Infections fongiques des ongles

Synonymes : onychomycose, tinea unguium

Qu'est-ce qu'une infection fongique des ongles ?

Différents organismes fongiques peuvent infecter les ongles, avec différents schémas de présentation, affectant n'importe quelle partie de l'ongle, du lit de l'ongle à la matrice et à la plaque de l'ongle. La conséquence la plus fréquente est un aspect esthétique médiocre de l'ongle ou des ongles affectés ; cependant, l'affection peut également provoquer des douleurs, une défiguration et une déficience fonctionnelle.

Bien qu'elle ne mette pas la vie en danger, la qualité de vie peut être altérée par un sentiment de stigmatisation (comparable à celui d'autres maladies de la peau) et par l'évitement de certaines activités - par exemple, la natation ou d'autres sports impliquant des vestiaires communs.¹

Quelle est la fréquence des infections fongiques des ongles ? (Epidémiologie)

Il s'agit de l'une des affections dermatologiques les plus courantes. La prévalence internationale varie de 3 à 26 % dans le monde entier.² Les études de prévalence britanniques font état d'une fourchette de 3 à 8 % au Royaume-Uni.³ L'incidence des nouveaux cas d'onychomycose (OM) semble augmenter en raison de la prévalence croissante du diabète dans la population, de l'incidence plus fréquente de l'immunosuppression et du vieillissement de la population.⁴

Facteurs de risque des infections fongiques des ongles

• L'âge - les adultes sont environ 30 fois plus susceptibles que les enfants de souffrir de cette maladie.³ Elle touche 2,6 % des enfants de moins de 18 ans.⁵ Chez les personnes de plus de 60 ans, ce chiffre avoisine les 20 %.⁶

• Immunosuppression - les maladies ou les médicaments qui suppriment les réponses immunitaires augmentent considérablement la probabilité de développer une OM.

• Diabète sucré - une étude a révélé que 162 des 321 patients atteints de diabète sucré de type 2 présentaient une onychomycose clinique.⁷

• Une infection fongique cutanée coexiste avec l'OM dans environ 30 % des cas.⁸

• Vivre dans un climat chaud et humide.

• Participation à des activités athlétiques/sportives, bains collectifs réguliers et chaussures occlusives.

• Traumatisme antérieur de l'ongle.

Organismes infectieux^{2 9}

Dermatophytes

• Trichophyton rubrum ou Trichophyton mentagrophytes est à l'origine de plus de 90 % des cas.¹⁰ T. rubrum est responsable d'environ 70 % du total.¹⁰

• Les autres organismes de ce groupe comprennent Epidermophyton spp. et Microsporum spp.

Levures

Ces derniers sont à l'origine d'environ 8 % des infections totales, en particulier Candida albicans au Royaume-Uni et Malassezia furfur (appelé Pityrosporum orbiculare sous sa forme de levure) sous les climats tropicaux.

Moisissures non dermatophytes

Elles sont à l'origine d'environ 1 à 10 % des infections totales dans la population générale - par exemple, Scopulariopsis brevicaulis.¹¹ Cependant, ce sont les organismes causaux prédominants chez les patients qui ont également le VIH.¹²

Symptômes de l'infection fongique des ongles^{2 13}

Les ongles des orteils sont touchés dans environ 80 % des cas d'OM.

Onychomycose des orteils

Par James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0via Wikimedia Commons

Onychomycose sous-unguéale distale et latérale (DLSO)

Les DLSO constituent la grande majorité des cas d'OM :

• Presque toujours causée par des dermatophytes.

• Peut affecter un ongle sain ou un ongle déjà malade, par exemple à cause du psoriasis.

• Affectent l'hyponychium (épithélium du lit de l'ongle), souvent sur les bords latéraux au début.

• Se propage proximalement le long du lit de l'ongle, provoquant une décoloration crémeuse/buffante, une hyperkératose sous-unguéale et une onycholyse.

• La plaque de l'ongle n'est pas affectée au départ mais peut le devenir avec le temps.

• Peut se limiter à un côté de l'ongle ou s'étendre latéralement à l'ensemble du lit de l'ongle.

• Progression incessante jusqu'à ce qu'elle atteigne le repli postérieur de l'ongle. La progression peut se faire en quelques semaines ou plus lentement sur des mois ou des années, l'ongle devenant opaque, épaissi et fissuré, friable et décollé du lit de l'ongle.

