Hyperparathyroïdie

Qu’est-ce que l’hyperparathyroïdie ?

L’hyperparathyroïdie (HPT) survient lorsque la sécrétion de l’hormone parathyroïdienne (PTH) est excessive.¹ PTH is secreted by the four parathyroid glands, located in the neck behind the thyroid gland. Parathyroid hormone regulates serum calcium and phosphate levels and also plays a part in bone metabolism. High levels of PTH cause serum calcium levels to increase and serum phosphate levels to fall.

L’hyperparathyroïdie peut être :

• Primaire : une ou plusieurs glandes parathyroïdes produisent un excès de PTH. Cela peut être asymptomatique.

• Secondaire : la sécrétion de PTH augmente en réponse à un faible taux de calcium en raison d’une maladie rénale, hépatique ou intestinale.

• Tertiaire – il y a une sécrétion autonome de PTH, généralement due à une maladie rénale chronique (MRC).

Rappel sur l’homéostasie du calcium et du phosphate

• Le maintien d’une calcémie normale implique la régulation des flux de calcium entre le tractus intestinal, les reins et les os.

• Le calcium lui-même, la PTH et la 1,25-dihydroxyvitamine D3 (calcitriol) jouent tous un rôle dans la régulation du calcium.

• La calcitonine (produite par les cellules C de la thyroïde) peut également influer sur l’homéostasie du calcium. Elle inhibe l’activité des ostéoclastes et réduit la libération de calcium et de phosphate par les os.¹

• Parathyroid hormone:
  

  • Augmente la libération de calcium à partir de la matrice osseuse.

  • Augmente la réabsorption du calcium par les reins.

  • Augmente l’excrétion du phosphate.

  • Augmente la production rénale de 1,25-dihydroxyvitamine D3, ce qui accroît l’absorption intestinale du calcium.

• Des concentrations élevées de calcium sérique inhibent la sécrétion de PTH, tandis que de faibles concentrations la stimulent.

Hyperparathyroïdie primaire

Épidémiologie²

• L’hyperparathyroïdie primaire (HPTP) est le troisième trouble endocrinien le plus fréquent.

• On sait qu’environ 1 à 4 personnes sur 1 000 sont atteintes de cette affection. Les femmes sont deux fois plus susceptibles que les hommes de développer une hyperparathyroïdie primaire. Celle-ci peut apparaître à tout âge, mais chez les femmes au Royaume-Uni, elle est le plus souvent diagnostiquée entre 50 et 60 ans.

• Il existe d’importantes variations géographiques et raciales. Aux États-Unis, l’incidence a été estimée à une moyenne de 66 cas pour 100 000 personnes-années chez les femmes, et de 13 à 36 cas pour 100 000 personnes-années chez les hommes.³

Causes de l’hyperparathyroïdie primaire⁴

• Excess PTH is produced by one or more of the parathyroid glands, due to:
  

  • Un adénome d’une seule glande parathyroïde (85 % des cas).

  • Hyperplasie parathyroïdienne (10 à 12 %).

  • Adénomes doubles (4-5 %).

  • Parathyroid carcinoma (less than 1%).

• L’étiologie des adénomes ou de l’hyperplasie est largement inconnue.

• Il peut y avoir un lien avec les rayonnements ionisants.¹

• Des cas familiaux peuvent survenir dans le cadre des syndromes de néoplasie endocrinienne multiple (NEM 1 ou NEM 2A), du syndrome d’hyperparathyroïdie-tumeur de la mâchoire (HPT-JT) ou de l’hyperparathyroïdie familiale isolée (FIHPT).

Présentation¹

Les manifestations cliniques sont dues à :

• Excessive calcium resorption from bone:
  

  • Ostéopénie et ostéoporose, se manifestant par des douleurs osseuses et des fractures pathologiques.

  • L’ostéite fibrokystique peut survenir dans les cas graves. Elle se manifeste par une résorption sous-périostée des phalanges distales, un amincissement des extrémités distales des clavicules, un aspect en « poivre et sel » du crâne et des tumeurs brunes des os longs.

• Excessive renal calcium excretion:
  

  • Calculs rénaux (la présentation la plus fréquente).

