Essoufflement

Synonyme : dyspnée

Contexte

L'essoufflement est la sensation pénible d'un décalage entre la demande du corps en oxygène et la capacité du système respiratoire à satisfaire cette demande. L'essoufflement peut être classé selon sa rapidité d'apparition comme suit :¹

• Détresse respiratoire aiguë : se développe en quelques minutes.

• Dyspnée subaiguë : se développe sur des heures ou des jours.

• Dyspnée chronique : se développe sur des semaines ou des mois.

La dyspnée réfractaire chronique est définie comme une sensation d'essoufflement quotidienne pendant trois mois au repos ou lors d'un effort minimal, où les causes contributives ont été traitées de manière optimale. Les causes courantes incluent la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), l'insuffisance cardiaque, le cancer avancé et les maladies pulmonaires interstitielles.²

Physiologiquement, nous sommes tous conscients de l'essoufflement lorsque nous faisons de l'exercice au-delà de notre tolérance normale, mais pathologiquement, cela peut se produire avec peu ou pas d'effort. Les sources afférentes de la sensation d'essoufflement proviennent des récepteurs des voies respiratoires supérieures, des poumons et de la paroi thoracique, ainsi que des centres autonomes du tronc cérébral et du cortex moteur. Il est presque toujours associé à la peur et, lorsqu'il est chronique, peut être invalidant et réduire sévèrement la qualité de vie.³

Étiologie

Environ deux tiers des cas de dyspnée chez les adultes sont dus à un trouble pulmonaire ou cardiaque. Dans environ un tiers des cas, le diagnostic sera multifactoriel.⁴

Causes aiguës et subaiguës de l'essoufflement⁵

Causes cardiaques

• Œdème pulmonaire sévère.

• Infarctus du myocarde aigu.

• Arythmie cardiaque.

• Péricardite et épanchement péricardique.

Causes pulmonaires

• Pneumonie.

• Pneumothorax.

• Embolie pulmonaire.

• asthme.

• Exacerbation aiguë de la BPCO.

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë.

• Obstruction des grandes voies respiratoires - par exemple, anaphylaxie, corps étranger, cancer du poumon et épiglottite.

Autres causes de dyspnée aiguë

• Douleur.

• Cétoacidose diabétique.

• Médicaments - par exemple, surdosage d'aspirine.

• Traumatisme - par exemple, au larynx.

• Hyperventilation et attaque de panique.

• Thyrotoxicose.

• Mal des montagnes.

Causes chroniques de l'essoufflement⁴

Causes cardiaques

• Maladie du ventricule gauche.

• Maladie des valves cardiaques (sténose mitrale et sténose aortique).

• Arythmies.

• Maladie péricardique.

Causes pulmonaires

• Asthme.

• BPCO.

• Fibrose pulmonaire.

• Épanchement pleural.

• Emphysème.

• Cancer du poumon.

• Bronchectasie.

• COVID-19 (dans la plupart des cas, l'évolution est subaiguë, avec un essoufflement se développant sur quelques jours ; la pathologie semble impliquer une réaction inflammatoire bilatérale au niveau des bronchioles respiratoires).⁶

Autres causes

• Anémie sévère

• Psychogène - par exemple, anxiété.

• Causes neuromusculaires - par exemple, myasthénie grave, le syndrome de Guillain-Barré.

• Maladie thromboembolique.

• Maladie de la thyroïde.

• Obésité.⁷

Épidémiologie

Après la douleur, l'essoufflement est le symptôme le plus courant pour lequel les patients cherchent de l'aide et un soulagement auprès de leur médecin. L'incidence maximale de la dyspnée chronique se produit dans la tranche d'âge de 55 à 69 ans.⁴

Enquêtes

Voir aussi Historique et examen du système respiratoire et Antécédents et examen cardiovasculaires.

Historique

• Durée de l'essoufflement et vitesse d'apparition, c'est-à-dire aiguë, chronique.

