Hyperparathyroïdie

Qu'est-ce que l'hyperparathyroïdie ?

L'hyperparathyroïdie (HPT) résulte d'une sécrétion excessive d'hormone parathyroïdienne (PTH).¹ La PTH est sécrétée par les quatre glandes parathyroïdes, situées dans le cou, derrière la glande thyroïde. L'hormone parathyroïdienne régule les taux de calcium et de phosphate sériques et joue également un rôle dans le métabolisme osseux. Des taux élevés de PTH entraînent une augmentation du taux de calcium sérique et une diminution du taux de phosphate sérique.

L'hyperparathyroïdie peut être :

• Primaire - une ou plusieurs glandes parathyroïdes produisent un excès de PTH. Cette maladie peut être asymptomatique.

• Secondaire - sécrétion accrue de PTH en réponse à un faible taux de calcium en raison d'une maladie des reins, du foie ou de l'intestin.

• Tertiaire - sécrétion autonome de PTH, généralement en raison d'une maladie rénale chronique (MRC).

Un rappel de l'homéostasie du calcium et du phosphate

• Le maintien d'une calcémie normale implique la régulation du flux de calcium entre le tractus intestinal, les reins et les os.

• Le calcium lui-même, la PTH et la 1,25-dihydroxyvitamine D3 (calcitriol) jouent tous un rôle dans la régulation du calcium.

• La calcitonine (produite par les cellules C de la thyroïde) peut également affecter l'homéostasie du calcium. Elle inhibe l'activité des ostéoclastes et réduit la libération de calcium et de phosphate par les os.¹

• Hormone parathyroïdienne :
  

  • Augmente la libération du calcium de la matrice osseuse.

  • Augmente la réabsorption du calcium par les reins.

  • Augmente l'excrétion du phosphate.

  • Augmente la production rénale de 1,25-dihydroxyvitamine D3, qui augmente l'absorption intestinale du calcium.

• Des concentrations élevées de calcium sérique inhibent la sécrétion de PTH, tandis que des concentrations faibles la stimulent.

Hyperparathyroïdie primaire

L'épidémiologie²

• L'hyperparathyroïdie primaire est le troisième trouble endocrinien le plus fréquent.

• Environ 1 à 4 personnes sur 1 000 sont connues pour être atteintes de cette maladie. Les femmes sont deux fois plus susceptibles que les hommes de développer une hyperparathyroïdie primaire. L'hyperparathyroïdie peut apparaître à tout âge, mais chez les femmes au Royaume-Uni, elle est le plus souvent diagnostiquée entre 50 et 60 ans.

• Les variations géographiques et raciales sont considérables. Aux États-Unis, l'incidence a été estimée à une moyenne de 66 pour 100 000 personnes-années chez les femmes et de 13 à 36 pour 100 000 personnes-années chez les hommes.³

Causes de l'hyperparathyroïdie primaire⁴

• L'excès de PTH est produit par une ou plusieurs glandes parathyroïdes, en raison des facteurs suivants
  

  • Un seul adénome de la glande parathyroïde (85% des cas).

  • Hyperplasie parathyroïdienne (10-12%).

  • Adénomes doubles (4-5%).

  • Carcinome parathyroïdien (moins de 1 %).

• L'étiologie des adénomes ou des hyperplasies est largement inconnue.

• Il peut y avoir un lien avec les radiations ionisantes.¹

• Les cas familiaux peuvent faire partie des syndromes de néoplasies endocriniennes multiples (MEN 1 ou MEN 2a), du syndrome de la tumeur hyperparathyroïdienne de la mâchoire (HPT-JT) ou de l'hyperparathyroïdie familiale isolée (FIHPT).

Présentation¹

Les caractéristiques cliniques sont dues à :

• Résorption excessive du calcium de l'os :
  

  • Ostéopénie et ostéoporose, se manifestant par des douleurs osseuses et des fractures pathologiques.

  • L'ostéite fibrosante peut survenir dans les cas graves. Elle se manifeste par une résorption sous-périostée des phalanges distales, un amincissement des clavicules distales, un aspect poivre et sel du crâne et des tumeurs brunes des os longs.

• Excrétion rénale excessive de calcium :
  

  • Calculs rénaux (la présentation la plus courante).