• Hypercalcémie :

  • Faiblesse musculaire, myopathie proximale, fatigue.

  • Anorexie ; nausées et vomissements ; constipation ; douleurs abdominales ; ulcère gastroduodénal (l’hypercalcémie peut augmenter la sécrétion d’acide gastrique) ; pancréatite aiguë.

  • Polyurie, polydipsie, déshydratation.

  • Colique néphrétique, hématurie, hypertension.

  • Une hypercalcémie de longue durée provoque une calcification de la cornée, généralement asymptomatique.

  • Les manifestations neuropsychiatriques sont particulièrement fréquentes et peuvent inclure la dépression, la démence, la confusion, des difficultés de concentration et des troubles de la mémoire.

  • Hypertension, raccourcissement de l’intervalle QT à l’ECG et arythmies cardiaques (rares).

  • Les cas graves peuvent entraîner un coma et la mort.

Diagnostic différentiel

• Hypercalcémie familiale bénigne (hypocalciurique) (HFBH) : se manifeste par une hypercalcémie et un taux de PTH légèrement élevé ou normal. Transmission autosomique dominante. Un défaut génétique entraîne une sécrétion inappropriée de PTH lorsque la calcémie est élevée. La parathyroïdectomie sera inefficace.¹

• Hypercalcémie induite par le lithium.

• Hyperparathyroïdie tertiaire.

• Other causes of hypercalcaemia, especially malignancy; other causes include thyrotoxicose, sarcïdose, Maladie osseuse de Paget et Maladie d'Addison.

Enquêtes²

Dans de nombreuses études, l’HPTP est la cause la plus fréquente d’hypercalcémie.¹

Il existe également des données indiquant que des taux élevés de PTH peuvent diminuer lorsque les faibles taux de 25(OH)D sont corrigés. Voir également « Hyperparathyroïdie secondaire » ci-dessous.

Examens en soins primaires
Calcémie corrigée en fonction de l’albumine

• Mesurez la calcémie corrigée en fonction de l’albumine chez les personnes présentant l’une des caractéristiques suivantes, qui pourraient évoquer une hyperparathyroïdie primaire :

  • Symptômes d’hypercalcémie, par exemple soif, mictions fréquentes ou abondantes, ou constipation.

  • Ostéoporose ou fracture de fragilité antérieure.

  • Calcul rénal.

  • Découverte fortuite d’une calcémie corrigée en fonction de l’albumine élevée (2,6 mmol/L ou plus).

• Envisagez de mesurer la calcémie corrigée en fonction de l’albumine chez les personnes présentant des symptômes chroniques non spécifiques.

• Ne mesurez pas le calcium ionisé lors du dépistage de l’hyperparathyroïdie primaire.

• Répétez au moins une fois le dosage de la calcémie corrigée en fonction de l’albumine si le premier résultat est l’un des suivants :

  • 2.6 mmol/L or above; ou

  • 2,5 mmol/L ou plus, et des signes d’hyperparathyroïdie primaire sont présents.

Toute décision de procéder à de nouvelles mesures répétées doit être fondée sur le taux de calcium sérique ajusté en fonction de l’albumine et sur les symptômes de la personne.

Hormone parathyroïdienne

• Mesurez l’hormone parathyroïdienne (PTH) chez les personnes dont le taux de calcium sérique ajusté en fonction de l’albumine est soit :

  • 2.6 mmol/L or above on at least two separate occasions; ou

  • 2,5 mmol/L ou plus à au moins deux reprises distinctes, et une hyperparathyroïdie primaire est suspectée.

• Pour mesurer la PTH, utilisez un échantillon prélevé à tout moment et mesurez simultanément la calcémie corrigée en fonction de l’albumine.

• Ne répétez pas systématiquement le dosage de la PTH en soins primaires.

• Demandez conseil à un spécialiste de l’hyperparathyroïdie primaire si le taux de PTH de la personne est :

  • Above the midpoint of the reference range and primary hyperparathyroidism is suspected; ou

  • En dessous du milieu de l’intervalle de référence, avec une calcémie ajustée en fonction de l’albumine concomitante de 2,6 mmol/L ou plus.

