Douleur et soulagement de la douleur

Introduction^{2 3 4}

• La douleur peut être définie comme une expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.

• La douleur chronique est définie comme une douleur toujours présente après trois mois malgré un traitement approprié.

• La douleur percutante est définie comme une douleur d'intensité modérée ou sévère survenant dans un contexte de douleur chronique contrôlée.

• Les facteurs émotionnels, environnementaux et sociaux sont de plus en plus reconnus comme des éléments à prendre en compte dans la gestion de la douleur chronique.

La douleur chronique primaire n'a pas d'affection sous-jacente claire ou la douleur ou son impact est disproportionné par rapport à toute blessure ou maladie observable. Toutes les formes de douleur peuvent être à l'origine d'une détresse et d'un handicap, mais ces caractéristiques sont particulièrement marquées dans les cas de douleur primaire chronique.²

La fibromyalgie (douleur chronique généralisée) est un type de douleur chronique primaire. La classification des maladies de l'OMS (CIM-11) classe également le syndrome douloureux régional complexe, les céphalées et douleurs orofaciales primaires chroniques, les douleurs viscérales primaires chroniques et les douleurs musculo-squelettiques primaires chroniques parmi les types de douleur primaire chronique.⁵

Dans le cas de la douleur chronique secondaire, une affection sous-jacente est à l'origine de la douleur ou de son impact.

Recueillir les antécédents adéquats²

La douleur est souvent mal ou insuffisamment traitée et peut conduire à la dépression, à l'insomnie, à la léthargie et à une réduction du fonctionnement physique et mental. Le contrôle de la douleur a plus de chances d'être efficace si l'on procède à une évaluation appropriée, qui doit inclure les éléments suivants

• Le siège de la douleur.

• La durée, la rapidité d'apparition et le caractère intermittent ou constant de la douleur.

• Le caractère de la douleur - cela indiquera si elle est neuropathique ou nociceptive, somatique ou viscérale.

• Facteurs aggravants et atténuants.

• Impact sur la vie quotidienne.

• Aspects sociaux, émotionnels et psychologiques.

• Gravité - l'utilisation d'échelles de douleur peut rendre ce critère plus objectif.⁶

L'échelle des analgésiques^{4 7 8 9 10}

Le succès de la prise en charge médicamenteuse de la douleur repose sur la sélection du médicament approprié à la bonne dose et sur l'équilibre entre l'efficacité et les effets indésirables. C'est pourquoi l'Organisation mondiale de la santé a introduit le concept d'échelle analgésique. Ce concept a fait ses preuves.

Toutefois, l'augmentation des taux de survie au cancer et les progrès réalisés dans la gestion de la douleur ont rendu ce traitement moins pertinent dans certaines circonstances. Par exemple, de nouvelles formulations de médicaments telles que les sprays nasaux et les comprimés sublinguaux, ainsi que l'utilisation croissante de thérapies adjuvantes pour réduire la quantité d'opioïdes, ont élargi les options disponibles pour le traitement de la douleur. Pour plus de détails, voir l'article sur le contrôle de la douleur dans le cadre des soins palliatifs.

Les analgésiques oraux sont généralement utilisés en première intention.

• Première étape : analgésiques non opioïdes (aspirine, paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)). Si l'anticipation de la douleur peut être supprimée, il n'est peut-être pas nécessaire de passer aux opioïdes. Administrer régulièrement des non-opioïdes et utiliser des adjuvants si nécessaire.

• Deuxième étape - opioïdes légers (par exemple, codéine) avec ou sans non-opioïdes :
  

  • Codéine - efficace pour le soulagement des douleurs légères à modérées, mais trop constipante pour une utilisation à long terme.

  • Dihydrocodéine - efficacité similaire à celle de la codéine. Peut être administrée toutes les quatre heures. Les doses peuvent devoir être ajustées individuellement en fonction du degré d'analgésie et des effets secondaires. Si nécessaire, passez à la morphine ou au fentanyl (pour commencer, envisagez de faire appel à un spécialiste des soins palliatifs). Organisez l'administration des doses à intervalles réguliers - "à l'heure", plutôt que "au besoin", en utilisant la voie orale dans la mesure du possible.

• Troisième étape - opioïdes forts avec ou sans non-opioïdes :
  

  • Utile pour les douleurs modérées à sévères, en particulier d'origine viscérale. La prescription à long terme est la plus courante pour les soins palliatifs dans les maladies malignes, mais elle peut également être appropriée pour les affections chroniques non malignes, en conjonction avec l'avis d'un spécialiste.

  • L'une des principales raisons pour lesquelles les patients souffrant de douleurs intenses ne reçoivent pas d'analgésie adéquate est la crainte d'une dépendance. S'il s'agit d'un cancer en phase terminale, cette crainte n'a pas lieu d'être.

  • Voir également l'article séparé sur les analgésiques opioïdes.

Thérapie adjuvante^{2 8 11}

• Antidépresseurs - les antidépresseurs à faible dose (par exemple, amitriptyline 75-150 mg nocte) sont utiles pour contrôler la douleur neuropathique. Voir l'article séparé Douleur neuropathique et sa prise en charge pour plus de détails.

• Les anticonvulsivants, le plus souvent la carbamazépine, sont également utiles pour la douleur neuropathique, bien qu'ils aient donné des résultats irréguliers dans les essais contrôlés aléatoires. La gabapentine et la prégabaline sont également autorisées pour cet usage. Leur principale indication est la neuropathie diabétique et la névralgie du trijumeau, mais aussi les douleurs fulgurantes qui ne répondent pas aux antidépresseurs - par exemple, la douleur du membre fantôme.

• Spasme musculaire - envisager un relaxant musculaire tel que le diazépam ou le baclofène.

