Maladie osseuse de Paget

Synonyme : ostéite déformante

Qu'est-ce que la maladie de Paget ?

Sir James Paget a décrit la maladie osseuse de Paget en 1877. Cette maladie se caractérise par une augmentation du renouvellement osseux dans des zones focales du squelette et peut toucher un ou plusieurs os :¹

• Le processus pathologique comporte une phase lytique avec une augmentation de la résorption osseuse et une activité anormale des ostéoclastes. Cela conduit à une augmentation rapide de la formation osseuse par les ostéoblastes. Dans la phase scléreuse, l'accent est mis sur la formation osseuse.

• La structure de ce nouvel os est désorganisée et il est mécaniquement plus faible, plus volumineux, moins compact, plus vascularisé et susceptible de subir des fractures et des déformations pathologiques.

• On parle de maladie de Paget "brûlée" lorsque l'activité anormale et l'hypercellularité disparaissent.

• La maladie osseuse de Paget a une prédilection pour le squelette axial, en particulier la colonne lombo-sacrée et le bassin, ainsi que le crâne, le fémur et le tibia.²

• La colonne vertébrale, le sacrum et l'humérus peuvent également être touchés. Les mains et les pieds sont rarement touchés.

La maladie de Paget juvénile est une maladie distincte³ - voir l'article séparé sur la maladie de Paget juvénile. Voir également l'article distinct sur la maladie de Paget du sein.

Dans la suite de cet article, "maladie de Paget" signifie "maladie osseuse de Paget".

Quelle est la fréquence de la maladie de Paget ? (Epidémiologie)⁴

• La maladie osseuse de Paget (MPO) est la deuxième maladie osseuse métabolique la plus fréquente après l'ostéoporose.⁵

• Le diagnostic de la maladie de Paget est rare avant l'âge de 50 ans. La maladie touche les hommes et les femmes, mais dans la plupart des séries, les hommes prédominent.

• Une série a trouvé une prévalence de 3 % dans plus de 4 600 autopsies de personnes âgées de plus de 40 ans.

• La maladie de Paget survient le plus souvent chez les personnes d'origine britannique. La maladie est également fréquente chez les Britanniques qui ont émigré dans des pays comme l'Australie, la Nouvelle-Zélande et l'Amérique du Nord, ainsi que dans d'autres pays d'Europe, comme la France, l'Allemagne, l'Espagne ou l'Italie.

• Il est prouvé que la maladie de Paget est devenue moins fréquente et moins grave au cours du dernier quart de siècle au Royaume-Uni et dans de nombreux autres pays.

• Une étude a évalué l'incidence de la maladie de Paget en Angleterre et au Pays de Galles en fonction de l'âge et du sexe de la population adulte, et a conclu que la maladie était plus fréquente chez les hommes de plus de 55 ans, quel que soit leur âge :

  • L'incidence augmente fortement avec l'âge chez les hommes et les femmes, et a été estimée à 0,3 cas pour 10 000 personnes-années chez les femmes âgées de 55 à 59 ans et à 0,5 cas pour 10 000 personnes-années chez les hommes du même âge.

  • À l'âge de ≥85 ans, ce taux passait à 5,4 chez les femmes et à 7,6 chez les hommes.

  • Sur la base de ces hypothèses, la prévalence de la maladie de Paget diagnostiquée cliniquement est de 0,3 % chez les hommes et les femmes âgés de ≥55 ans.

Quelles sont les causes de la maladie de Paget ? (Étiologie)

• On pense que des facteurs génétiques et environnementaux jouent un rôle.

• Une transmission autosomique dominante a également été décrite dans certaines familles.⁶

• Des mutations ont été identifiées dans quatre gènes responsables de la maladie de Paget, dont la mutation du séquestosome 1 (SQSTM1) est la plus importante.¹ Les patients porteurs de cette mutation semblent gravement touchés par la maladie de Paget et le degré de pénétration est élevé.