• Ne proposez pas d’examens complémentaires pour une hyperparathyroïdie primaire si :

  • The person's PTH is within the reference range but below the midpoint of the reference range; et

  • Leur taux de calcium sérique corrigé en fonction de l’albumine, mesuré au même moment, est inférieur à 2,6 mmol/L.

• Recherchez d’autres diagnostics, notamment une malignité, si le taux de PTH de la personne est inférieur à la limite basse de l’intervalle de référence.

Enquêtes en soins secondaires
Mesurer la vitamine D

• Mesurez la vitamine D for people with a probable diagnosis of primary hyperparathyroidism. Proposez des compléments de vitamine D si nécessaire.

• Écarter une hypercalcémie hypocalciurique familiale.

• Pour différencier l’hyperparathyroïdie primaire de l’hypercalcémie hypocalciurique familiale, mesurez l’excrétion urinaire de calcium à l’aide de l’un des tests suivants :

  • Excrétion urinaire de calcium sur 24 heures.

  • Rapport d’excrétion rénale calcium/créatinine sur échantillon ponctuel.

  • Rapport de clairance calcium/créatinine sur échantillon aléatoire.

Évaluation après le diagnostic

• Évaluer les symptômes et les comorbidités

• Mesurez le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ou la créatinine sérique.

• Réalisez une absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) de la colonne lombaire, du radius distal et de la hanche.

• Effectuez une échographie des voies urinaires.

Traitement

Maladie légère et asymptomatique⁵

• Une surveillance peut être mise en place chez les patients présentant une légère élévation du taux de calcium et une fonction rénale et un état osseux presque normaux.⁶

• Tous les patients doivent avoir un taux suffisant de vitamine D, avec un taux sérique de 25(OH)D supérieur à 20 ng/dL. Une dose de 800 à 1 000 UI constitue un bon point de départ.

• Ces patients peuvent rester longtemps sans détérioration de leur densité minérale osseuse.

• Cependant, la maladie peut évoluer : après 15 ans, un tiers des patients présenteront des signes manifestes d’hyperparathyroïdie, tels que des calculs rénaux, une aggravation de l’hypercalcémie et une diminution de la densité osseuse.

• Surveillez l’apparition de signes et de symptômes manifestes d’HPTP. Toutefois, la définition de l’« absence de symptômes » fait débat, car les symptômes de l’HPTP peuvent être non spécifiques et subtils, comme la fatigue, la faiblesse et les douleurs musculaires.⁷

• Contrôlez le taux de créatinine sérique et la calcémie tous les six mois.

• Une ostéodensitométrie DXA sur 3 sites doit également être réalisée tous les 1 à 2 ans.

• Évitez la déshydratation (il est conseillé de boire beaucoup).

• Évitez les diurétiques thiazidiques.

• Il n’est pas recommandé de limiter l’apport en calcium.

Traitement chirurgical⁵

• La chirurgie des parathyroïdes est le seul traitement susceptible de guérir.

• Une intervention chirurgicale des parathyroïdes visant à retirer les glandes parathyroïdes anormales est recommandée chez la plupart des patients symptomatiques.¹ In the case of 4-gland hyperplasia, a 3.5-gland (subtotal) parathyroidectomy is performed.

• Les recommandations pour la prise en charge de l’HPTP préconisent une intervention chirurgicale si :

  • L’âge est inférieur à 50 ans.

  • Le calcium sérique ajusté en fonction de l’albumine dépasse de plus de 0,25 mmol/L (1 mg/dL) la limite supérieure de la normale (valeurs de référence du laboratoire local).

  • La clairance de la créatinine est <60 ml/minute.

  • Un calcul rénal se développe, ce qui peut être constaté cliniquement ou par imagerie.

  • Le score T de densité minérale osseuse est inférieur à -2,5 (quel que soit le site) ou il existe une diminution significative de la densité minérale osseuse.

  • Il y a une fracture vertébrale.

• La demande du patient constitue également une indication appropriée, surtout si un suivi est peu probable.

• Bien qu’il existe des indices discrets d’un possible dysfonctionnement cardiovasculaire chez les patients atteints d’HPTP, rien ne prouve que la chirurgie de l’HPTP ait un effet sur les critères d’évaluation cardiovasculaires.

