Asthme

Qu'est-ce que l'asthme ?

L'asthme se caractérise par une obstruction paroxystique et réversible des voies respiratoires. Il est de plus en plus considéré comme un état inflammatoire associé à une hyperréactivité bronchique. L'asthme aigu implique :

• Bronchospasme (spasme des muscles lisses rétrécissant les voies respiratoires).

• Production excessive de sécrétions (obstruction des voies respiratoires).

Les déclencheurs déclenchent une cascade inflammatoire dans l'arbre bronchique, entraînant les symptômes typiques de l'asthme - par exemple, respiration sifflante, essoufflement, oppression thoracique, toux.

En cas de traitement, l'inflammation persistante n'apparaît que chez les patients dont l'asthme n'est pas suffisamment traité. Si leur inflammation est traitée de manière appropriée, il n'y aura pas de preuve d'inflammation permanente. Les patients souffrant d'asthme insuffisamment traité qui continuent à présenter de faibles niveaux d'inflammation chronique peuvent alors subir un remodelage des voies respiratoires et développer une maladie fixe des voies respiratoires, qui ne répond plus aussi bien, voire plus du tout, au traitement bronchodilatateur.

L'asthme aigu sévère (status asthmaticus) peut mettre en jeu le pronostic vital et la maladie entraîne une morbidité importante ; il est donc impératif de la traiter de manière énergique. L'essentiel de la prise en charge de l'asthme se fait dans le cadre des soins primaires.

Quelle est la fréquence de l'asthme (Epidémiologie)¹²

• L'asthme est l'une des affections de longue durée les plus répandues dans le monde. Le Royaume-Uni est l'un des pays où la prévalence de l'asthme et des allergies est la plus élevée au monde. On estime que 6,5 % des adultes en Angleterre souffrent d'asthme.

• L'incidence de l'asthme est plus élevée chez les enfants que chez les adultes. Dans la petite enfance, l'asthme est plus fréquent chez les garçons que chez les filles, mais chez les adultes, l'asthme est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

• La forte augmentation de l'asthme et d'autres maladies allergiques entre le début des années 1960 et la fin des années 1980 est perçue comme la conséquence d'une migration intense des régions rurales vers les régions urbaines, des pays pauvres en développement vers les régions riches mais fortement industrialisées d'Europe, d'Asie et des Amériques.³

• L'asthme de l'adulte diffère de l'asthme de l'enfant en ce sens qu'il est plus souvent non atopique et sévère et qu'il présente un taux de rémission plus faible.

• Bien que l'asthme ait une mortalité relativement faible chez les jeunes adultes, il est associé à une morbidité et une mortalité importantes chez les personnes âgées.

Facteurs de risque

La liste des facteurs de risque possibles est longue :

• Antécédents personnels d'atopie.

• Antécédents familiaux d'asthme ou d'atopie.

• Environnement urbain ; privation socio-économique.

• L'obésité.

• Prématurité et faible poids de naissance.

• Infections virales dans la petite enfance.

• Fumer.

• Le tabagisme maternel.

• Exposition précoce aux antibiotiques à large spectre.

Les facteurs de protection possibles sont les suivants :

• Accouchement vaginal - une méta-analyse a conclu que l'accouchement par césarienne était associé à un risque accru d'asthme.⁴

• Nombre croissant de frères et sœurs.

• Environnement agricole.⁵

On pensait que l'allaitement conférait une certaine protection, mais des recherches récentes ont soulevé des doutes à ce sujet.⁶

Symptômes de l'asthme (présentation)⁷

Les caractéristiques qui augmentent la probabilité d'asthme chez les adultes sont les suivantes :

• Plus d'un des symptômes suivants : respiration sifflante, essoufflement, oppression thoracique et toux, en particulier si :

  • Les symptômes sont plus marqués la nuit et tôt le matin.

  • Les symptômes sont présents en réponse à l'exercice, à l'exposition aux allergènes et à l'air froid.

  • Les symptômes apparaissent après la prise d'aspirine ou de bêta-bloquants.

• Antécédents de troubles atopiques.

• Antécédents familiaux d'asthme et/ou de troubles atopiques.

• Sifflement généralisé à l'auscultation de la poitrine.

• Faible volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS) ou débit expiratoire de pointe (relevés historiques ou en série), par ailleurs inexpliqué.

• Eosinophilie du sang périphérique inexpliquée par ailleurs.

Pour les enfants, voir l'article distinct Diagnostiquer l'asthme de l'enfant en soins primaires.

L'histoire

L'anamnèse est extrêmement importante, car les patients peuvent se présenter entre deux crises aiguës, alors que l'examen et les investigations peuvent être tout à fait normaux. La nature paroxystique de l'affection est importante.

La respiration sifflante ou les rhonchies peuvent être considérées comme la caractéristique principale, mais cela peut être trompeur. Assurez-vous que le patient ou ses parents/soignants ont la même compréhension que vous de la notion de "respiration sifflante" - des sifflements, des grincements ou des halètements, ou un style, un rythme ou un timbre de respiration différent sont parfois décrits comme des "sifflements", il est donc important de clarifier les choses. En outre, la respiration sifflante peut être absente en cas d'asthme sévère, lorsque le flux d'air est insuffisant pour provoquer une respiration sifflante - attention à la poitrine silencieuse.

