Douleur neuropathique et sa gestion

La douleur neuropathique est définie par l'Association Internationale pour l'Étude de la Douleur (IASP) comme une douleur résultant directement d'une lésion ou d'une maladie affectant le système somatosensoriel.¹

Caractéristiques cliniques²

La douleur neuropathique se caractérise par une douleur spontanée continue ou intermittente, généralement décrite comme brûlante, douloureuse ou lancinante. La douleur peut être provoquée par des stimuli normalement inoffensifs (allodynie). La douleur neuropathique est également couramment associée à l'hyperalgésie (augmentation de l'intensité de la douleur provoquée par des stimuli normalement douloureux), la paresthésie et la dysesthésie.

Il n'existe pas de chiffres précis sur la prévalence globale de la douleur neuropathique.

• La prévalence de la douleur neuropathique a été estimée entre 6 % et 8 %.

• Une vaste étude des dossiers informatisés en soins primaires aux Pays-Bas a estimé que l'incidence annuelle de la douleur neuropathique dans la population générale était de près de 1 %.

• On estime que la neuropathie diabétique douloureuse affecte entre 16 % et 26 % des personnes atteintes de diabète.

• Les estimations de la prévalence de la névralgie post-herpétique varient de 8 % à 19 % des personnes atteintes de zona lorsqu'elle est définie comme une douleur un mois après l'apparition de l'éruption, et de 8 % lorsqu'elle est définie comme une douleur trois mois après l'apparition de l'éruption.

• Le développement de douleurs chroniques après une chirurgie est également assez courant, avec des estimations de prévalence allant de 10 % à 50 % après de nombreuses opérations courantes. Cette douleur est sévère chez 2 % à 10 % de ces patients, et de nombreuses caractéristiques cliniques ressemblent étroitement à celles de la douleur neuropathique.

Les causes courantes de la douleur neuropathique incluent :¹

Périphérique

• Douleur diabétique neuropathie.

• Névralgie post-herpétique.

• Névralgie du trijumeau.

• Radiculopathie lombaire.

• Lésion nerveuse, y compris postopératoire.

• Douleur due à l'infiltration d'une tumeur cancéreuse.

• Neuropathie alcoolique.

Central

• Douleur post-AVC.

• Sclérose en plaques.

• Douleur induite par la chimiothérapie.

• Contributions neuropathiques à d'autres conditions douloureuses.

• Le traitement de la condition causale sous-jacente est essentiel à la gestion de la douleur neuropathique, mais il dépasse le cadre de cet article. La neuropathie causée par une pression mécanique, par exemple, peut nécessiter des procédures chirurgicales et autres interventions.

• Le rôle principal du médecin généraliste dans la gestion de la douleur neuropathique est de contrôler les symptômes lorsque la cause sous-jacente est médicale, lorsque l'affection est de nature chronique, récurrente ou aiguë et auto-limitante, ou en attendant une intervention spécialisée.

• La prescription de thérapies avec peu de preuves d'efficacité dans la douleur neuropathique est encore courante au Royaume-Uni et, par conséquent, le traitement n'est souvent pas conforme aux directives actuelles.⁴

• Lors du choix d'un médicament particulier, le NICE recommande de prendre en compte les comorbidités, les considérations de sécurité, les contre-indications, les préférences du patient, les facteurs liés au mode de vie, tout antécédent de problèmes de santé mentale (par exemple, anxiété, dépression) et l'historique des médicaments existants.

• Des conseils clairs devraient être donnés concernant les instructions de dosage, de préférence par écrit.

• Envisagez de superposer l'ancien et le nouveau traitement pour éviter une détérioration du contrôle de la douleur.

• Évaluer le patient rapidement après le début ou le changement de traitement.

• Évaluer régulièrement le patient, en couvrant des aspects tels que le contrôle de la douleur, les effets secondaires, l'impact sur la vie quotidienne (par exemple, conduire, travailler), l'humeur, le sommeil et l'amélioration globale.

Référence

Envisagez d'orienter la personne vers un service spécialisé dans la gestion de la douleur et/ou un service spécifique à la condition à tout moment, y compris lors de la présentation initiale et lors des examens cliniques réguliers, si :³

• Ils ont une douleur intense ; ou

• Leur douleur limite considérablement leur mode de vie, leurs activités quotidiennes (y compris les troubles du sommeil) et leur participation ; ou

• Leur état de santé sous-jacent s'est détérioré.

Mesures non pharmacologiques

• Techniques psychologiques - la thérapie cognitivo-comportementale a montré certains bénéfices dans le traitement de la douleur chronique.⁵

• Les études sur la gestion de la douleur chronique suggèrent qu'une combinaison de thérapies psychologiques, pharmacologiques et physiques, adaptées aux besoins de chaque patient, pourrait être la meilleure approche.⁶

• La stimulation électrique percutanée des nerfs (PENS) a montré des preuves de bénéfices à court terme pour la douleur neuropathique réfractaire.⁷

• Le NICE recommande l'utilisation de la stimulation de la moelle épinière chez les patients souffrant de douleur chronique depuis six mois (mesurant au moins 50 mm sur une échelle visuelle analogique de 0 à 100 mm) malgré une prise en charge médicale conventionnelle (à condition qu'un essai préalable de stimulation se soit avéré efficace).⁸

• Il n'existe pas de preuves solides soutenant l'efficacité d'autres mesures non médicamenteuses, telles que l'acupuncture, l'homéopathie ou la stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS) pour la douleur neuropathique.⁹

Mesures pharmacologiques^{3 10}

Toutes les douleurs neuropathiques (sauf la névralgie du trijumeau) :

• Proposez un choix d'amitriptyline, de duloxétine, de gabapentine ou de prégabaline comme traitement initial pour la douleur neuropathique (sauf la névralgie du trijumeau).

• Si le traitement initial n'est pas efficace ou n'est pas toléré, proposez l'un des trois médicaments restants, et envisagez de changer à nouveau si le deuxième et le troisième médicaments essayés ne sont également pas efficaces ou ne sont pas tolérés.

• Envisagez le tramadol à court terme uniquement si une thérapie de secours aiguë est nécessaire.

• Envisagez la crème de capsaïcine pour les personnes souffrant de douleurs neuropathiques localisées qui souhaitent éviter, ou qui ne peuvent pas tolérer, les traitements oraux.

• Les patients souffrant de douleurs localisées qui ne peuvent pas prendre de médicaments par voie orale peuvent bénéficier de préparations anesthésiques locales topiques, telles que des pansements médicamenteux à base de chlorhydrate de lidocaïne, en attendant l'avis d'un spécialiste.

• La combinaison de deux ou plusieurs médicaments différents peut améliorer l'efficacité analgésique et, dans certaines situations, réduire les effets secondaires globaux. Cependant, il n'existe pas suffisamment de preuves pour recommander une combinaison spécifique de médicaments pour la douleur neuropathique.¹¹

Ne commencez pas les traitements suivants pour la douleur neuropathique dans des contextes non spécialisés, sauf si un spécialiste vous le conseille : extrait de cannabis sativa, patch de capsaïcine, lacosamide, lamotrigine, lévétiracétam, morphine, oxcarbazépine, topiramate, tramadol à long terme, venlafaxine.

Névralgie du trijumeau
Voir l'article séparé sur Névralgie Trijumeau.