• La compression nerveuse peut être réduite par un corticostéroïde tel que la dexaméthasone, qui réduit l'œdème autour de la tumeur, réduisant ainsi la compression.

• Les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) dans la zone postsynaptique du neurone jouent un rôle dans la conduction de la douleur et les agonistes des récepteurs NMDA, tels que la kétamine et la méthadone, peuvent être des adjuvants utiles dans le contrôle de la douleur.

• NICE recommande un programme d'exercices en groupe pour gérer la douleur chronique primaire et pour encourager les personnes souffrant de douleur chronique primaire à rester physiquement actives
  pour des bénéfices généraux à plus long terme sur la santé.

• Le NICE recommande également d'envisager une thérapie d'acceptation et d'engagement (ACT) ou une thérapie cognitivo-comportementale (CBT) pour la douleur chronique primaire.

Méthodes physiques^{8 12}

Réversible

• Anesthésiques locaux:
  

  • Bloquer la conduction nerveuse de manière réversible.

  • Des blocages fréquents permettent parfois d'obtenir une guérison définitive.

  • Les blocs régionaux ont été utilisés avec succès dans les douleurs de l'épaule, les névralgies intercostales, les douleurs postopératoires liées aux cicatrices et d'autres névralgies périphériques.

• Stéroïdes épiduraux et blocs de la facette articulaire:
  

  • Couramment utilisé pour les douleurs dorsales chroniques.

  • Les essais montrent une amélioration statistiquement significative sur une période pouvant aller jusqu'à un an.

  • On ne sait pas si l'ajout d'un stéroïde à l'anesthésique local est essentiel. Il existe des preuves à l'appui de cette combinaison dans le contrôle de la douleur due à une hernie discale et à une sténose spinale.¹³

  • Les résultats sont d'autant meilleurs que le traitement est précoce et que le patient n'a pas subi d'intervention chirurgicale sur la colonne vertébrale.

  • Il peut s'écouler jusqu'à une semaine avant que les effets bénéfiques ne se fassent sentir.

  • Il vaut la peine de répéter les injections si le soulagement est de courte durée et une série de trois injections est souvent recommandée.

  • L'injection d'un anesthésique local et d'un stéroïde dans l'articulation facettaire est indiquée lorsque la douleur est aggravée en position assise et qu'elle est provoquée par la rotation latérale et l'extension de la colonne vertébrale.

• Modalités physiques électriques pour la douleur chronique primaire .

• Acupuncture - Le NICE recommande une seule séance d'acupuncture ou d'aiguilletage à sec, dans le cadre d'un système d'acupuncture traditionnel chinois ou occidental, pour gérer la douleur primaire chronique.²

Irréversible

• Blocs neurolytiques - visant à détruire les nerfs conducteurs de la douleur en les coupant, en les brûlant ou en les endommageant. La théorie de la plasticité déconseille cette approche en raison de la capacité du SNC à se "recâbler". Les données probantes à l'appui de leur utilisation dans la douleur cancéreuse sont limitées. Cependant, il existe un grand nombre de rapports anecdotiques positifs et ils ont toujours leur place dans la douleur cancéreuse, principalement lorsque le pronostic est court ou lorsque les autres solutions ne sont pas utiles ou possibles.¹⁴

• Chirurgie :

  • Parmi les exemples spécifiques où la chirurgie peut être appropriée, on peut citer la fixation interne de fractures pathologiques des os longs, la stabilisation des fractures vertébrales et la construction d'une dérivation pour drainer l'ascite progressive dans la veine jugulaire supérieure.

  • Les interventions neurochirurgicales sont souvent utilisées pour les douleurs orthopédiques.¹⁵ L'efficacité de la stimulation de la colonne dorsale s'est améliorée grâce aux progrès technologiques.¹⁵

  • Les procédures destructrices telles que la rhizotomie, la cordotomie et les lésions de la zone d'entrée de la racine dorsale (DREZ) suscitent un regain d'intérêt dans la prise en charge de la douleur cancéreuse, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.¹⁶

Radiothérapie⁸

La thérapie systémique par radio-isotopes peut être utile pour contrôler la douleur causée par les métastases osseuses.

Chimiothérapie⁸

Alors que de nombreux cancers deviennent résistants à la chimiothérapie à un stade avancé, le myélome multiple et le cancer du poumon à petites cellules conservent leur sensibilité, ce qui peut être exploité dans le contrôle de la douleur causée par les métastases osseuses.

Hormonothérapie⁸

Le traitement anti-œstrogène du cancer du sein peut avoir un effet majeur sur le contrôle de la douleur due à la maladie métastatique.¹⁷ La thérapie anti-androgène est efficace pour contrôler la douleur due à la maladie métastatique de la prostate, mais son efficacité dans le cas du cancer localisé de la prostate nécessite des recherches plus approfondies.¹⁸

Bisphosphonates⁸

Ils sont de plus en plus utilisés pour contrôler la douleur osseuse métastatique dans une variété de cancers. Ils n'inhibent cependant pas le développement de nouvelles métastases. Des médicaments tels que le dénosumab et l'utilisation de radionucléides sont actuellement à l'étude à cet égard.¹⁹

Méthodes alternatives⁸

• Chiropratique - des essais contrôlés randomisés soutiennent l'utilisation de cette discipline dans la gestion des douleurs cervicales aiguës et chroniques et des lombalgies aiguës et chroniques.^{20 21}

• La physiothérapie - populaire et économiquement viable, mais dont le succès à long terme n'a pas été démontré par des études systématiques.

• Médecine complémentaire - homéopathie, hypnose et traitements à base de plantes - manque d'essais cliniques contrôlés, mais certains patients la jugent utile.²²