Demandez ce qui se passe lors d'une crise. Il existe un certain nombre de possibilités, notamment une respiration sifflante (fréquente mais pas invariable), une toux, un essoufflement et une oppression thoracique.

Demandez s'il existe un facteur évident de déclenchement ou d'aggravation des crises :

• Les symptômes du rhume - infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) - déclenchent souvent des exacerbations.

• L'air froid - s'il provoque des douleurs thoraciques chez un adulte, il peut s'agir d'une angine de poitrine.

• Exercice - les symptômes peuvent survenir pendant l'exercice, mais plus classiquement après l'exercice. La course à pied a tendance à être plus grave que le cyclisme.

• Fumée de cigarette.

• Pollution atmosphérique - des études suggèrent que la pollution atmosphérique peut provoquer des crises aiguës ou aggraver l'asthme chronique, en particulier chez les enfants. Le dioxyde d'azote, le dioxyde de soufre et l'ozone semblent être les principaux responsables. (Des détails sur les niveaux actuels de pollution de l'air sont disponibles dans l'indice quotidien de la qualité de l'air).⁸

• Allergènes - des exacerbations peuvent survenir de manière saisonnière autour de l'exposition au pollen ou à la suite d'une exposition à des animaux tels que les chats, les chiens ou les chevaux.

• Le moment de la journée - il y a une baisse naturelle du débit de pointe pendant la nuit et, chez une personne vulnérable, cela peut précipiter ou aggraver les symptômes. Cela peut entraîner des réveils nocturnes ou simplement un essoufflement ou une respiration sifflante le matin.

• Lié au travail - si les symptômes sont plus marqués à la maison ou pendant les vacances, l'asthme peut être lié à la profession. Cela a des conséquences importantes et il est judicieux d'orienter la personne vers un médecin thoracique ou un médecin du travail. Voir l'article séparé sur l 'asthme professionnel. Les adultes chez qui un nouveau diagnostic d'asthme a été posé doivent faire l'objet d'une évaluation de l'asthme professionnel.

Passé, présent et histoire familiale

• L'eczéma atopique, l'asthme et le rhume des foins ont tendance à se manifester ensemble chez les individus et dans les familles.

• Interrogez le patient sur ses médicaments - il se peut qu'il ait récemment commencé à prendre un bêta-bloquant (y compris des gouttes pour le glaucome) ou qu'il ait pris des anti-inflammatoires. L'association entre les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris l'aspirine, et la précipitation de l'asthme est bien documentée mais, en réalité, elle n'est pas souvent observée.

• Posez des questions sur le tabagisme, y compris le tabagisme passif.

Examen

Voir l'article sur les antécédents et l'examen de l'appareil respiratoire. La poitrine doit être examinée, mais l'examen peut être normal entre les crises :

• Before examining the chest, check the pulse rate. This may be artificially elevated by excessive use of beta-2 agonists but, nevertheless, tachycardia is a significant feature. Respiratory rates above 25 breaths per minute and heart rate above 110 beats per minute are regarded as significant signs in adults.⁷ Where available, also check oxygen saturations in acute attacks (saturations of <92% indicate a more severe subgroup of patients who are likely to require emergency admission).

• Observez la respiration du patient :

  • Est-il rapide ?

  • Est-elle laborieuse ?

  • Semblent-ils anxieux ?

  • Peuvent-ils faire des phrases complètes ?

  • Les muscles accessoires de la respiration sont-ils utilisés ?

  • Y a-t-il une respiration des lèvres pincées ?

  • Y a-t-il une cyanose ?

• Notez le rapport entre la phase inspiratoire et la phase expiratoire. Habituellement, ce rapport peut être évalué en comptant un à l'inspiration et un, deux à l'expiration. Ce rapport de 2:1 entre la phase expiratoire et la phase inspiratoire est normal. Plus la phase expiratoire est longue par rapport à la phase inspiratoire, plus l'obstruction est sévère.

• Le thorax peut sembler hyperinflammé.

• L'asthme chronique peut s'accompagner d'une déformation du thorax, par exemple les sillons de Harrison.

• Chez le petit enfant, il peut y avoir une récession intercostale accompagnée d'une détresse respiratoire.

• Vérifier qu'il n'y a pas de déviation de la trachée ni d'anomalie à la percussion suggérant une pneumonie, un collapsus pulmonaire ou un pneumothorax.

• Il peut y avoir des rhonchies expiratoires diffuses. S'ils ne sont pas diffus et en particulier s'ils sont asymétriques chez un enfant, il faut suspecter l'inhalation d'un corps étranger. Il peut également y avoir des rhonchies inspiratoires. Lorsque les rhonchi sont principalement inspiratoires et que la phase inspiratoire est prolongée, cela suggère que l'obstruction des voies respiratoires se situe à l'extérieur du thorax.

