Douleur et soulagement de la douleur

Introduction^{2 3 4}

• La douleur peut être définie comme une expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles.

• La douleur chronique est définie comme une douleur toujours présente après trois mois malgré un traitement approprié.

• La douleur paroxystique est définie comme une douleur d'intensité modérée ou sévère survenant sur un fond de douleur chronique contrôlée.

• Les facteurs émotionnels, environnementaux et sociaux sont de plus en plus reconnus comme des problèmes qui doivent être abordés dans la gestion de la douleur chronique.

La douleur chronique primaire n'a pas de condition sous-jacente claire ou la douleur ou son impact est disproportionné par rapport à toute blessure ou maladie observable. Toutes les formes de douleur peuvent causer de la détresse et un handicap, mais ces caractéristiques sont particulièrement marquées dans les présentations de la douleur chronique primaire.²

Fibromyalgie (chronic widespread pain) is a type of chronic primary pain. The WHO disease classification ICD-11 also categorises syndrome douloureux régional complexe, céphalée primaire chronique et douleur orofaciale, douleur viscérale primaire chronique et douleur musculosquelettique primaire chronique comme types de douleur primaire chronique.⁵

Dans la douleur chronique secondaire, une condition sous-jacente explique adéquatement la douleur ou son impact.

La douleur est souvent mal traitée ou sous-traitée et peut entraîner la dépression, l'insomnie, la léthargie et une diminution des fonctions physiques et mentales. Un contrôle réussi est plus probable si une évaluation appropriée est effectuée, qui devrait inclure :

• Le site de la douleur.

• La durée, la rapidité d'apparition et si la douleur est intermittente ou constante.

• Le caractère de la douleur - cela indiquera si elle est neuropathique ou nociceptive, somatique ou viscérale.

• Facteurs aggravants et soulageants.

• Impact sur la vie quotidienne.

• Aspects sociaux, émotionnels et psychologiques.

• Gravité - l'utilisation d'échelles de douleur peut rendre cela plus objectif.⁶

La gestion réussie de la douleur par les médicaments repose sur le choix du médicament approprié à la bonne posologie et sur l'équilibre entre l'efficacité et les effets indésirables. Pour cette raison, l'Organisation mondiale de la santé a introduit le concept de l'échelle analgésique. Cela a bien servi son objectif.

However, increased survival rates in cancer and advances in the management of pain have made it less relevant in some circumstances. For example, new formulations of drugs such as nasal sprays and sublingual tablets and the increasing use of adjuvant therapy to reduce the amount of opioid have widened the options available for pain management. See the separate article Gestion de la douleur en soins palliatifs pour plus de détails.

Les analgésiques oraux sont généralement utilisés en première intention.

• Étape un - analgésiques non opioïdes (eg, aspirin, paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)). If anticipation of pain can be abolished, it may not be necessary to step up to opioids. Give non-opioids regularly and use adjuvants if necessary.

• Étape deux - opioïdes légers (eg, codeine) with or without non-opioid:
  

  • Codéine - efficace pour le soulagement de la douleur légère à modérée mais est trop constipante pour une utilisation à long terme.

  • Dihydrocodeine - efficacité similaire à la codéine. Peut être administré toutes les quatre heures. Les doses peuvent nécessiter un ajustement individuel en fonction du degré d'analgésie et des effets secondaires. Si nécessaire, passer à la morphine ou au fentanyl (pour commencer, envisager de faire appel à un spécialiste en soins palliatifs). Prévoir que les doses soient administrées à intervalles réguliers - 'à l'horloge', plutôt que 'au besoin', en utilisant la voie orale autant que possible.

• Étape trois - opioïdes puissants with or without non-opioid:
  

  • Utile pour la douleur modérée à sévère, en particulier d'origine viscérale. La prescription à long terme est la plus courante pour les soins palliatifs dans les maladies malignes, mais peut également être appropriée pour les affections chroniques non malignes, en conjonction avec les conseils d'un spécialiste.

  • Une des principales raisons pour lesquelles les patients souffrant de douleurs sévères ne reçoivent pas une analgésie adéquate est la peur de la dépendance. Si la condition est un cancer en phase terminale, cette préoccupation n'est pas appropriée.

  • See also the separate article on Analgésiques opioïdes.

• Antidépresseurs - low-dose antidepressants (eg, amitriptyline 75-150 mg nocte) are useful for controlling neuropathic pain. See separate article Douleur neuropathique et sa gestion pour plus de détails.

• Anticonvulsivants, le plus souvent la carbamazépine, sont également utiles pour la douleur neuropathique bien qu'ils aient montré des résultats incohérents dans les essais contrôlés randomisés. La gabapentine et la prégabaline sont également autorisées pour cet usage. Leur principale indication est dans la neuropathie diabétique et la névralgie du trijumeau mais aussi dans les douleurs fulgurantes qui ne répondent pas aux antidépresseurs - par exemple, la douleur du membre fantôme.