• La plaque de l'ongle devient friable et peut se désintégrer, en particulier après un traumatisme.

• La peau environnante est presque toujours affectée par le tinea pedis.

• Environ 80 % des cas surviennent sur les pieds, en particulier sur les gros orteils, et touchent souvent à la fois les ongles des pieds et des mains. La DLSO des ongles des mains a un aspect similaire, bien que l'épaississement de l'ongle soit moins fréquent ; l'infection des ongles des pieds la précède généralement.

Onychomycose blanche superficielle (SWO)

Le SWO est moins fréquent que le DLSO :

• Elle est généralement due à une infection dermatophyte par T. mentagrophytes.

• Elle se présente sous la forme d'une plaque blanche crayeuse sur la plaque de l'ongle proximal, presque exclusivement sur les ongles des orteils.

• C'est la surface de la plaque de l'ongle qui est touchée plutôt que le lit de l'ongle. La plaque de l'ongle peut s'éroder et même disparaître.

• Il y a une décoloration blanche plutôt que crémeuse.

• La plaque de l'ongle présente une surface particulièrement écaillée.

• L'onycholyse n'est généralement pas une caractéristique.

• Le tinea pedis concomitant est moins fréquent que dans la DLSO.

Onychomycose sous-unguéale proximale (PSO)

L'OSP est peu fréquente :

• L'OM à Candida se présente sous trois formes différentes :

  • Paronychie candidosique : elle se manifeste initialement par un œdème, un érythème et une douleur au niveau du repli de l'ongle, d'où peut parfois s'échapper du pus. La plaque de l'ongle devient également dystrophique avec des taches d'opacification ou de décoloration (blanche, jaune, verte ou noire) avec des sillons transversaux. En général, une pression sur l'ongle provoque une douleur. La plupart des cas concernent les ongles des mains - généralement le majeur.

  • Abcès sous-unguéal avec DLSO survenant dans le cadre d'une onycholyse.

  • Dystrophie unguéale totale : affecte tous les ongles ou une grande partie d'entre eux, associée à une candidose mucocutanée chronique (CMC). L'ongle entier peut devenir épaissi et dystrophique.

• Provoque une paronychie chronique avec une dystrophie secondaire des ongles.

• Peut affecter l'ongle distal seul sans atteinte paronychique (généralement en cas de phénomène de Raynaud ou de maladie artérielle périphérique).

• Elle affecte généralement les ongles des mains sans toucher les ongles des orteils chez les personnes dont la profession les amène à avoir constamment les mains mouillées ou irritées par les allergènes.

• On peut observer un décollement de la cuticule et des signes d'infection et d'inflammation dans la matrice de l'ongle.

• Peut compliquer le CMC ou être une infection secondaire due à d'autres causes de maladies des ongles - par exemple, le psoriasis.

Onychomycose dystrophique totale (TDO)

• Représente une maladie de longue date, sévère, en phase terminale, évoluant à partir de tous les schémas cliniques ci-dessus.

• On observe une destruction complète de la plaque de l'ongle.

Diagnostic différentiel^{2 12}

Seuls 50 % environ des ongles décolorés ou dystrophiques présentent une infection fongique confirmée par la culture d'un dermatophyte. Les autres causes sont les suivantes :

• Onychogryphose (épaississement et déformation de l'ongle, généralement au niveau du gros orteil, que l'on pense être dus à un traumatisme antérieur du lit de l'ongle).

• Traumatisme (chaussures serrées, se ronger les ongles).

• Mauvais soins des pieds.

• Eczéma ( dermatite de contact irritante ou allergique).

• Lichen plan.

• Mélanome sous-unguéal.

• Maladie psoriasique des ongles.

• Paronychie bactérienne - par exemple, infection à Pseudomonas spp.

• Maladie systémique - par exemple, maladie thyroïdienne, diabète, maladie artérielle périphérique.

• Troubles systémiques rares - par exemple, kératose folliculaire (maladie de Darier), syndrome de l'ongle jaune, syndrome de l'ongle et de la papille, pachyonychie congénitale.

• Réaction médicamenteuse idiosyncrasique (en particulier les tétracyclines, les quinolones et les psoralènes).

Diagnostic des infections fongiques des ongles (investigations)^{12 14}

Le dépistage de l'infection n'est pas nécessaire si le traitement n'est pas administré.