• Minimally invasive parathyroidectomy in combination with pre-operative localisation investigations is increasingly being used. These investigations include ultrasound, MRI, computerised axial tomography and technetium ^99m Tc-labelled sestamibi single-photon emission CT. However, they play no part in the diagnosis of PHPT.⁷

• La chirurgie des parathyroïdes ne doit être pratiquée que par des chirurgiens très expérimentés.

• La mesure peropératoire de la PTH peut également aider à vérifier si la ou les glandes anormales ont été retirées. Le taux de PTH diminue de 50 % dans les 10 à 15 minutes suivant le retrait du tissu parathyroïdien hyperfonctionnel.

Traitement médical²

La prise en charge médicale est utilisée chez les personnes qui choisissent de ne pas subir une intervention chirurgicale pour traiter l’hyperparathyroïdie ou qui ne remplissent pas les critères pour une telle intervention.⁸

• Le traitement de l’hyperparathyroïdie vise à améliorer la densité minérale osseuse et à rétablir l’homéostasie du calcium.

• Calcinet :

  envisager chez les personnes atteintes d’hyperparathyroïdie primaire si la chirurgie a échoué (utilisation hors AMM), n’est pas adaptée ou a été refusée, et si leur calcémie ajustée en fonction de l’albumine est :

• • 2.85 mmol/L or above with symptoms of hypercalcaemia; ou

  • 3,0 mmol/L ou plus, avec ou sans symptômes d’hypercalcémie.

• Si la calcémie initiale corrigée en fonction de l’albumine est égale ou supérieure à 2,85 mmol/L et s’accompagne de symptômes d’hypercalcémie, la décision de poursuivre ou non le traitement par cinacalcet doit être fondée sur son efficacité à réduire les symptômes.

• Si la calcémie initiale corrigée en fonction de l’albumine est égale ou supérieure à 3,0 mmol/L, la décision de poursuivre ou non le traitement par cinacalcet doit être fondée sur son efficacité à réduire les symptômes ou la calcémie corrigée en fonction de l’albumine.

• Envisagez un bisphosphonate pour réduire le risque de fracture chez les personnes atteintes d’hyperparathyroïdie primaire et présentant un risque accru de fracture.

• Ne proposez pas de bisphosphonates pour l’hypercalcémie chronique liée à une hyperparathyroïdie primaire.

Complications après l’intervention chirurgicale

Ceux-ci incluent :

• Hypocalcémie — due au « syndrome de l’os affamé ». Le calcium et le phosphore se déposent rapidement dans les os. Il y a une hypoparathyroïdie et une hypocalcémie transitoire, parfois sévère, jusqu’à ce que les glandes normales retrouvent leur sensibilité. Si l’hypoparathyroïdie persiste, des suppléments de calcium et de vitamine D sont nécessaires.

• Lésion du nerf laryngé récurrent : à suspecter si un patient présente un nouvel enrouement après l’intervention. Une laryngoscopie immédiate est indiquée.

• Formation d’un hématome : si cela se produit dans l’espace prétrachéal, une évacuation urgente est nécessaire avant qu’une obstruction des voies respiratoires ne survienne.

Résultats après l’intervention chirurgicale⁵

• Une chirurgie parathyroïdienne réussie améliore la densité osseuse, réduit l’incidence des fractures et diminue le nombre de calculs rénaux chez les personnes qui en ont déjà eu.

• Certains symptômes neurocognitifs pourraient s’améliorer, mais cela n’a pas été confirmé par des essais contrôlés.

Hyperparathyroïdie secondaire

Causes de l’hyperparathyroïdie secondaire

• L’hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) est le plus souvent observée dans le contexte d’une maladie rénale chronique (MRC).

• Les glandes parathyroïdes deviennent hyperplasiques après une stimulation prolongée en réponse à une hypocalcémie chronique.

• L’hyperparathyroïdie secondaire est observée chez presque tous les patients atteints d’IRC dépendante de la dialyse. La plupart des patients atteints d’IRC de stade 5 développent une HPTS.

• Plusieurs études ont montré que les taux de PTH sont élevés en cas de maladie rénale chronique (stades 3 et 4), avant même que les taux de calcium et de phosphate ne changent.⁹

• L’hyperparathyroïdie secondaire peut toutefois survenir dans toute affection entraînant une hypocalcémie chronique, comme une carence en vitamine D ou une malabsorption.