• Moment de l'essoufflement - par exemple, variation diurne avec l'asthme.

• Tout événement précipitant connu - par exemple, traumatisme, palpitations, douleur thoracique, exercice.

• Tout symptôme évocateur d'une infection à la COVID-19 - par exemple, une toux continue nouvelle, une perte ou un changement du sens du goût ou de l'odorat.

• Antécédents médicaux - allergie, maladie thoracique ou cardiaque, trouble lié à l'anxiété.

• Antécédents familiaux, en particulier les maladies cardiaques.

• Mode de vie/occupation - antécédents de tabagisme, profession, animaux de compagnie, contact étroit avec les oiseaux.

• Exposition aux médicaments (bêta-bloquants, amiodarone, nitrofurantoïne, méthotrexate, héroïne).

Évaluation

Essayez de quantifier la tolérance à l'exercice (par exemple, essoufflement au repos, en parlant, en s'habillant, distance parcourue ou nombre de marches montées). Il existe plusieurs échelles simples pour évaluer la gravité de l'essoufflement - par exemple, le score de dyspnée modifié du Medical Research Council (MRC) :⁷

• Grade 0 : pas de gêne respiratoire sauf lors d'un effort intense.

• Grade 1 : essoufflement en se dépêchant sur un terrain plat ou en montant une légère pente.

• Grade 2 : marche plus lentement que ses contemporains en raison de l'essoufflement, ou doit s'arrêter pour reprendre son souffle en marchant à son propre rythme.

• Grade 3 : s'arrête pour reprendre son souffle après avoir marché environ 100 mètres ou s'arrête après quelques minutes de marche sur un terrain plat.

• Grade 4 : trop essoufflé pour quitter la maison ou essoufflé en s'habillant ou en se déshabillant.

NB: il n'existe pas de norme d'or acceptée pour mesurer la dyspnée - des outils unidimensionnels comme ceux mentionnés ci-dessus sont recommandés pour évaluer la gravité, mais des outils multidimensionnels sont nécessaires pour saisir l'impact sur la qualité de vie.⁸

Examen

Devrait inclure :

Général

• Détresse du patient, couleur de la peau et des lèvres, cyanose, hippocratisme digital, lymphadénopathie, tremblement, battement.

• Fréquence respiratoire.

• Pouls - fréquence, rythme.

• Taille et poids (indice de masse corporelle).

Poitrine

• Trachée - centrale, déviée d'un côté.

• Forme de la poitrine - par exemple, cyphose.

• Mouvement de la poitrine - symétrique, asymétrique.

• Note de percussion - par exemple, matité pierreuse sur un épanchement pleural, hyper-résonant sur un pneumothorax.

Auscultation du thorax

• Sifflements/râles - par exemple, asthme, BPCO, insuffisance cardiaque, bronchiolite.

• Crépitations - par exemple, pneumonie, bronchectasie, fibrose.

• Stridor - par exemple, corps étranger, épiglottite aiguë, anaphylaxie, traumatisme.

• Pas de sons ajoutés - par exemple, anémie, embolie pulmonaire, acidose métabolique, causes neuromusculaires.

• L'examen thoracique d'un patient atteint d'une infection à COVID-19 peut être normal et ne pas correspondre à la détresse et au degré de dyspnée ressentis par un tel patient.⁶

Tests pour l'essoufflement⁴

Ceux-ci dépendront des résultats de l'historique et de l'examen, mais peuvent inclure :

• Tests de la fonction pulmonaire - par exemple, mesure du débit de pointe, spirométrie.

• Oximétrie de pouls.

• Radiographie thoracique.

• Tests sanguins veineux : NFS, peptides natriurétiques cérébraux (PNCs).

• Gaz du sang artériel.

• ECG.

• Imagerie :

  • Échocardiogramme.

  • Scanner CT haute résolution.

  • V/Q scan.

  • Mesure du test radioallergosorbent (RAST) ou test cutané par piqûre pour les aéro-allergènes courants.