• Le matériel de l'ongle doit être envoyé au microscope. Le taux de faux négatifs est élevé (30-40%) et même les résultats positifs doivent être interprétés avec prudence, car les organismes fongiques peuvent exister en tant que saprophytes plutôt que comme une infection invasive.

• Il convient également de procéder à une culture des ongles, car cette méthode augmente la sensibilité et permet de déterminer l'espèce, mais elle peut prendre plusieurs semaines.

• L'histologie de l'ongle n'est généralement pas nécessaire, sauf s'il y a des raisons de suspecter une autre cause de pathologie de l'ongle, comme le psoriasis.²

• La réaction en chaîne de la polymérase est une méthode efficace de détection des dermatophytes, mais elle n'est pas utilisée dans la pratique courante.

Interprétation des résultats

Les résultats de la microscopie prennent quelques jours, mais ceux de la culture peuvent prendre de 4 à 6 semaines. Les résultats sont considérés comme positifs :¹⁵

• Pour les dermatophytes, si la microscopie ou la culture est positive.

• Pour les Candida spp. si la microscopie et la culture sont toutes deux positives.

• Pour les non-dermatophytes, si la microscopie et la culture sont toutes deux positives sur au moins deux échantillons prélevés à des moments différents. Les moisissures non dermatophytes sont des causes rares d'infection des ongles (généralement une infection secondaire à la suite d'un traumatisme ou d'une infection dermatophyte sous-jacente).

Maladies associées^{2 15}

• Diabète sucré.

• Toute cause d'immunodépression.

• Phénomène de Raynaud.

• Maladie artérielle périphérique.

• Tinea pedis.

• Dermatite professionnelle des mains.

• Psoriasis.

• Traumatisme de l'ongle.

Traitement et prise en charge des infections fongiques des ongles^{8 14 15}

Traiter ou ne pas traiter ?

Il n'est pas nécessaire de traiter si la personne n'est pas préoccupée par son apparence, s'il n'y a pas de symptômes et s'il n'y a pas de comorbidités susceptibles d'augmenter le risque de complications.

• Les patients doivent recevoir les informations nécessaires pour prendre une décision éclairée sur la base des éléments suivants :

  • Même après un traitement réussi de l'infection fongique, l'ongle peut ne pas avoir un aspect tout à fait normal.

  • La guérison n'est pas obtenue chez 20 à 40 % des patients.

  • Même chez ceux qui réussissent, les ongles peuvent paraître anormaux pendant plus de 12 mois en raison de leur croissance lente.

  • Une rechute survient chez environ 20 à 25 % des personnes.¹⁶

  • Les médicaments oraux sont pris pendant six semaines pour les infections des ongles des mains et pendant trois mois pour les infections des ongles des pieds.

  • Il peut être nécessaire d'appliquer des traitements topiques pendant une période pouvant aller jusqu'à 12 mois.

  • Tous les médicaments ont des effets secondaires potentiels.

• Cependant, toute personne qui se présente devrait probablement se voir proposer un traitement, car il est probable que son état lui cause une grande détresse s'il l'a amenée à consulter.

• Si l'affection progresse, elle peut entraîner une morbidité et des troubles fonctionnels importants, en particulier chez les personnes âgées.

• Il existe également un argument de santé publique en faveur du traitement, afin de réduire le réservoir de spores fongiques dans les zones de baignade communes, grâce à la réduction du nombre de personnes atteintes de la maladie.

Traitement cosmétique

Il peut être utile de consulter un podologue.

• Le limage des ongles et le vernis à ongles peuvent atténuer les effets cosmétiques.

• Il est utile de couper les ongles dystrophiques.

• Dans le cas d'une DLSO, enlever l'ongle et le lit de l'ongle hyperkératosique à l'aide d'un coupe-ongle.

• En cas de SWO, débrider l'ongle anormal à l'aide d'une curette.

Traitement médical

Gestion de l'autosoin¹⁵

• Les ongles doivent être coupés courts.

• Il convient de porter des chaussures non occlusives, sans talons hauts ni orteils étroits. Pensez à remplacer les vieilles chaussures qui pourraient être contaminées...

• Portez des chaussettes absorbantes en coton.

• Une bonne hygiène des pieds est importante.

• Des chaussures de protection doivent être portées dans les zones communes - par exemple, les vestiaires et les salles de sport - afin d'éviter toute réexposition.