• Spasme musculaire - consider a muscle relaxant such as diazepam or baclofen.

• Compression nerveuse may be reduced by a corticosteroid such as dexamethasone, which reduces oedema around the tumour, thus reducing compression.

• Récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) in the postsynaptic area of the neuron have a role in the conduction of pain and NMDA receptor agonists, such as ketamine and methadone, may be useful adjuncts in pain control.

• NICE recommande un programme d'exercices en groupe pour gérer la douleur chronique primaire et encourager les personnes souffrant de douleur chronique primaire à rester physiquement actives
  pour des bienfaits généraux sur la santé à long terme.

• NICE recommande également de considérer la thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) ou la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour la douleur chronique primaire.

Réversible

• Anesthésiques locaux:
  

  • Bloquer la conduction nerveuse de manière réversible.

  • Des blocages fréquents entraînent parfois une guérison permanente.

  • Les blocs régionaux ont été utilisés avec succès pour la douleur à l'épaule, la névralgie intercostale, les douleurs cicatricielles postopératoires et d'autres névralgies périphériques.

• Stéroïdes épiduraux et blocs des articulations facettaires:
  

  • Couramment utilisé pour les douleurs chroniques du dos.

  • Les essais montrent une amélioration statistiquement significative pendant jusqu'à un an.

  • On ne sait pas si l'ajout de stéroïdes à l'anesthésique local est essentiel. Il existe des preuves à l'appui de cette combinaison dans le contrôle de la douleur due à une hernie discale et à une sténose spinale.¹³

  • De meilleurs résultats sont obtenus plus tôt le patient est traité et chez les patients qui n'ont pas subi de chirurgie de la colonne vertébrale.

  • Il peut falloir jusqu'à une semaine pour ressentir les bienfaits.

  • Ils valent la peine d'être répétés s'il y a un soulagement de courte durée et une série de trois injections est souvent recommandée.

  • L'injection dans l'articulation facettaire avec anesthésique local et stéroïde est indiquée lorsque la douleur est plus intense en position assise et est provoquée par la rotation latérale et l'extension de la colonne vertébrale.

• Electrical physical modalities for chronic primary pain .

• Acupuncture - NICE recommends a single course of acupuncture or dry needling, within a traditional Chinese or Western acupuncture system, to manage chronic primary pain.²

Irréversible

• Blocs neurolytiques - aimed at destroying nerves conducting pain by cutting, burning or damaging. Plasticity theory counsels against this approach due to the ability of the CNS to 'rewire'. The evidence base supporting their use in cancer pain is limited. However, there are a large number of positive anecdotal reports and they still have a place in cancer pain, principally when there is short prognosis or where alternatives are not helping or possible.¹⁴

• Chirurgie :

  • Des exemples spécifiques où la chirurgie peut être appropriée incluent la fixation interne des os longs fracturés pathologiquement, la stabilisation des fractures vertébrales et la construction d'un shunt pour drainer les ascites progressives dans la veine jugulaire supérieure.

  • Les interventions neurochirurgicales sont souvent utilisées pour la douleur orthopédique.¹⁵ The effectiveness of dorsal column stimulation has improved with advances in technology.¹⁵

  • Il y a un regain d'intérêt pour les procédures destructrices telles que la rhizotomie, la cordotomie et les lésions de la zone d'entrée des racines dorsales (DREZ) dans la gestion de la douleur cancéreuse, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.¹⁶

La thérapie par radio-isotopes systémiques peut être utile pour contrôler la douleur des métastases osseuses.

Alors que de nombreux cancers deviennent résistants à la chimiothérapie à des stades avancés, le myélome multiple et le cancer du poumon à petites cellules conservent leur sensibilité, ce qui peut être exploité pour contrôler la douleur des métastases osseuses.

La thérapie anti-œstrogène pour le cancer du sein peut avoir un effet majeur sur le contrôle de la douleur due à la maladie métastatique.¹⁷ Anti-androgen therapy is effective in controlling the pain from metastatic prostate disease but its effectiveness in localised prostate cancer require further research.¹⁸

Ceux-ci sont de plus en plus utilisés pour contrôler la douleur osseuse métastatique dans divers cancers. Cependant, ils n'inhibent pas le développement de nouvelles métastases. Des médicaments tels que le dénosumab et l'utilisation de radionucléides sont actuellement explorés à cet égard.¹⁹

• Chiropratique - randomised controlled trials support the use of this discipline in the management of acute and chronic neck pain and acute and chronic low back pain.^{20 21}

• Physiothérapie - popular and economically viable but limited long-term success demonstrated in systematic reviews.

• Médecine complémentaire - homeopathy, hypnosis and herbal treatments - lack of controlled clinical trials but found helpful by some patients.²²