La douleur neuropathique et sa prise en charge

La douleur neuropathique est définie par l'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) comme une douleur résultant directement d'une lésion ou d'une maladie affectant le système somatosensoriel.¹

Caractéristiques cliniques²

La douleur neuropathique se caractérise par une douleur spontanée continue ou intermittente, typiquement décrite comme une sensation de brûlure, de douleur ou d'élancement. La douleur peut être provoquée par des stimuli normalement inoffensifs (allodynie). La douleur neuropathique est également souvent associée à une hyperalgésie (augmentation de l'intensité de la douleur provoquée par des stimuli normalement douloureux), à une paresthésie et à une dysesthésie.

Prévalence³

Il n'existe pas de chiffres précis sur la prévalence globale de la douleur neuropathique.

• La prévalence de la douleur neuropathique a été estimée entre 6 et 8 %.

• Une vaste étude des dossiers informatisés des soins primaires aux Pays-Bas a estimé l'incidence annuelle de la douleur neuropathique dans la population générale à près de 1 %.

• On estime que la neuropathie diabétique douloureuse touche entre 16 % et 26 % des personnes atteintes de diabète.

• Les estimations de la prévalence de la névralgie post-zostérienne varient de 8 à 19 % des personnes atteintes d'herpès zoster lorsqu'elle est définie comme une douleur survenant un mois après l'apparition de l'éruption cutanée, et de 8 % lorsqu'elle est définie comme une douleur survenant trois mois après l'apparition de l'éruption cutanée.

• L'apparition d'une douleur chronique après une intervention chirurgicale est également assez fréquente, avec des estimations de prévalence allant de 10 % à 50 % après de nombreuses opérations courantes. Cette douleur est sévère chez 2 à 10 % de ces patients, et de nombreuses caractéristiques cliniques ressemblent beaucoup à celles de la douleur neuropathique.

Causes de la douleur neuropathique (étiologie)

Les causes courantes de la douleur neuropathique sont les suivantes¹

Périphérique

• Neuropathie diabétique douloureuse.

• Névralgie post-zostérienne.

• Névralgie du trijumeau.

• Radiculopathie lombaire.

• Lésions nerveuses, y compris postopératoires.

• Douleur due à l'infiltration d'une tumeur cancéreuse.

• Neuropathie alcoolique.

Centrale

• Douleur post-AVC.

• Sclérose en plaques.

• Douleur induite par la chimiothérapie.

• Contributions neuropathiques à d'autres affections douloureuses.

Traitement et gestion de la douleur neuropathique

• Le traitement de l'affection causale sous-jacente est essentiel à la prise en charge de la douleur neuropathique, mais sort du cadre de cet article. La neuropathie causée par une pression mécanique, par exemple, peut nécessiter une intervention chirurgicale ou d'autres procédures interventionnelles.

• Le rôle principal du médecin généraliste dans la prise en charge de la douleur neuropathique est de contrôler les symptômes lorsque la cause sous-jacente est médicale, lorsque l'affection est de nature chronique, récurrente ou aiguë et autolimitée, ou dans l'attente de l'intervention d'un spécialiste.

• La prescription de thérapies dont l'efficacité dans la douleur neuropathique n'est pas prouvée est encore courante au Royaume-Uni et, par conséquent, le traitement n'est souvent pas conforme aux recommandations actuelles.⁴

• Lors du choix d'un médicament particulier, le NICE recommande de prendre en compte les comorbidités, les considérations de sécurité, les contre-indications, les préférences du patient, les facteurs liés au mode de vie, les antécédents de problèmes de santé mentale (par exemple, l'anxiété, la dépression) et les antécédents médicamenteux existants.

• Des conseils clairs doivent être donnés sur les instructions de dosage, de préférence par écrit.

• Envisager le chevauchement de l'ancien et du nouveau traitement pour éviter une détérioration du contrôle de la douleur.

• Revoir le patient dès le début du traitement ou après un changement de traitement.

• Examiner régulièrement le patient, en abordant des aspects tels que le contrôle de la douleur, les effets secondaires, l'effet sur la vie quotidienne (par exemple, la conduite, le travail), l'humeur, le sommeil et l'amélioration générale.

Renvoi

Envisager d'orienter la personne vers un service spécialisé dans la douleur et/ou un service spécifique à tout stade, y compris lors de la présentation initiale et des examens cliniques réguliers, si.. :³

• Elles souffrent de douleurs intenses ; ou

• Leur douleur limite considérablement leur mode de vie, leurs activités quotidiennes (y compris les troubles du sommeil) et leur participation ; ou

• Leur état de santé sous-jacent s'est détérioré.

Mesures non pharmacologiques

• Techniques psychologiques - la thérapie cognitivo-comportementale a montré certains avantages dans le traitement de la douleur chronique.⁵

• Des études sur la gestion de la douleur chronique suggèrent qu'une combinaison de thérapies psychologiques, pharmacologiques et physiques, adaptées aux besoins de chaque patient, peut constituer la meilleure approche.⁶

• La stimulation nerveuse électrique percutanée (PENS) s'est avérée bénéfique à court terme pour les douleurs neuropathiques réfractaires.⁷

• Le NICE recommande l'utilisation de la stimulation de la moelle épinière chez les patients souffrant de douleurs chroniques depuis six mois (mesurant au moins 50 mm sur une échelle visuelle analogique de 0 à 100 mm) malgré une prise en charge médicale conventionnelle (à condition qu'un essai préalable de stimulation se soit avéré efficace).⁸

• Il n'existe pas de preuves solides de l'efficacité d'autres mesures non médicamenteuses, telles que l'acupuncture, l'homéopathie ou la stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS), dans le traitement de la douleur neuropathique.⁹

Mesures pharmacologiques^{3 10}

Toutes les douleurs neuropathiques (sauf la névralgie du trijumeau) :

• Proposer un choix entre l'amitriptyline, la duloxétine, la gabapentine ou la prégabaline comme traitement initial de la douleur neuropathique (à l'exception de la névralgie du trijumeau).

• Si le traitement initial n'est pas efficace ou n'est pas toléré, proposez l'un des trois médicaments restants et envisagez de changer à nouveau de médicament si les deuxième et troisième médicaments essayés ne sont pas non plus efficaces ou ne sont pas tolérés.

• N'envisager le tramadol à court terme que si un traitement de secours aigu est nécessaire.

• Envisager l'utilisation de la crème de capsaïcine pour les personnes souffrant de douleurs neuropathiques localisées qui souhaitent éviter les traitements oraux ou qui ne les tolèrent pas.

• Les patients souffrant de douleurs localisées et incapables de prendre des médicaments par voie orale peuvent bénéficier de préparations anesthésiques locales topiques, telles que des pansements médicamenteux à base de chlorhydrate de lidocaïne, en attendant l'examen d'un spécialiste.

• L'association de deux ou plusieurs médicaments différents peut améliorer l'efficacité analgésique et, dans certaines situations, réduire les effets secondaires globaux. Cependant, les preuves sont insuffisantes pour recommander une combinaison spécifique de médicaments pour la douleur neuropathique.¹¹

Ne pas commencer à traiter la douleur neuropathique dans un cadre non spécialisé, sauf avis contraire d'un spécialiste : extrait de cannabis sativa, patch de capsaïcine, lacosamide, lamotrigine, levetiracetam, morphine, oxcarbazépine, topiramate, tramadol à long terme, venlafaxine.

Névralgie du trijumeau
Voir l'article séparé sur la névralgie du trijumeau.