Lésions nasales et corps étrangers nasaux

Lésion nasale

Les lésions nasales sont les traumatismes faciaux les plus courants. L'évaluation de ces blessures vise à déterminer la présence d'une fracture nasale et de lésions associées à la tête et au visage. Les os du nez sont les os de la face les plus fréquemment fracturés, car ils occupent une position proéminente et exposée et ont peu de soutien structurel. Une prise en charge rapide et appropriée permet d'éviter les altérations de l'apparence et de la fonction. Les procédures de rhinoplastie et de septoplastie sont souvent pratiquées pour corriger les fractures nasales non traitées.

Épidémiologie

Les fractures nasales sont plus fréquemment observées chez les jeunes hommes âgés de 15 à 30 ans, moins de 15 % de ces fractures se produisant chez les moins de 16 ans et moins de 1 % de l'ensemble des fractures faciales se produisant chez les enfants de moins de 5 ans.¹. Comme chez l'adulte, les fractures de l'enfant peuvent être causées par des traumatismes automobiles ou sportifs, mais d'autres causes, telles que les chutes et la maltraitance, doivent également être prises en compte.². Chez les personnes âgées, les fractures nasales surviennent à la suite de chutes³.

Présentation²

L'évaluation des lésions nasales doit inclure une recherche minutieuse d'autres lésions faciales, car le risque de traumatisme crânien important augmente considérablement en cas de lésions faciales multiples. Une fois qu'un traumatisme crânien important a été exclu, la présence d'une fracture nasale et la nécessité d'une orientation immédiate ou différée vers un service d'ORL sont déterminées. Les complications externes, les complications internes et l'aspect cosmétique doivent également être pris en compte.

Historique
Les caractéristiques importantes à noter sont les suivantes

• Mécanisme de la blessure - les accidents à fort impact sont plus susceptibles d'être associés à des blessures multiples au visage et à la tête.

• Moment de la blessure - les déformations évidentes sont plus faciles à visualiser dans les heures qui suivent la blessure. Après environ quatre heures, l'enflure peut empêcher un diagnostic précis.

• Âge du patient.

• Procédures nasales antérieures, traumatismes, problèmes ORL et utilisation de décongestionnants intranasaux ou de stéroïdes.

Examen
L'examen doit commencer par la partie distale et se poursuivre par la partie proximale. Il doit comprendre un examen intranasal.

Les caractéristiques importantes à noter sont les suivantes :

• Rhinorrhée importante (rechercher une fuite de LCR) ou hémorragie :
  

  • L'épistaxis implique une perturbation de la muqueuse, ce qui augmente la suspicion de fracture, y compris une éventuelle fracture de la cloison nasale.

  • L'histoire typique d'une fuite de LCR est celle d'un écoulement aqueux clair, généralement unilatéral.

• Hématome ou hémorragie septale.

• Déviation ou malposition septale.

• Lacérations, ecchymoses, gonflements et bleus.

• Crépitation et instabilité.

• Fracture faciale/mandibulaire.

• Ophtalmoplégie.

• Anesthésie faciale.

Imagerie
Le diagnostic de fracture nasale est généralement posé sur des bases cliniques et l'imagerie n'est généralement pas nécessaire lors de l'évaluation initiale. Les directives du Royal College of Radiologists précisent ce qui suit : "Les radiographies ne sont pas fiables dans le diagnostic des fractures nasales et, même lorsqu'elles sont positives, elles n'affectent généralement pas la prise en charge du patient. La radiographie ou l'imagerie ne peuvent être envisagées qu'après l'examen ORL/maxillo-facial, en fonction de la politique locale".⁴

Voir ENT⁵

Une orientation immédiate est nécessaire :

• Déviation marquée.

• Epistaxis qui ne se règle pas.

• Hématome septal ; il nécessite une incision et un drainage pour éviter un abcès et/ou une nécrose.

• Rhinorrhée de LCR ; cela implique une rupture de la plaque cribriforme. Un scanner et un transfert en neurochirurgie sont nécessaires.

• L'élargissement de la distance intercanthale suggère une fracture nasoethmoïdale qui nécessite une réparation chirurgicale.

• L'anesthésie faciale, la fracture faciale ou mandibulaire et l'ophtalmoplégie nécessitent une orientation immédiate vers les chirurgiens maxillo-faciaux.

Gestion⁵

Les patients qui ne présentent pas d'enflure ou de déformation importante peuvent sortir de l'hôpital. Pour les patients présentant un gonflement important :

• Donnez des conseils sur l'utilisation de la glace/de l'analgésie simple. Ces mesures réduiront l'œdème et la douleur.

• Sortie - examen dans les cinq jours par le service des urgences, le médecin généraliste ou par téléphone.

• Les patients présentant une déviation nasale importante doivent être adressés à un ORL dans les 7 à 10 jours suivant la blessure.

• Des adhérences aux tissus mous environnants peuvent se produire en 5 à 10 jours seulement. Les fractures des os du nez guérissent généralement en 2 à 3 semaines.

• La réduction de la fracture peut être effectuée lorsqu'il est possible d'évaluer et de manipuler les os nasaux mobiles. Ce délai est généralement de 5 à 10 jours chez l'adulte et de 3 à 7 jours chez l'enfant.

• Les patients présentant un faible gonflement peuvent bénéficier d'une réduction immédiate.