• Les mécanismes qui sous-tendent la nature focale de la maladie ne sont pas clairs. Le stress mécanique pourrait jouer un rôle.

• L'infection par le paramyxovirus (y compris la rougeole et le virus respiratoire syncytial) a été suggérée comme un déclencheur possible, mais cette hypothèse a été contestée.¹

Symptômes de la maladie de Paget (présentation)⁷

La plupart des cas de PDB sont diagnostiqués de manière fortuite sur des radiographies ou à la suite d'une élévation isolée de la phosphatase alcaline sérique. Les patients symptomatiques présentent des douleurs osseuses, des déformations, des fractures, de l'arthrite et des signes de neuropathie par compression.

• La douleur peut être présente au repos, la nuit et lors des mouvements, mais elle n'a pas tendance à se concentrer autour d'une articulation.¹

• D'autres présentations incluent des fractures pathologiques ou l'une des autres complications énumérées ci-dessous.

• La température de la peau peut être augmentée dans les zones où la maladie est active.¹

• Elle est monostotique (affectant un seul os) dans un tiers des cas et polyostotique (affectant deux os ou plus) dans les deux tiers restants.

Complications¹

Les complications de la maladie de Paget dépendent du site touché et de l'activité de la maladie.

Communs

• Douleurs osseuses.

• Déformation osseuse (y compris tibia en sabre (courbure du tibia), cyphose, bossage frontal du crâne, hypertrophie du maxillaire, augmentation de la taille de la tête).

• Fractures pathologiques (peuvent produire des saignements importants à partir de l'os très vasculaire).

• L'arthrose (due à la maladie de Paget autour d'une articulation).

• La surdité et les acouphènes peuvent être dus à la compression du nerf crânien VIII, à des effets sur les osselets de l'oreille (par exemple, fixation de l'étrier) et à un dysfonctionnement cochléaire.

Moins fréquents

• Sténose spinale.

• Syndromes de compression nerveuse et syndrome de la cauda equina.

Rare

• Hypercalcémie (en cas d'immobilisation, généralement due à la déshydratation).

• Hydrocéphalie.

• Insuffisance cardiaque à haut débit (due à l'augmentation du flux sanguin dans l'os affecté).

• Paraplégie (peut survenir en cas de maladie affectant la colonne vertébrale).

• Ostéosarcome.

Diagnostic différentiel

• L'arthrose.

• Ostéoporose.

• Ostéomalacie.

• Métastases malignes du squelette.

Enquêtes⁸

• La phosphatase alcaline totale sérique est recommandée comme test biochimique de dépistage de première intention, en association avec les tests de la fonction hépatique, pour détecter la présence d'une maladie osseuse de Paget métaboliquement active.

• Les taux sériques de calcium, de phosphore et d'hormone parathyroïdienne sont généralement normaux, mais l'immobilisation peut entraîner une hypercalcémie.

• Les radiographies peuvent révéler un certain nombre de signes :
  

  • On observe à la fois une ostéolyse (visible sous forme de radiotransparence) et une formation osseuse excessive.

  • La maladie de Paget présente des caractéristiques radiologiques spécifiques :
    

    • Un schéma classique en forme de V entre les os longs sains et malades, connu sous le nom de lésion du "brin d'herbe".

    • L'aspect "en coton" du crâne qui est également caractéristique (taches scléreuses multifocales).

  • Les ostéosarcomes ont également un aspect radiologique distinct.

• La scintigraphie osseuse aux radionucléides, en plus des radiographies ciblées, est recommandée pour définir de manière complète et précise l'étendue de la maladie métaboliquement active.

• Une biopsie osseuse peut être nécessaire en cas de suspicion de malignité.

Traitement et prise en charge de la maladie de Paget⁸

• Les objectifs du traitement sont le contrôle de la douleur et la réduction ou la prévention de la progression de la maladie et des complications.

• Un traitement visant à améliorer les symptômes est recommandé plutôt qu'une stratégie de traitement ciblé visant à normaliser la phosphatase alcaline totale.