Diagnostiquer l'asthme⁹

• Un diagnostic confirmé d'asthme ne doit être posé qu'en cas d'antécédents cliniques évocateurs et de test objectif à l'appui. Le code "suspicion d'asthme" doit être utilisé jusqu'à ce que le diagnostic soit confirmé.

• Effectuer une anamnèse clinique structurée chez les personnes suspectées d'asthme, y compris

  • Signalement d'une respiration sifflante, d'un essoufflement, d'une oppression thoracique, d'une toux ou d'une respiration bruyante, et de toute variation de ces symptômes (par exemple, au cours de la journée ou à certaines saisons).

  • Tout élément déclencheur qui aggrave les symptômes.

  • Antécédents personnels ou familiaux d'asthme ou de rhinite allergique.

  • Symptômes suggérant un autre diagnostic, tels que coqueluche, dysfonctionnement respiratoire, dysfonctionnement des cordes vocales, rhinite, reflux gastro-œsophagien, insuffisance cardiaque ou BPCO.

• Examinez la présence d'une respiration sifflante polyphonique, bien qu'un examen normal n'exclue pas l'asthme.

• Organiser des tests objectifs pour confirmer l'asthme.

  • Si la personne est gravement malade ou très symptomatique, un traitement doit être mis en place immédiatement et des tests objectifs doivent être effectués, si possible.

  • S'il n'est pas possible d'effectuer un test objectif immédiatement, celui-ci doit être réalisé lorsque les symptômes aigus ont été contrôlés. Toutefois, les résultats des tests objectifs peuvent s'être normalisés à ce stade et, si c'est le cas, cela n'exclut pas le diagnostic d'asthme.

  • Il convient de noter que les corticostéroïdes inhalés peuvent affecter les résultats de la spirométrie et du test FeNO (c'est-à-dire qu'ils sont plus susceptibles d'être normaux).

• Chez les adultes, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande la stratégie progressive suivante pour les tests objectifs :

  • Mesurer le taux d'éosinophiles dans le sang ou le taux de FeNO.

    • Diagnostiquer l'asthme si les éosinophiles sanguins sont supérieurs à l'intervalle de référence du laboratoire, ou si les niveaux de FeNO sont de 50 ppb ou plus.

  • Si l'asthme n'est pas confirmé par la numération des éosinophiles ou les taux de FeNO, organiser une spirométrie avec réversibilité des bronchodilatateurs. Diagnostiquer l'asthme si l'augmentation du VEMS est de 12 % ou plus et de 200 ml ou plus par rapport à la mesure avant bronchodilatateur, ou si l'augmentation du VEMS est de 10 % ou plus par rapport au VEMS normal prédit.

  • Si la spirométrie n'est pas disponible ou est retardée, mesurer le débit expiratoire de pointe deux fois par jour pendant 2 semaines. Diagnostiquer l'asthme si la variabilité du DEP est de 20 % ou plus.

  • Si l'asthme n'est pas confirmé par la numération des éosinophiles, la FeNO, la réversibilité des bronchodilatateurs ou la variabilité du débit expiratoire de pointe, mais qu'il reste suspecté pour des raisons cliniques, il convient d'envisager un test de provocation bronchique.

Diagnostic différentiel

L'asthme est une maladie très courante, mais il existe de nombreux autres diagnostics à prendre en compte : "Tous les asthmes n'ont pas une respiration sifflante et tous les asthmes qui ont une respiration sifflante ne sont pas des asthmes". Voir l'article séparé sur la respiration sifflante chez l'enfant.

Les enfants

• Respiration sifflante d'origine virale - peut être difficile à distinguer de l'asthme, surtout avant l'âge de 5 ans.

• Bronchiolite - soyez conscient des dangers d'un diagnostic définitif d'asthme chez un très jeune enfant.

• En particulier si le problème semble être présent depuis la naissance, pensez à la mucoviscidose. Elle peut également provoquer des infections graves et une toux persistante.

• D'autres problèmes congénitaux peuvent se manifester dès la naissance ou au début de la petite enfance - par exemple, des anomalies structurelles du larynx ou de la trachée, une cardiopathie congénitale.

• Le dysfonctionnement des cordes vocales imite l'asthme réfractaire aux stéroïdes.¹⁰

• Les vomissements et l'aspiration chez les bébés suggèrent un reflux gastro-œsophagien qui peut provoquer une toux en position couchée.

• L'inhalation d'un corps étranger peut se produire à tout âge, du nourrisson curieux de manger à l'enfant plus âgé qui s'amuse à attraper des cacahuètes ou du raisin dans sa bouche. Les cacahuètes ont tendance à descendre directement dans la bronche principale droite, à provoquer une inflammation considérable et à obstruer le lobe inférieur droit. L'épisode d'étouffement peut ne pas avoir été observé par un adulte ou s'être produit il y a suffisamment longtemps pour que la famille l'ait oublié.

• L'écoulement postnasal provoque une toux, qui s'aggrave la nuit.