• Hypercalcémie :

  • Faiblesse musculaire, myopathie proximale, fatigue.

  • Anorexie, nausées et vomissements, constipation, douleurs abdominales, ulcère gastroduodénal (l'hypercalcémie peut augmenter la sécrétion d'acide gastrique), pancréatite aiguë.

  • Polyurie, polydipsie, déshydratation.

  • Colique néphrétique, hématurie, hypertension.

  • Une hypercalcémie de longue durée provoque une calcification de la cornée, qui est généralement asymptomatique.

  • Les manifestations neuropsychiatriques sont particulièrement fréquentes et peuvent inclure la dépression, la démence, la confusion, l'incapacité à se concentrer et les problèmes de mémoire.

  • Hypertension, raccourcissement de l'intervalle QT sur l'ECG et arythmies cardiaques (rares).

  • Les cas graves peuvent conduire au coma et à la mort.

Diagnostic différentiel

• Hypercalcémie bénigne familiale (hypocalciurique) (FBHH) - se manifeste par une hypercalcémie et une PTH légèrement élevée ou normale. Héritage autosomique dominant. Une anomalie génétique entraîne une sécrétion inappropriée de PTH lorsque le taux de calcium sérique est élevé. La parathyroïdectomie est inefficace.¹

• Hypercalcémie induite par le lithium.

• HPT tertiaire.

• Autres causes d'hypercalcémie, en particulier les tumeurs malignes ; les autres causes comprennent la thyrotoxicose, la sarcoïdose, la maladie osseuse de Paget et la maladie d'Addison.

Enquêtes²

Dans de nombreuses études, l'hypercalcémie post-traumatique est la cause la plus fréquente d'hypercalcémie.¹

Il existe également des preuves que les taux élevés de PTH peuvent diminuer lorsque les faibles taux de 25(OH)D sont corrigés. Voir également "Hyperparathyroïdie secondaire", ci-dessous.

Investigations en soins primaires
Calcium sérique ajusté à l'albumine

• Mesurer le calcium sérique ajusté à l'albumine chez les personnes présentant l'une des caractéristiques suivantes, qui pourraient suggérer une hyperparathyroïdie primaire :

  • Symptômes d'hypercalcémie - par exemple, soif, mictions fréquentes ou excessives, ou constipation.

  • Ostéoporose ou fracture de fragilité antérieure.

  • Une pierre rénale.

  • Une découverte fortuite d'un taux élevé de calcium sérique ajusté à l'albumine (2,6 mmol/L ou plus).

• Envisager de mesurer le taux de calcium sérique ajusté à l'albumine pour les personnes présentant des symptômes chroniques non différenciés.

• Ne pas mesurer le calcium ionisé lors du dépistage de l'hyperparathyroïdie primaire.

• Répéter la mesure du calcium sérique ajusté à l'albumine au moins une fois si la première mesure est soit :

  • 2,6 mmol/L ou plus ; ou

  • 2,5 mmol/L ou plus et les caractéristiques de l'hyperparathyroïdie primaire sont présentes.

Toute décision d'effectuer d'autres mesures doit être basée sur le niveau de calcium sérique ajusté à l'albumine et sur les symptômes de la personne.

Hormone parathyroïdienne

• Mesurer l'hormone parathyroïdienne (PTH) chez les personnes dont le taux de calcium sérique ajusté à l'albumine est soit :

  • 2,6 mmol/L ou plus à au moins deux occasions distinctes ; ou

  • 2,5 mmol/L ou plus à au moins deux occasions distinctes et une hyperparathyroïdie primaire est suspectée.

• Lors de la mesure de la PTH, il convient d'utiliser un échantillon aléatoire et de mesurer simultanément le taux de calcium sérique ajusté à l'albumine.

• Ne pas répéter systématiquement la mesure de la PTH dans les soins primaires.

• Demander conseil à un spécialiste de l'hyperparathyroïdie primaire si la mesure de la PTH de la personne est l'une ou l'autre :

  • Au-dessus du point médian de l'intervalle de référence et une hyperparathyroïdie primaire est suspectée ; ou

  • En dessous du point médian de l'intervalle de référence avec un taux de calcium sérique ajusté à l'albumine de 2,6 mmol/L ou plus.