Gestion

Cela dépend de la cause sous-jacente.

Dans une situation aiguë, les individus essoufflés doivent être évalués rapidement et traités avec de l'oxygène à haut débit (>60%) sauf s'il existe un antécédent connu de BPCO, en plus de tout traitement spécifique pour la condition sous-jacente. Si instable, un transfert à l'hôpital doit être organisé en urgence.

Dans le cas d'une situation chronique, la cause sous-jacente doit être abordée et traitée. Souvent, l'essoufflement est une conséquence fréquente d'une maladie irréversible et un soulagement symptomatique doit être recherché à la place.

Stratégies pour soulager l'essoufflement (d'origine respiratoire)

Rassurer et éduquer le patient et les soignants pour renforcer leur confiance dans leur capacité à contrôler et interpréter les symptômes.

La technique de respiration contrôlée contrecarre la respiration rapide, superficielle et inefficace associée à la dyspnée :

• Contrôler le rythme respiratoire.

• Utilisez la respiration diaphragmatique.

• Détendez les épaules et le haut de la poitrine.

Asseyez-vous droit : se pencher en avant en position debout ou maintenir un patient alité aussi droit que possible peut aider à soulager l'essoufflement.

Modifier les activités de la vie quotidienne, le mode de vie et les attentes en fonction du handicap, mais éviter les restrictions excessives sur l'activité.

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) vise à modifier la réponse du patient au symptôme. L'anxiété et la panique peuvent souvent être réduites en utilisant des techniques telles que la distraction ou la relaxation.

Réhabilitation pulmonaire

Les individus souffrant de dyspnée sévère deviennent moins actifs et leur niveau de forme physique générale diminue, entraînant un cycle d'aggravation de la dyspnée avec de moins en moins d'effort physique.

Les programmes de réhabilitation pulmonaire supervisés comprenant des exercices physiques se sont révélés bénéfiques pour la BPCO, améliorant à la fois la dyspnée et les niveaux de fatigue.⁹ La réhabilitation ne doit pas être négligée dans un cadre palliatif.¹⁰

Nutrition

Les patients atteints de maladies respiratoires sévères ont tendance à être cachectiques et présentent une faiblesse musculaire généralisée telle que l'effort respiratoire devient extrêmement exigeant. Consulter un diététicien pour un soutien nutritionnel peut être utile.

Thérapie à l'oxygène

Une oxygénothérapie continue ou intermittente via un masque facial ou des canules nasales peut être bénéfique dans certains cas sélectionnés. Dans les maladies chroniques du cœur et des poumons, le bénéfice n'est évident que lorsqu'il y a une hypoxie confirmée ou une hypertension pulmonaire. Un bénéfice constant de l'oxygénothérapie chez les patients atteints de cancer du poumon avancé ou d'insuffisance cardiaque n'a pas été démontré.¹¹

L'oxygène nasal à haut débit est nécessaire pour soutenir les patients atteints de COVID-19 souffrant d'une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë non hypercapnique. Protéger le personnel des aérosols infectieux résultant de ce traitement peut s'avérer difficile.¹²

Soutien ventilatoire partiel - la pression positive continue (CPAP) peut être utilisée pendant plusieurs heures par jour pour reposer les muscles thoraciques, mais elle est intrusive et n'apporte qu'un bénéfice temporaire.

Soins palliatifs et traitements symptomatiques¹¹

• Envisagez d'utiliser un opioïde puissant chez les personnes nécessitant un traitement symptomatique de la dyspnée, en particulier celles souffrant d'essoufflement en fin de vie.

• Les anxiolytiques peuvent soulager la dyspnée en déprimant les réponses ventilatoires hypoxiques ou hypercapniques et en modifiant la réponse émotionnelle à la dyspnée.

• Les corticostéroïdes peuvent être nécessaires dans des situations d'urgence impliquant une obstruction des voies respiratoires, mais autrement, ils devraient idéalement être initiés uniquement par un spécialiste ou sur ses conseils.