• La réduction fermée est préférée par la plupart des chirurgiens.

• Les antibiotiques sont indiqués en cas de lacération au-dessus de la fracture ou d'incision d'un hématome septal.

Corps étranger nasal⁶

Ce phénomène est le plus fréquent chez les enfants d'âge préscolaire. Corps étrangers courants (CE) :

• Perles

• Boutons

• Bonbons

• Noix

• Semences

• Pois

Présentation

• Ils peuvent se manifester immédiatement s'ils sont observés.

• Il peut y avoir des antécédents clairs d'obstruction nasale.

• Ils peuvent se présenter tardivement, avec des antécédents d'écoulement nauséabond persistant d'une narine.

Voir ENT

• En cas d'antécédents d'écoulement nasal unilatéral prolongé.

• Si le BF est en position postérieure.

• Si le patient est très peu coopératif ou agité.

• Si vous n'avez pas d'expérience et/ou de confiance en vous.

Gestion⁷

Avant de commencer, assurez-vous que vous disposez du matériel adéquat et que l'enfant est tenu correctement, dans une position adaptée. Moins de tentatives réduiront l'anxiété du parent et de l'enfant.

• Utiliser un anesthésique topique et un vasoconstricteur (réduit le gonflement) en spray dans la narine affectée.

• Souffler une pression positive par le nez - de préférence en soufflant fortement par la bouche de l'enfant tout en obstruant la narine non touchée. Cette méthode s'est avérée relativement peu traumatisante, avec un taux de réussite de 79 %.

• Utilisez un spéculum nasal et un crochet ou une pince fine pour maintenir l'objet. Veillez à ne pas repousser le FB vers l'arrière.

• L'application d'une forte succion suffit parfois à faire sortir l'objet.

• Faites passer un cathéter à ballonnet étroit à travers le FB, gonflez et retirez le cathéter, en entraînant le FB avec lui. La sonde de Fogarty est préférable (par rapport à la sonde de Foley), car elle est plus rigide et plus résistante.

• Examiner les signes d'autres FB - par exemple, nasal, auriculaire, inhalé, etc.

Se référer à ENT en cas d'échec après deux tentatives.

NB: si la FB est une petite pile bouton, l'humidité à l'intérieur de la cavité peut entraîner des lésions tissulaires. L'irrigation ou le lavage nasal ne doivent pas être utilisés. Si la pile fuit, il peut y avoir une nécrose liquéfactive et des lésions organiques. Elle doit être retirée immédiatement⁸.

Après l'ablation réussie d'un BF nasal, un examen minutieux de la cavité nasale concernée ainsi que des autres orifices du corps doit être entrepris afin d'exclure la présence d'autres corps étrangers non reconnus. Une attention particulière doit être accordée à l'examen de l'oreille et des sinus du côté concerné, car une otite moyenne aiguë ou une sinusite sont fréquemment observées si le corps étranger est présent depuis un certain temps.⁹.

Perforation septale

Il s'agit d'un défaut à travers n'importe quelle partie du septum cartilagineux ou osseux, sans mucopérichondre ou mucopérioste sus-jacent d'un côté ou de l'autre.

Présentation

Elle peut se présenter sous la forme de¹⁰¹¹:

• Un sifflement nasal.

• Écoulement nasal.

• Congestion nasale.

• Infection - par exemple, cellulite, fièvre, écoulement.

• Épistaxis.

Étiologie

• Traumatique :
  

  • Piquage de nez.

  • Traumatisme.

  • L'hématome septal peut provoquer une infection et la formation d'un abcès (qui peut conduire à une perforation) s'il n'est pas traité rapidement.

• Iatrogène :
  

  • Chirurgie septale.

  • Intubation nasale.

  • L'utilisation du bevacizumab dans le cadre d'une chimiothérapie a également été observée¹².

• Inflammation ou tumeur maligne :
  

  • Ulcère de rongeur.

  • Autre tumeur maligne.

  • Granulomatose avec polyangéite, sarcoïdose.

  • Infection : tuberculose, syphilis.

• Liées aux inhalations :
  

  • Inhalation de sels de chrome ou de sulfure, de mercure ou de phosphore.

  • Vaporisateurs nasaux vasoconstricteurs.

  • Renifler de la cocaïne.

  • Sprays intranasaux de stéroïdes - l'utilisation simultanée avec des sprays décongestionnants doit être évitée.

Gestion

Les premiers signes de détérioration de la cloison nasale sont des croûtes et des saignements gênants. Ces signes indiquent qu'il convient d'orienter rapidement le patient vers une évaluation ORL¹³.

• Un endoscope à fibre optique peut être nécessaire pour visualiser pleinement l'étendue et la position de la perforation.

• Le traitement est symptomatique :
  

  • Les douches nasales avec du sérum physiologique permettent de maintenir la muqueuse humide. Cela permet de réduire les croûtes et les saignements

  • Les émollients nasaux peuvent être appliqués à l'intérieur du nez avant le coucher.

• Les patients qui ont besoin d'oxygène par le biais d'une canule nasale doivent avoir les dents de la canule positionnées de manière à ce que le jet d'oxygène ne soit pas dirigé vers la cloison nasale.

• La fermeture chirurgicale est difficile car la zone est généralement atrophiée et a déjà été opérée. Cette option est réservée aux patients dont les symptômes affectent gravement leur qualité de vie.