• Le stridor inspiratoire et la respiration sifflante suggèrent une affection du larynx, y compris le croup.

• Des signes focaux peuvent suggérer une bronchectasie ou une tuberculose. Ce dernier point est très important si l'enfant est issu d'une famille à haut risque.

Adultes

• BPCO (voir aussi l'article distinct Diagnostiquer la BPCO ) :

  • La réversibilité distingue l'asthme de la BPCO, bien que la réversibilité soit relative plutôt qu'absolue.

  • Les personnes souffrant d'asthme sévère peuvent ne jamais atteindre des paramètres de fonction pulmonaire complètement normaux et la BPCO est rarement totalement réfractaire aux médicaments.

  • Les personnes asthmatiques qui ont été insuffisamment traitées ou qui n'ont pas respecté le traitement (sans nécessairement souffrir d'asthme sévère) peuvent développer un remodelage des voies respiratoires en raison d'une inflammation chronique et, par conséquent, ne pas présenter de réversibilité significative.

  • Presque tous les patients atteints de BPCO fument ou ont déjà fumé. Les personnes souffrant d'asthme peuvent également développer une BPCO. La question de savoir si cela reflète la progression de la maladie ou la comorbidité est discutable.

• Le syndrome de chevauchement asthme-COPD se caractérise par une limitation persistante du débit d'air avec plusieurs caractéristiques généralement associées à l'asthme et plusieurs caractéristiques généralement associées à la BPCO.¹¹

• Troubles dysfonctionnels de la respiration.¹²

• L'insuffisance cardiaque peut provoquer une toux nocturne et un asthme cardiaque.

• Maladie coronarienne - oppression ou douleur thoracique, notamment en cas de vent violent un matin froid - il peut s'agir d'asthme ou d'angine de poitrine.

• Il est important de ne pas oublier les tumeurs malignes, en particulier chez les fumeurs. Il convient de rechercher les hernies qui se produisent également dans les bronchiectasies. La tumeur maligne n'est pas seulement un cancer du poumon, mais peut se situer dans les voies respiratoires supérieures.

• Le reflux gastro-œsophagien peut provoquer une toux nocturne et un écoulement postnasal peut accentuer la toux en position allongée.

• Le dysfonctionnement des cordes vocales imite l'asthme réfractaire aux stéroïdes.¹⁰

• D'autres causes moins fréquentes de toux chronique, de respiration sifflante ou d'essoufflement sont la fibrose pulmonaire, la maladie pulmonaire interstitielle, l'embolie pulmonaire récurrente et la tuberculose.

Distinguer la respiration sifflante de l'essoufflement à l'effort - celui-ci peut être dû à une insuffisance cardiaque, à une anémie sévère et à l'obésité, souvent aggravée par un manque de condition physique.

Enquêtes

Fraction de l'oxyde nitreux exhalé (FeNO) et éosinophiles sanguins

• Le NICE recommande un test objectif avec le FeNO ou la numération des éosinophiles dans le sang pour la plupart des personnes suspectées d'asthme.⁹

• Les tests FeNO mesurent les niveaux d'oxyde nitrique dans l'air expiré. On pense que l'augmentation de ce taux est liée à l'inflammation des poumons et à l'asthme.

• Un taux élevé d'éosinophiles dans le sang, dans le contexte d'un tableau clinique évocateur d'asthme, peut également être utilisé pour confirmer le diagnostic. Une augmentation des éosinophiles dans ce contexte a une spécificité relativement bonne pour l'asthme, mais une sensibilité médiocre.

Débit de pointe

La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) est le test le plus simple et le plus élémentaire. Chaque médecin généraliste devrait disposer d'un mini-débitmètre de pointe de Wright avec des embouts buccaux jetables, et un petit débitmètre à faible lecture est souvent utile pour les enfants et pour les obstructions plus sévères. Il convient d'être prudent lors du diagnostic de l'asthme sur la base des mesures du débit de pointe, mais ce test joue un rôle important dans la prise en charge de l'asthme établi.

Les tests de la fonction pulmonaire, qu'il s'agisse du débit de pointe ou de la spirométrie, ne sont pas fiables avant l'âge de 5 ans et même chez certains enfants plus âgés et adultes qui manquent de compréhension ou de coordination pour cette tâche. Outre l'obstruction des voies respiratoires, un effort insuffisant ou une maladie neuromusculaire limitent les performances. Chez les personnes capables d'utiliser un débitmètre de pointe de manière fiable, il est souvent utile de prescrire un débitmètre de pointe pour une utilisation à domicile afin d'encourager l'autosurveillance et l'ajustement du traitement conformément à un plan d'autogestion.

Technique

• Conseillez au patient d'inspirer profondément et d'expulser le plus rapidement et le plus vigoureusement possible dans le compteur.

• La toute première partie est la seule qui compte pour ce test et il n'est pas nécessaire de vider complètement les poumons.

• Enregistrez le meilleur des trois tests. Poursuivre les souffles si les deux plus grands ne sont pas à moins de 40 L/minute, car le patient est encore en train d'acquérir la technique.