• Ne pas proposer d'examens complémentaires pour l'hyperparathyroïdie primaire si :

  • La PTH de la personne se situe dans l'intervalle de référence mais en dessous du point médian de l'intervalle de référence ; et

  • Leur taux de calcium sérique ajusté à l'albumine est inférieur à 2,6 mmol/L.

• Rechercher d'autres diagnostics, y compris une tumeur maligne, si la PTH de la personne est inférieure à la limite inférieure de l'intervalle de référence.

Investigations en soins secondaires
Mesure de la vitamine D

• Mesurer la vitamine D chez les personnes ayant un diagnostic probable d'hyperparathyroïdie primaire. Proposer des suppléments de vitamine D si nécessaire.

• Exclure l'hypercalcémie hypocalciurique familiale.

• Pour différencier l'hyperparathyroïdie primaire de l'hypercalcémie hypocalciurique familiale, mesurer l'excrétion urinaire de calcium à l'aide de l'un des tests suivants :

  • Excrétion urinaire de calcium sur 24 heures.

  • Rapport d'excrétion rénale aléatoire calcium/créatinine.

  • Rapport aléatoire entre le calcium et la clairance de la créatinine.

Évaluation après le diagnostic

• Évaluer les symptômes et les comorbidités

• Mesurer le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) ou la créatinine sérique.

• Effectuer une absorptiométrie biénergétique à rayons X (DXA) de la colonne lombaire, du radius distal et de la hanche.

• Effectuer une échographie du tractus rénal.

Traitement

Maladie légère, asymptomatique⁵

• La surveillance peut être utilisée chez les patients dont la calcémie est légèrement élevée et dont l'état rénal et osseux est proche de la normale.⁶

• Tous les patients doivent être complémentés en vitamine D, en visant un taux sérique minimum de 25(OH)D >20 ng/dL. Une dose initiale de 800 à 1000 UI est utile.

• Ces patients peuvent poursuivre leur traitement pendant de longues périodes sans détérioration de la densité minérale osseuse.

• Cependant, une progression peut se produire : à 15 ans, un tiers des patients présentent des caractéristiques manifestes de l'HPT, telles que des calculs rénaux, une aggravation de l'hypercalcémie et une réduction de la densité osseuse.

• Surveiller l'apparition de signes et de symptômes manifestes de la maladie. Toutefois, la notion d'"asymptomatique" est controversée, car les symptômes de la maladie peuvent être non spécifiques et subtils, comme la fatigue, la faiblesse et les douleurs musculaires.⁷

• Vérifier le taux de créatinine sérique et le taux de calcium tous les six mois.

• Une étude DXA sur 3 sites doit également être réalisée tous les 1 à 2 ans.

• Éviter la déshydratation (conseiller un apport élevé en liquides).

• Éviter les diurétiques thiazidiques.

• Il n'y a pas de recommandation pour limiter l'apport en calcium.

Traitement chirurgical⁵

• La chirurgie parathyroïdienne est la seule possibilité de guérison.

• La chirurgie parathyroïdienne visant à retirer la ou les glandes parathyroïdiennes anormales est suggérée chez la plupart des patients symptomatiques.¹ En cas d'hyperplasie de quatre glandes, une parathyroïdectomie de 3,5 glandes (subtotale) est pratiquée.

• Les lignes directrices pour la prise en charge de l'hypertension artérielle pulmonaire conseillent la chirurgie dans les cas suivants :

  • L'âge est inférieur à 50 ans.

  • Le calcium sérique ajusté à l'albumine est supérieur de plus de 0,25 mmol/L (1 mg/dL) à la limite supérieure de la normale (référence locale du laboratoire).

  • Creatinine clearance is <60 ml/minute.

  • Il y a développement d'un calcul rénal, soit cliniquement, soit par imagerie.

  • Le score T de la densité minérale osseuse est inférieur à -2,5 (à n'importe quel endroit) ou il y a une réduction significative de la densité de la masse osseuse.

  • Il y a une fracture vertébrale.

• La demande du patient est également une indication appropriée, en particulier si le suivi est improbable.

• Bien qu'il existe des preuves subtiles que les patients souffrant d'arthrose peuvent présenter un dysfonctionnement cardiovasculaire, il n'existe aucune preuve que la chirurgie de l'arthrose affecte les critères d'évaluation cardiovasculaires.