• Éviter si possible une exposition prolongée ou fréquente à des conditions chaudes et humides.

• Évitez autant que possible les traumatismes des ongles.

Thérapie topique¹⁵

En général, les traitements topiques sont légèrement meilleurs que le placebo mais échouent souvent en raison d'une mauvaise pénétration de la plaque de l'ongle.

• Ils doivent être réservés aux maladies distales légères touchant jusqu'à deux ongles, lorsque l'atteinte de la matrice de l'ongle ne dépasse pas 50 %, ou en cas de SWO, ou lorsqu'il existe des contre-indications au traitement systémique.¹⁷

• Le traitement doit être administré quotidiennement pendant 6 à 9 mois pour les ongles des mains et pendant un an pour les ongles des pieds.

• Peut être utilisé dans les cas de SWO ou de DLSO précoce où l'infection est limitée au bord distal de l'ongle.

• Les vernis à ongles du commerce ou les faux ongles sont à éviter.

• L'amorolfine à 5 % est efficace et semble être le meilleur agent topique en termes de capacité à pénétrer la matrice de l'ongle.

• Un traitement combiné avec des antifongiques oraux et topiques peut être envisagé si le traitement topique seul est inefficace.

• Des méthodes utilisant des techniques pour améliorer la transmission de médicaments topiques à travers le lit de l'ongle, telles que l'iontophorèse, font l'objet de recherches.¹⁸

Thérapie systémique^{14 15}

Un traitement systémique est recommandé en cas d'échec du traitement topique ou de contre-indication. La croissance lente des ongles fait qu'ils ne semblent pas normaux même après un traitement efficace.

Si l'infection des ongles par des dermatophytes est confirmée

• Terbinafine :

  • Actuellement en première intention avec une efficacité supérieure à celle de l'itraconazole.

  • Prescrire 250 mg une fois par jour pendant six semaines à trois mois pour les ongles des mains, et pendant trois à six mois pour les ongles des pieds.

  • Informez la personne qu'une amélioration visible peut être observée après deux mois de traitement des ongles des mains et trois mois de traitement des ongles des pieds.

  • Il n'est pas autorisé à être utilisé chez les enfants.

  • Des cas de réactions cutanées et hépatotoxiques idiosyncrasiques graves ont été observés.

  • Il interagit avec la rifampicine et la cimétidine.

• Itraconazole :

  • Doit être proposé si une alternative à la terbinafine est indiquée.

  • Très actif contre les Candida spp. mais beaucoup moins contre les dermatophytes.

  • Il peut être administré selon un schéma pulsé plutôt que continu. 200 mg deux fois par jour pendant une semaine, les cures suivantes étant répétées après 21 jours.

  • Prescrire deux impulsions pour les ongles des mains et trois impulsions pour les ongles des pieds.

  • Il peut provoquer une hépatotoxicité et il convient de vérifier les taux de lipoprotéines de foie en cas de traitement de plus d'un mois.

  • Il est contre-indiqué pendant la grossesse et son utilisation n'est pas autorisée chez les enfants.

  • Il interagit avec une grande variété d'agents pharmaceutiques couramment utilisés, notamment la warfarine, les antihistaminiques, les antipsychotiques, la digoxine, les antagonistes des récepteurs H2, certaines statines et la phénytoïne.

Si la terbinafine et l'itraconazole sont contre-indiqués, envisager l'utilisation de la griséofulvine.

• La griséofulvine :

  • Peut être utilisé chez les adultes et les enfants.

  • Il n'est pas onéreux et il existe une longue expérience de son utilisation.

  • Elle nécessite un traitement de longue durée (au moins six mois) et présente des taux de guérison faibles et des taux de rechute élevés.

  • Il interagit avec la warfarine, la ciclosporine et la pilule contraceptive orale combinée (c'est un inducteur d'enzymes hépatiques).