Interprétation

• Des graphiques des "valeurs normales" sont disponibles. Il existe des graphiques différents pour les hommes et les femmes, car les hommes ont tendance à avoir des débits maximaux plus élevés que les femmes, tous les autres paramètres étant égaux. Le DEP attendu augmente avec la taille et varie avec l'âge, atteignant un pic au début de la vingtaine, puis diminuant progressivement. Les tableaux normatifs actuels sont critiqués pour leur caractère obsolète et le fait qu'ils ne tiennent pas compte de la diversité ethnique.

• Le débit de pointe d'un patient peut être comparé à celui indiqué comme normal pour son âge, son sexe et sa taille. Cependant, il est souvent plus utile pour un patient asthmatique de comparer les changements avec le meilleur débit de pointe d'un individu, enregistré au cours d'une période cliniquement stable sous un traitement optimal. Ainsi, un patient asthmatique peut avoir un DEP "prédit" de 500 L/minute, mais savoir qu'un débit de pointe de 400 L/minute indique un contrôle raisonnable et que, lorsqu'il tombe à 300 L/minute, une action appropriée est nécessaire.

• Il est souvent demandé aux patients de tenir un journal du débit de pointe (en enregistrant le DEP plusieurs fois par jour pendant deux semaines). Il est normal que le débit de pointe diminue légèrement pendant la nuit et ces "chutes nocturnes" peuvent être accentuées dans l'asthme. Une variation diurne marquée du débit de pointe (> 20 %) est significative. Il peut y avoir une variation journalière significative et le patient peut être en mesure de démontrer que l'évaluation de la PEFR après certaines activités aggravantes provoque des chutes mesurables. Il est préférable d'enregistrer le DEP sur un tableau qui fournit une illustration graphique de cette variabilité. La variabilité du débit de pointe n'est pas spécifique à l'asthme et son rôle dans le diagnostic de l'asthme est donc assez limité, puisqu'il s'agit d'un test de troisième intention après la mesure des éosinophiles dans le sang ou la mesure du FeNO et la spirométrie.⁹

• Le test de réversibilité peut être réalisé avec le test PEFR chez les sujets présentant une obstruction préexistante des voies respiratoires et est démontré par une augmentation de >60 L/minute.

• Les carnets de débit de pointe peuvent également être utiles pour les patients souffrant d'asthme modéré ou sévère. Ils peuvent fournir un avertissement objectif de la détérioration clinique.

Spirométrie

• La spirométrie est aujourd'hui préférée à la mesure du débit de pointe pour confirmer l'obstruction des voies respiratoires dans le diagnostic de l'asthme, car on estime qu'elle permet d'identifier plus clairement l'obstruction des voies respiratoires, qu'elle est moins dépendante de l'effort et qu'elle est plus reproductible.⁹ La spirométrie mesure le volume total qui peut être expulsé en une seule respiration (capacité vitale). Elle permet également de calculer le pourcentage expiré au cours de la première seconde - le VEMS. Toutefois, comme pour le débit de pointe, certaines personnes (en particulier les jeunes enfants) peuvent ne pas être en mesure de l'effectuer de manière fiable.

• La spirométrie peut être normale chez des individus actuellement asymptomatiques et n'exclut pas l'asthme ; elle doit être répétée, idéalement en cas de symptômes. Toutefois, un spirogramme normal en présence de symptômes fait de l'asthme un diagnostic improbable.

• Il offre également une bonne confirmation de la réversibilité chez les sujets présentant une obstruction préexistante des voies respiratoires, lorsqu'une modification de >400 ml du VEMS est constatée après l'essai d'un bronchodilatateur à court terme ou d'un corticostéroïde à plus long terme.

Test de provocation bronchique

Il s'agit d'un test qui mesure la réactivité bronchique. Il consiste à administrer des doses croissantes d'un bronchoconstricteur (généralement la méthacholine) et à mesurer le VEMS jusqu'à ce qu'il tombe en dessous d'un seuil prédéterminé (souvent 20 %).

C'est le test le plus précis pour l'asthme⁹mais il est plus coûteux que les autres tests et peut ne pas être disponible dans certaines régions. Le NICE recommande de l'envisager (en soins secondaires) comme examen diagnostique en cas de suspicion clinique persistante d'asthme et si le FeNO, les éosinophiles sanguins et la spirométrie se sont tous révélés normaux.

Évaluation et révision⁹

Voir l'article séparé sur l'asthme aigu grave et l'état de mal asthmatique.

Tous les patients souffrant d'asthme et recevant des soins primaires doivent être examinés au moins une fois par an :

• Évaluation du contrôle symptomatique à l'aide d'un outil basé sur des questions dirigées. L'approche "trois questions" du Collège royal des médecins a été largement utilisée et appréciée pour sa simplicité :¹³

  • Avez-vous eu des difficultés à dormir à cause de vos symptômes d'asthme, y compris la toux ?

  • Avez-vous eu les symptômes habituels de l'asthme pendant la journée (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, essoufflement) ?