• Un traitement spécifique est nécessaire en cas de complications.

• En raison du risque d'ostéosarcome, les patients doivent être surveillés indéfiniment. L'ostéosarcome se manifeste classiquement par une douleur osseuse accrue qui répond mal au traitement médical, une tuméfaction locale et éventuellement une fracture pathologique.¹ Une radiographie et une biopsie osseuse peuvent aider à confirmer le diagnostic (voir "Investigations" ci-dessus).

Il est conseillé d'orienter le patient vers un établissement de soins secondaires si l'on pense qu'il souffre de douleurs ou de déformations, afin qu'une évaluation plus approfondie puisse être réalisée et qu'un traitement puisse être proposé si nécessaire. Il n'est peut-être pas nécessaire d'orienter les patients plus âgés qui sont asymptomatiques et chez qui la maladie de Paget est détectée de manière fortuite, car il n'existe actuellement aucune preuve que le traitement anti-Pagetic soit bénéfique sur le plan clinique dans ces circonstances.⁹

Traitement non médicamenteux

• Les orthèses, les cannes et les déambulateurs peuvent être utiles pour les maladies des jambes si elles entraînent des problèmes de marche.

• Les patients prenant des bisphosphonates doivent maintenir un apport adéquat en calcium et en vitamine D.

Traitement médicamenteux

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le paracétamol peuvent être efficaces contre la douleur.

• Le traitement antirésorptif est généralement à base de bisphosphonates. Pour les personnes qui ne tolèrent pas les bisphosphonates, la calcitonine sous-cutanée peut être utilisée pendant une période limitée en raison du risque de malignité qu'elle comporte en cas d'utilisation prolongée.¹⁰

• Les bisphosphonates :
  

  • Les bisphosphonates sont recommandés pour le traitement des douleurs osseuses associées à la maladie de Paget. L'acide zolédronique est recommandé comme le bisphosphonate le plus susceptible de donner une réponse favorable à la douleur.

  • Une revue Cochrane a trouvé des preuves de qualité modérée que les bisphosphonates amélioraient la douleur chez les personnes atteintes de la maladie osseuse de Paget par rapport à un placebo.¹¹

  • Toute carence en calcium et en vitamine D doit être corrigée avant de commencer un bisphosphonate afin d'éviter une hypocalcémie.¹

  • Les bisphosphonates peuvent provoquer une ostéonécrose de la mâchoire. Le risque d'ostéonécrose de la mâchoire est nettement plus élevé chez les patients recevant des bisphosphonates par voie intraveineuse pour le traitement du cancer que chez les patients recevant des bisphosphonates par voie orale pour l'ostéoporose ou la maladie de Paget.¹²

• Le contrôle en série de la phosphatase alcaline permet de surveiller les effets du traitement et l'activité de la maladie.¹³

Chirurgie

• Les déformations osseuses, l'arthrose, les fractures pathologiques et la compression nerveuse peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

• Les bisphosphonates doivent être utilisés en préopératoire pour tenter de réduire l'activité de la maladie afin d'éviter les hémorragies graves pendant l'opération.

• Après l'opération, la cicatrisation osseuse peut être prolongée et une longue rééducation peut être nécessaire.

• L'amputation peut être nécessaire en cas d'ostéosarcome des os longs.

• Une laminectomie décompressive peut s'avérer nécessaire si le traitement médical ne parvient pas à soulager les personnes souffrant de problèmes neurologiques dus à la compression de la moelle épinière.¹⁴

• Les prothèses totales de hanche ou de genou sont recommandées pour les patients atteints de la maladie de Paget qui développent de l'arthrose et chez qui le traitement médical est inadéquat.

Pronostic

• Cela dépend de l'étendue et du degré d'activité de la maladie.

• Un traitement efficace peut permettre une rémission.

• Les personnes qui développent un ostéosarcome ont un très mauvais pronostic.