• La parathyroïdectomie mini-invasive associée à des examens de localisation préopératoires est de plus en plus utilisée. Ces examens comprennent l'échographie, l'IRM, la tomographie axiale informatisée et la tomodensitométrie par émission monophotonique au sestamibi marqué au technétium ^99m Tc. Cependant, ils ne jouent aucun rôle dans le diagnostic de l'HTP.⁷

• La chirurgie parathyroïdienne ne doit être pratiquée que par des chirurgiens très expérimentés.

• La mesure peropératoire de la PTH peut également aider à déterminer si la ou les glande(s) anormale(s) a/ont été enlevée(s). Le taux de PTH chute de 50 % dans les 10 à 15 minutes qui suivent l'ablation du tissu parathyroïdien hyperfonctionnel.

Traitement médical²

La prise en charge médicale est utilisée pour ceux qui choisissent de ne pas subir d'intervention chirurgicale sur l'hyperparathyroïde ou qui ne répondent pas aux critères de l'intervention chirurgicale.⁸

• Le traitement de la parathyroïdie vise à améliorer la densité minérale osseuse et à atteindre l'homéostasie calcique.

• Calcinet :

  à envisager pour les personnes atteintes d'hyperparathyroïdie primaire si la chirurgie a échoué (hors AMM), n'est pas adaptée ou a été refusée, et si leur taux de calcium sérique ajusté à l'albumine est soit.. :

• • 2,85 mmol/L ou plus avec des symptômes d'hypercalcémie ; ou

  • 3,0 mmol/L ou plus, avec ou sans symptômes d'hypercalcémie.

• Si la calcémie initiale ajustée à l'albumine est égale ou supérieure à 2,85 mmol/L et que des symptômes d'hypercalcémie apparaissent, la décision de poursuivre ou non le traitement par le cinacalcet doit être fondée sur l'efficacité de la réduction des symptômes.

• Si la calcémie initiale ajustée à l'albumine est égale ou supérieure à 3,0 mmol/L, la décision de poursuivre ou non le traitement par le cinacalcet se fonde sur la réduction des symptômes ou de la calcémie ajustée à l'albumine.

• Envisager un bisphosphonate pour réduire le risque de fracture chez les personnes souffrant d'hyperparathyroïdie primaire et présentant un risque accru de fracture.

• Ne pas proposer de bisphosphonates en cas d'hypercalcémie chronique liée à une hyperparathyroïdie primaire.

Complications après l'opération

Il s'agit notamment de

• Hypocalcémie - due au "syndrome de l'os affamé". Le calcium et le phosphore sont rapidement déposés dans les os. Il y a hypoparathyroïdie et hypocalcémie transitoire, parfois sévère, jusqu'à ce que les glandes normales retrouvent leur sensibilité. Si l'hypoparathyroïdie persiste, des suppléments de calcium et de vitamine D sont nécessaires.

• Lésion du nerf laryngé récurrent - à suspecter si le patient présente un nouvel enrouement après l'opération. Une laryngoscopie immédiate est indiquée.

• Formation d'un hématome - s'il se produit dans l'espace pré-trachéal, une évacuation urgente est nécessaire avant qu'une obstruction des voies respiratoires ne se produise.

Résultats après l'opération⁵

• Une chirurgie parathyroïdienne réussie entraîne une amélioration de la densité osseuse, une réduction de l'incidence des fractures et une diminution des calculs rénaux chez les personnes qui en ont déjà souffert.

• Il peut y avoir des améliorations de certains symptômes neurocognitifs, mais cela n'a pas été confirmé par des essais contrôlés.

Hyperparathyroïdie secondaire

Causes de l'hyperparathyroïdie secondaire

• L'hyperparathyroïdie secondaire (SHPT) est le plus souvent observée dans le cadre d'une maladie rénale chronique (CKD).

• Les glandes parathyroïdes deviennent hyperplasiques après une stimulation de longue durée en réponse à une hypocalcémie chronique.

• L'hyperparathyroïdie secondaire est observée chez presque tous les patients atteints d'une IRC dépendante de la dialyse. La plupart des patients au stade 5 de l'IRC développent une hyperparathyroïdie secondaire.