  • Votre asthme a-t-il perturbé vos activités habituelles (tâches ménagères, travail, école, etc.) ?

• Les alternatives incluent le questionnaire de contrôle de l'asthme, le test de contrôle de l'asthme et le mini questionnaire sur la qualité de vie dans l'asthme.

• Examen des exacerbations survenues au cours de l'année précédente, de l'utilisation de corticostéroïdes oraux et de l'absence de l'école ou du travail.

• Toute admission à l'hôpital ou fréquentation d'un service d'urgence due à l'asthme.

• Vérifier la technique d'inhalation.

• Vérifier l'adhésion du patient et la dépendance aux bronchodilatateurs. Examiner l'utilisation des médicaments - l'utilisation de plus de deux boîtes de médicaments de secours par an indique un asthme mal contrôlé et à haut risque.

• Vérifier que le patient possède et utilise un plan d'action contre l'asthme.

• Envisager une surveillance de la FeNO lors des examens réguliers, ainsi qu'avant et après un changement de traitement de l'asthme.

  • Des niveaux élevés de FeNO peuvent indiquer une mauvaise observance du traitement ou la nécessité d'augmenter la dose d'un corticostéroïde inhalé.

Stratification des risques⁹

Il convient d'essayer de stratifier le risque d'attaques futures. Les facteurs de risque de mauvais résultats sont les suivants

• Non-observance des médicaments.

• Utilisation excessive d'inhalateurs de bêta-2 agonistes à courte durée d'action (SABA) - plus de 2 inhalateurs par an.

• Besoin de deux traitements ou plus de corticostéroïdes oraux par an.

• Deux visites ou plus dans un service d'urgence, ou toute admission à l'hôpital, pour cause d'asthme.

Les plans de prise en charge doivent viser à réduire le statut de risque du patient.

La prise en charge de l'asthme⁹

Voir aussi Asthme aigu grave et État asthmatique.

L'approche progressive

Voir les articles séparés Asthme de l'adulte et Prise en charge de l'asthme de l'enfant.

NICE a défini des normes de qualité pour la prise en charge de l'asthme.¹⁴ Ces normes fondées sur des données probantes couvrent tous les aspects du diagnostic et de la prise en charge.

La prise en charge étant abordée en détail ailleurs, cette section se limitera aux principes généraux. La prise en charge de l'asthme repose sur quatre principes :

• Contrôler les symptômes, y compris les symptômes nocturnes et ceux liés à l'exercice.

• Prévenir les exacerbations et le besoin de médicaments de secours.

• Atteindre la meilleure fonction pulmonaire possible (en pratique, VEMS et/ou PEFR >80% de la valeur prédite ou meilleure).

• Minimiser les effets secondaires.

Pour ce faire :

• Commencez par l'étape appropriée en fonction de la gravité de l'état présenté.

• Contrôler rapidement.

• Augmenter ou diminuer la dose de médicament pour permettre un contrôle optimal sans excès de médicaments. Maintenir les patients à la dose la plus faible possible de stéroïdes inhalés. Réduire lentement, avec des réductions de 25 à 50 %, tous les trois mois.

• Avant de commencer un nouveau médicament, vérifiez toujours l'observance du traitement actuel et la technique d'inhalation, et excluez autant que possible les facteurs déclenchants.

• L'éducation du patient et l'accès à un plan d'action écrit et personnalisé sont considérés comme essentiels.

Il est très important de prendre en compte les voies respiratoires supérieures dans le traitement de l'asthme. Il est beaucoup plus difficile de traiter l'asthme avec succès si la rhinite allergique coexistante n'est pas correctement contrôlée.¹⁵

Dispositifs

L'administration de médicaments dans les poumons est une méthode très efficace en termes de rapidité d'action et de limitation des effets secondaires systémiques. Cependant, il est essentiel de s'assurer que le patient est capable d'utiliser l'inhalateur.

La simple prescription d'un aérosol-doseur n'est pas suffisante ; des mesures doivent être prises pour apprendre au patient à utiliser le dispositif et pour vérifier la technique. Il existe de nombreux types d'inhalateurs et ils peuvent être utilisés même par les plus jeunes. Le choix est discuté dans l'article séparé Quel dispositif dans l'asthme ?

L'intérêt des spacers est également discuté, car les jeunes ne sont pas les seuls à avoir une mauvaise coordination ; les spacers peuvent être tout aussi importants pour les adultes et les personnes âgées qui ont des difficultés. Voir l'article séparé sur les nébuliseurs en médecine générale.

Traitement médicamenteux

Voir la prise en charge de l'asthme infantile pour les recommandations relatives au traitement médicamenteux chez les enfants et les adolescents.

Les lignes directrices 2024 de la British Thoracic Society (BTS), du NICE et du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) recommandent ce qui suit chez les adultes, ce qui diffère des lignes directrices précédentes du NICE :⁹

• Étape 1 - proposer un corticostéroïde inhalé à faible dose et un inhalateur combiné de formétol, à utiliser en cas de besoin - thérapie "anti-inflammatoire de secours" (AIR).