• Le fluconazole n'est pas autorisé pour cet usage et n'est pas aussi efficace que la terbinafine ou l'itraconazole. Toutefois, il peut jouer un rôle chez les patients pour lesquels les autres alternatives ne sont pas tolérées, ont des régimes posologiques inacceptables ou provoquent des effets indésirables.¹⁹

Effets secondaires

• Les effets secondaires des antifongiques systémiques comprennent des maux de tête, des démangeaisons, une perte de la sensation de goût, des symptômes gastro-intestinaux, des éruptions cutanées, de la fatigue et une fonction hépatique anormale.²⁰

• Une méta-analyse portant sur la sécurité des antifongiques utilisés pour traiter les infections fongiques superficielles a révélé une faible incidence d'effets indésirables dans une population immunocompétente.²¹ Le risque d'élévation asymptomatique des transaminases sériques ne nécessitant pas l'arrêt du traitement était inférieur à 2,0 % pour tous les schémas thérapeutiques. Le risque de réaction hépatique indésirable nécessitant l'arrêt du traitement allait de 0,1 % (itraconazole en continu) à 1,2 % (fluconazole en continu).

Si une infection candidosique ou non dermatophyte de l'ongle est confirmée

Utiliser l'itraconazole en première intention, la terbinafine en deuxième intention et la griséofulvine en troisième intention.

Échec du traitement

• Gérer toute comorbidité susceptible d'entraver l'efficacité du traitement.

• Envisagez de réexaminer la cause.

• Envisager d'orienter le patient vers un podologue.

Chirurgie

L'avulsion de l'ongle, l'ablation de la plaque unguéale, les traitements chimiques (par exemple, une solution d'urée à 40-50 % pour les ongles très épais) et la matrixectomie peuvent améliorer l'efficacité du traitement oral.

Des études font état d'une utilisation réussie du traitement au laser, mais une revue Cochrane a recommandé de poursuivre les recherches.²²

Se référer à l'endroit où :¹⁵

• L'incertitude diagnostique demeure.

• Il n'y a pas de réponse au traitement médical.

• Le choix du patient est de subir une intervention chirurgicale.

• Les enfants sont concernés - la maladie est plus rare chez les enfants que chez les adultes et les options thérapeutiques sont plus limitées.

• On soupçonne un déficit immunitaire - par exemple, une candidose mucocutanée.

• La maladie est étendue.

• Infections à candida récurrentes des ongles.

Complications des infections fongiques des ongles

• Mauvais aspect cosmétique des mains/pieds.

• Défiguration et destruction totale de la plaque de l'ongle.

• Paronychie.

• Dommages aux pieds diabétiques.

• Cellulite, ostéomyélite, septicémie et nécrose chez les personnes âgées et les diabétiques.

• Problèmes psychosociaux dus à la gêne occasionnée par l'apparence cosmétique.

• Douleur et limitation des fonctions, en particulier chez les patients âgés.

Pronostic

• Le pronostic est variable et dépend du type d'infection ainsi que de facteurs liés à l'hôte tels que les comorbidités et l'âge. Des méta-analyses font état de taux de guérison mycotique de 76 % pour la terbinafine, de 63 % pour l'itraconazole en administration pulsée, de 59 % pour l'itraconazole en administration continue et de 48 % pour le fluconazole.¹²
  

• Les infections des ongles présentent généralement des taux de guérison beaucoup plus élevés, de l'ordre de 70 %.

• En l'absence de traitement, la mycose des ongles est généralement progressive et conduit à la destruction graduelle de la plaque de l'ongle. Toutefois, il peut y avoir des cas de guérison spontanée qui ne se manifestent pas auprès du médecin.

Prévention des infections fongiques des ongles

La prévention primaire n'est pas pratiquée, sauf lorsqu'il existe une cause d'immunodépression, comme le SIDA, où un traitement prophylactique peut être envisagé.

La prévention secondaire à l'aide d'une crème de terbinafine topique après une guérison par terbinafine systémique semble être efficace pour réduire les taux de rechute.²⁴

Les mesures d'hygiène suggérées pour limiter la propagation et prévenir les rechutes sont les suivantes :¹⁵

• Traiter d'autres infections fongiques, telles que le pied d'athlète.

• Le port de chaussures dans des environnements publics tels que les salles de bain communes, les vestiaires et les gymnases.

• Remplacer les vieilles chaussures, car elles peuvent être contaminées par des spores fongiques.

• Garder la zone propre, bien se sécher après le bain, changer régulièrement de chaussettes.

• Éviter les traumatismes aux ongles.

• Éviter le partage des serviettes.

• Éviter les lavages de mains répétés/immersion des mains dans l'eau si les ongles sont atteints.

• Porter des sandales ou des pantoufles dans les salles de bain communes, les vestiaires, les gymnases, etc.