• Plusieurs études ont montré que les taux de PTH augmentent en cas d'IRC (stades 3 et 4) avant que ne surviennent des changements dans les taux de calcium et de phosphate.⁹

• L'hyperparathyroïdie secondaire peut toutefois survenir dans n'importe quelle affection entraînant une hypocalcémie chronique, telle qu'une carence en vitamine D ou une malabsorption.

Pour plus de détails sur la carence en vitamine D, la maladie rénale chronique et sa prise en charge et la malabsorption gastro-intestinale, voir les articles distincts sur la carence en vitamine D, y compris l'ostéomalacie et le rachitisme, la maladie rénale chronique et la malabsorption gastro-intestinale.

Présentation

• Presque tous les patients souffrant d'une maladie rénale chronique sont atteints, à un degré ou à un autre, de SHPT, de sorte que la présentation clinique est souvent celle d'une maladie rénale.

• La SHPT entraîne des complications squelettiques et cardiovasculaires chez les patients atteints de maladie rénale chronique.¹⁰

• Si la SHPT est due à une carence en vitamine D, les symptômes sont principalement dus à la carence en vitamine (par exemple, ostéomalacie avec risque accru de fracture, myopathie, etc.)

• En cas de SHPT sévère, des douleurs osseuses peuvent être présentes.

• Les taux de calcium sont faibles et normaux ; par conséquent, les symptômes liés à l'hypercalcémie observés dans le cadre de la PHPT sont absents.

Enquêtes

• Les résultats :
  

  • Calcium bas-normal.

  • PTH élevée.

  • Les taux de phosphate dépendent de l'étiologie (par exemple, élevés en cas de maladie rénale, faibles en cas de carence en vitamine D).

• La radiologie peut montrer des signes de maladie osseuse et de calcification vasculaire et viscérale.

Traitement

• La prise en charge médicale est le pilier du traitement.

• L'affection sous-jacente doit être traitée, par exemple en corrigeant une carence en vitamine D.

• Le traitement de l'IRC comprend
  

  • Supplémentation en calcium.

  • Correction de la carence en vitamine D.

  • Restriction des phosphates ± chélateurs de phosphates.

  • Analogues de la vitamine D.

  • Les calcimimétiques (par exemple, le cinacalcet) peuvent également être utiles.

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ne recommande l'utilisation du cinacalcet que pour les personnes atteintes d'une maladie rénale en phase terminale dont la SHPT est réfractaire à tout autre traitement et pour lesquelles la chirurgie n'est pas un traitement approprié.¹¹

• Des essais indiquent qu'une intervention précoce aux stades 3 et 4 de l'IRC peut corriger les taux de PTH et pourrait prévenir la maladie osseuse rénale, réduire les complications cardiovasculaires et prolonger la survie des patients.⁹

• La parathyroïdectomie peut être envisagée dans les cas graves réfractaires au traitement médical.

• Le risque de récidive ou de persistance de la maladie après une parathyroïdectomie est de 10 %.

Hyperparathyroïdie tertiaire

Causes

• L'hyperparathyroïdie tertiaire (THPT) survient généralement après une SHPT prolongée.

• Les glandes deviennent autonomes, produisant une PTH excessive même après que la cause de l'hypocalcémie a été corrigée.

• Il en résulte une hypercalcémie.

• Une maladie rénale de longue date est la cause la plus fréquente.¹

• Elle peut persister après une transplantation rénale.

Présentation

• Les symptômes et les signes sont dus à l'hypercalcémie, de sorte que la présentation peut être similaire à celle de la maladie de Crohn.

• Les risques pour la santé sont importants, notamment en ce qui concerne la densité osseuse et le système cardiovasculaire.

Enquêtes

• Les résultats :
  

  • Calcium surélevé.

  • PTH élevée.

  • Phosphate souvent élevé.

Traitement

• Le cinacalcet peut être utilisé dans la THPT.¹²

• La parathyroïdectomie totale ou subtotale est le traitement recommandé.¹³

• L'autotransplantation de tissu parathyroïdien dans un site facilement accessible, comme l'avant-bras, est également couramment pratiquée.¹

Envisager un bisphosphonate pour réduire le risque de fracture chez les personnes souffrant d'hyperparathyroïdie primaire et présentant un risque accru de fracture.

1.5.5 Ne pas proposer de bisphosphonates pour l'hypercalcémie chronique de l'hyperparathyroïdie primaire.