  • Les bêta-2 agonistes à courte durée d'action (SABA) ne devraient plus être utilisés en monothérapie pour les personnes souffrant d'asthme, contrairement à ce qu'indiquaient les précédentes recommandations du NICE.

  • Les personnes utilisant SABA en monothérapie doivent passer à un traitement par AIR en fonction des besoins.

• Étape 2 - proposer un traitement d'entretien et de soulagement à faible dose (MART), en utilisant un inhalateur combinant un corticostéroïde inhalé et du formétérol. Ce traitement peut être utilisé comme traitement d'appoint si l'AIR ne permet pas un contrôle adéquat de l'asthme, ou comme traitement initial pour les personnes très symptomatiques ou nécessitant des corticostéroïdes oraux au moment de la consultation.

• Étape 3 - proposer une dose modérée de MART, si la faible dose de MART ne permet pas un contrôle suffisant de l'asthme.

• Étape 4 - si la dose modérée de MART ne permet pas un contrôle suffisant de l'asthme, malgré une bonne observance, vérifier les taux de FeNO (si disponibles) et la numération des éosinophiles dans le sang.

  • Si les taux de FeNO ou d'éosinophiles sanguins sont élevés, il convient de consulter un spécialiste de l'asthme pour une évaluation et une prise en charge plus poussée. Le NICE justifie cette recommandation par le fait qu'un taux élevé de FeNO ou d'éosinophiles à ce stade du traitement présente un risque relativement élevé d'effets indésirables, d'où l'intérêt d'un examen par un spécialiste.

  • Si les taux de FeNO ou d'éosinophiles sanguins n'augmentent pas, poursuivre le traitement MART à dose modérée et proposer un essai d'antagoniste des récepteurs des leucotriènes (LTRA, par exemple, montelukast) ou d'antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA) par voie inhalée.

    • Utilisez-les pendant une période d'essai de 8 à 12 semaines. Si le contrôle de l'asthme est satisfaisant, poursuivre le traitement. En cas de réponse partielle, poursuivre le traitement et ajouter l'autre médicament (ARLT ou LAMA) pour une nouvelle période d'essai. S'il n'y a pas de réponse, arrêtez le médicament et essayez l'autre médicament.

      • Une exacerbation au cours des deux années précédentes.

      • Utilisation d'un inhalateur de bêta-2 agoniste plus de trois fois par semaine.

      • Symptôme d'asthme plus de trois fois par semaine.

      • Réveil dû à l'asthme plus d'une fois par semaine.

    • Si aucun traitement d'appoint à base de LTRA ou de LAMA ne permet d'obtenir un contrôle suffisant, il convient de consulter un spécialiste de l'asthme.

Ces recommandations thérapeutiques diffèrent considérablement des recommandations antérieures du NICE, qui commençaient par un traitement à base de SABA uniquement à l'étape 1 et progressaient vers l'utilisation d'un régime "conventionnel" avec des inhalateurs distincts de "soulagement" (SABA) et de "prévention" régulière (CSI ou CSI + LABA) en cas de besoin. Le passage en 2024 à AIR et MART est basé sur des preuves que ces régimes sont plus sûrs et plus efficaces que d'autres régimes.

Le NICE recommande désormais de ne plus utiliser le SABA seul pour traiter l'asthme. Pour les personnes dont l'asthme n'est pas contrôlé et qui utilisent un traitement "conventionnel" (SABA en fonction des besoins et ICS régulier, ou ICS + LABA, ou ICS + LTRA, ou ICS + LABA + LTRA), il convient d'envisager le passage à MART.

Sous le contrôle d'un spécialiste, des anticorps monoclonaux tels que l'omalizumab, le tezepelumab, le mepolizumab, le benralizumab, le reslizumab et le dupilumab peuvent être envisagés chez certains patients souffrant d'asthme sévère afin d'obtenir un contrôle et de réduire l'utilisation des corticostéroïdes oraux. Des immunosuppresseurs tels que le méthotrexate peuvent également être envisagés.¹⁶

Omalizumab¹⁷

Le NICE recommande l'omalizumab comme option pour le traitement de l'asthme allergique sévère, persistant et confirmé à médiation IgE, en complément d'un traitement standard optimisé chez les personnes âgées de 6 ans et plus qui nécessitent un traitement continu ou fréquent par corticostéroïdes oraux (défini comme quatre cures ou plus au cours de l'année précédente). L'administration d'Omalizumab ne doit être initiée que par un spécialiste.

Le traitement standard optimisé est défini comme un essai complet et, s'il est toléré, une observance documentée des corticostéroïdes inhalés à forte dose, des LABA, des antagonistes des récepteurs des leucotriènes, des théophyllines, des corticostéroïdes oraux et du sevrage tabagique s'il est cliniquement approprié.