For specific details on vitamin D deficiency, CKD and its management and gastrointestinal malabsorption, see the separate Carence en vitamine D, y compris l’ostéomalacie et le rachitisme, Chronic Kidney Disease (CKD) et malabsorption gastro-intestinale articles.

Présentation

• Presque tous les patients atteints d’IRC présentent un certain degré d’HPT secondaire ; le tableau clinique est donc souvent celui d’une maladie rénale.

• L’HPT secondaire entraîne des complications squelettiques et cardiovasculaires chez les patients atteints d’IRC.¹⁰

• Si l’HPTS est due à une carence en vitamine D, les symptômes sont principalement liés à cette carence (par exemple, ostéomalacie avec risque accru de fracture, myopathie, etc.).

• En cas d’HPT secondaire sévère, des douleurs osseuses peuvent être présentes.

• Les taux de calcium sont dans la limite basse de la normale ; les symptômes liés à l’hypercalcémie observés dans l’HPTP sont donc absents.

Enquêtes

• Findings:
  

  • Calcémie dans la limite inférieure de la normale.

  • PTH élevée.

  • Les taux de phosphate dépendent de l’étiologie (par exemple, ils sont élevés en cas de maladie rénale et faibles en cas de carence en vitamine D).

• L’imagerie radiologique peut révéler des signes de maladie osseuse ainsi que des calcifications vasculaires et viscérales.

Traitement

• La prise en charge médicale constitue le traitement de référence.

• La cause sous-jacente doit être traitée, par exemple en corrigeant une carence en vitamine D.

• Treatment in CKD includes:
  

  • Une supplémentation en calcium.

  • Correction d’une carence en vitamine D.

  • Restriction des phosphates ± chélateurs du phosphate.

  • Analogues de la vitamine D.

  • Les calcimimétiques (p. ex., le cinacalcet) peuvent également être utiles.

• L’Institut national pour l’excellence en matière de santé et de soins (NICE) recommande l’utilisation du cinacalcet uniquement chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale dont l’hyperparathyroïdie secondaire (HPTS) résiste aux autres traitements et pour lesquelles la chirurgie ne constitue pas une option thérapeutique appropriée.¹¹

• Les essais indiquent qu’une intervention précoce aux stades 3 et 4 de l’IRC peut normaliser les taux de PTH et contribuer à prévenir les maladies osseuses rénales, à réduire les complications cardiovasculaires et à prolonger la survie des patients.⁹

• Parathyroidectomy may be considered in severe cases refractory to medical treatment.

• Il existe un risque de 10 % de récidive ou de persistance de la maladie après une parathyroïdectomie.

Hyperparathyroïdie tertiaire

Causes

• L’hyperparathyroïdie tertiaire (HPTT) survient généralement après une hyperparathyroïdie secondaire prolongée.

• Les glandes deviennent autonomes et produisent un excès de PTH, même après la correction de la cause de l’hypocalcémie.

• Cela entraîne une hypercalcémie.

• La maladie rénale chronique est la cause la plus fréquente.¹

• Elle peut persister après une transplantation rénale.

Présentation

• Les symptômes et les signes sont dus à une hypercalcémie ; le tableau clinique peut donc être similaire à celui de l’HPTP.

• Il existe des risques importants pour la santé, notamment en ce qui concerne la densité osseuse et le système cardiovasculaire.

Enquêtes

• Findings:
  

  • Calcémie élevée.

  • PTH élevée.

  • Phosphatémie souvent élevée.

Traitement

• Le cinacalcet peut être utilisé dans l’HPT secondaire.¹²

• La parathyroïdectomie totale ou subtotale est le traitement recommandé.¹³

• L’autotransplantation de tissu parathyroïdien dans un site facilement accessible, comme l’avant-bras, est également couramment pratiquée.¹

Envisagez un bisphosphonate pour réduire le risque de fracture chez les personnes atteintes d’hyperparathyroïdie primaire et présentant un risque accru de fracture.

1.5.5Ne proposez pas de bisphosphonates pour l’hypercalcémie chronique liée à une hyperparathyroïdie primaire.