal impairment, as well as with psoriasis or auto-immune disease.

  • Il interagit avec la rifampicine et la cimétidine.

• Itraconazole :

  • Devrait être proposé si une alternative à la terbinafine est indiquée.

  • Highly active against Candida spp. but much less so against dermatophytes.

  • Il peut être administré selon un schéma pulsé plutôt que continu. 200 mg deux fois par jour pendant une semaine, avec des cures ultérieures répétées après 21 jours supplémentaires.

  • Prescrire deux impulsions pour les ongles des mains et trois impulsions pour les ongles des pieds.

  • Il peut causer une hépatotoxicité et les tests de la fonction hépatique (LFT) doivent être vérifiés pour un traitement de plus d'un mois.

  • Il est contre-indiqué pendant la grossesse et n'est pas autorisé pour une utilisation chez les enfants.

  • It interacts with a wide variety of commonly used pharmaceutical agents, including warfarin, antihistamines, antipsychotics, digoxin, H2-receptor antagonists, some statins, and phenytoin.

Griseofulvin is no longer recommended as a treatment for fungal nail infections.

Effets secondaires

• Side-effects of systemic antifungals include headache, itching, loss of sensation of taste, gastrointestinal symptoms, rash, fatigue, abnormal liver function, urticaria, and Stevens-Johnson syndrome along with others. ¹⁴¹⁵

• There are very few recent studies looking at the safety of antifungal treatments. A meta-analysis in 2007 suggested that the risk of having asymptomatic serum transaminase elevation which did not require treatment discontinuation was less than 2.0% for all treatment regimens. The risk of an adverse liver reaction requiring treatment to be stopped ranged from 0.1% (continuous itraconazole) to 1.2% (continuous fluconazole). ¹⁶

• Recent studies also confirm that the risks are low but not zero. ¹⁷

Si une infection des ongles par des levures ou non dermatophytes est confirmée

Use itraconazole first-line and terbinafine second-line.

Échec du traitement

• Gérer toute comorbidité pouvant nuire à l'efficacité du traitement.

• Envisagez de réexaminer la cause.

• Consider referral to a podiatrist if available in your area or to a dermatologist.

• Refer to a paediatric dermatologist in a child as fungal nail infections are significantly less common in children.

Chirurgie

Keratolysis with 40% urea preparations under occlusion has become the accepted method of atraumatic nail removal. However, even surgical treatment is ineffective without anti-fungal treatment. It is unlikely that surgical management will be available on the NHS.

Référer où :

• L'incertitude diagnostique persiste.

• Il n'y a pas de réponse au traitement médical.

• Les enfants sont concernés - c'est une condition plus rare chez les enfants par rapport aux adultes et il y a des options de traitement plus limitées.

• There is suspected immune deficiency - eg, mucocutaneous candidiasis.

• Il y a une maladie étendue.

• Il y a des infections récurrentes des ongles à candida.

• Apparence cosmétique médiocre des mains/pieds.

• Défiguration et destruction totale de la plaque de l'ongle.

• Paronychie.

• Dommages aux pieds diabétiques.

• Cellulitis, osteomyelitis, sepsis, and necrosis in elderly patients and people with diabetes.

• Problèmes psychosociaux dus à l'embarras lié à l'apparence cosmétique.

• Douleur et limitation de la fonction, en particulier chez les patients âgés.

• The prognosis is variable and depends on the type of infection as well as host factors such as comorbidities and age. Meta-analyses report mycotic cure rates of 76% for terbinafine, 63% for itraconazole with pulse dosing, 59% for itraconazole with continuous dosing and 48% for fluconazole.¹⁸
  

• Les infections des ongles ont généralement des taux de guérison beaucoup plus élevés, autour de 70%.

• Untreated, fungal nail disease is usually progressive, leading to gradual destruction of the nail plate.

Secondary prevention with topical terbinafine cream after cure with systemic terbinafine appears to be effective in reducing relapse rates,²⁰ but it is not recommended as standard management.