Le tezepelumab pour le traitement de l'asthme sévère¹⁸

Le NICE a recommandé l'utilisation du tezepelumab en complément d'un traitement d'entretien chez les personnes âgées de 12 ans et plus souffrant d'asthme sévère, lorsque le traitement par corticostéroïdes inhalés à forte dose associé à un autre traitement d'entretien n'a pas été suffisamment efficace pour traiter l'asthme sévère. Des études ont montré que lorsque ce médicament est administré en même temps que le traitement habituel de l'asthme, il réduit les exacerbations et la dose de corticostéroïdes oraux nécessaire.

Les critères de prescription par les spécialistes sont les suivants : la personne a eu trois exacerbations ou plus au cours de l'année précédente et prend des corticostéroïdes oraux d'entretien.

En outre, le tezepelumab doit être arrêté si le taux d'exacerbations sévères de l'asthme ou la dose d'entretien de corticostéroïdes oraux n'a pas été réduit d'au moins 50 % après 12 mois.

Asthme à l'effort

Pour la plupart des patients, l'asthme induit par l'exercice est le signe d'un asthme mal contrôlé et nécessitera un traitement régulier par stéroïdes inhalés, au-delà de l'utilisation anticipée d'un bronchodilatateur lors de la préparation au sport. Lorsque l'exercice pose un problème particulier et que les patients prennent déjà des corticostéroïdes inhalés, il convient d'envisager l'ajout de LABA, d'inhibiteurs de leucotriènes, de chromones, de bêta-2 agonistes oraux ou de théophyllines.

Complications de l'asthme

Un contrôle inadéquat de l'asthme entraîne une morbidité importante et une mauvaise qualité de vie, avec un taux élevé de journées de travail perdues et d'admissions d'urgence à l'hôpital. Les complications sont principalement liées aux exacerbations aiguës :

• Pneumonie.

• Pneumothorax.

• Pneumomédiastin.

• Insuffisance respiratoire et arrêt.

L'asthme continue de faire des victimes. En 2017, 1 484 personnes sont mortes d'une crise d'asthme au Royaume-Uni.¹⁹ Une caractéristique commune des décès dus à l'asthme est que le patient et/ou le personnel médical ont sous-estimé la gravité de la crise.

Les patients présentent souvent des facteurs psychosociaux défavorables qui interagissent avec la capacité de juger ou de gérer leur maladie, ce qui entraîne une présentation tardive. Les registres d'asthme à risque dans les soins primaires ne réduisent pas le nombre d'exacerbations, mais améliorent la prise en charge et le nombre d'hospitalisations pour les patients à haut risque.²⁰

Pronostic

Plus l'asthme apparaît tôt, meilleur est le pronostic. La plupart des enfants qui présentent un asthme avant l'âge de 2 ans deviennent asymptomatiques au milieu de l'enfance (6-11 ans). Cependant, l'asthme précoce chez les enfants atopiques peut être associé à un pronostic plus défavorable. Les enfants de sexe masculin ont plus de chances de ne plus souffrir d'asthme lors du passage à l'âge adulte.¹

De nombreux enfants ont une respiration sifflante au début de leur vie (environ 30 % des enfants de moins de 3 ans) en réponse à des infections des voies respiratoires, mais la plupart d'entre eux semblent s'en débarrasser au moment où ils entrent à l'école.²¹ Quelques-uns continueront à avoir une respiration sifflante et développeront des symptômes persistants ou intermittents, comme les enfants plus âgés souffrant d'asthme atopique. Les facteurs prédictifs d'une respiration sifflante continue sont les suivants :⁷

• Présentation après l'âge de deux ans.

• Le sexe masculin chez les enfants prépubères.

• épisodes fréquents ou graves de respiration sifflante.

• Antécédents personnels ou familiaux d'atopie.

• Fonction pulmonaire anormale.

Certains enfants présentent de l'asthme plus tard dans l'enfance et il semble qu'ils soient moins susceptibles de présenter des marqueurs d'atopie au début de leur vie que les enfants qui ont une respiration sifflante persistante au début de leur vie.²²

Prévention de l'asthme

L'hypothèse de l'hygiène suggère qu'une exposition réduite aux infections, endotoxines et bactéries de l'enfance augmente le risque de développer une atopie.²³ Il a été démontré qu'il s'agit d'une simplification excessive et qu'il existe de nombreuses anomalies. L'idée actuelle est qu'il existe différents modèles ou classes de réponse immunitaire (par exemple, atopique, exposition aux événements défavorables de l'enfance, neutre, résiliente et mixte) qui déterminent le développement de l'asthme et, en fait, de nombreuses autres maladies.²⁴

Il est important de minimiser la pollution de l'air intérieur et de réduire l'exposition à la pollution de l'air extérieur, car la pollution peut déclencher et exacerber l'asthme.⁹

Les lignes directrices 2019 du SIGN BTS recommandent la promotion de l'allaitement maternel (pour ses autres avantages et son éventuel effet préventif) et le sevrage tabagique chez les parents ; cependant, les preuves concernant d'autres stratégies (par exemple, la modification du régime alimentaire maternel pendant la grossesse, les stratégies de sevrage ou l'évitement précoce des aéroallergènes) font défaut.⁷