Hyperthyroïdie

Qu'est-ce que l'hyperthyroïdie ?

Synonyme : thyrotoxicose

Voir également le document séparé Hyperthyroïdie pendant la grossesse et la maladie oculaire thyroïdienne articles.

L'hyperthyroïdie est une hyperactivité de la glande thyroïde, ce qui entraîne un certain nombre de symptômes et de signes. Elle peut être primaire ou secondaire :

• Hyperthyroïdie primaire : la pathologie se situe dans la glande thyroïde.

• Hyperthyroïdie secondaire : la glande thyroïde est stimulée par une quantité excessive d'hormone thyréotrope (TSH) dans la circulation.

Quelle est la fréquence de l'hyperthyroïdie ? (Épidémiologie)

• En Europe, la thyrotoxicose affecte environ 1 personne sur 2 000 chaque année.¹

• Il y a une prévalence mondiale de 0,2 à 2,5 %. ²³

• La thyrotoxicose est encore sous-diagnostiquée cependant - il a été démontré que chez les personnes de plus de 65 ans, l'hyperthyroïdie non diagnostiquée survient chez 0,3 % des personnes et environ 2 % des personnes de plus de 65 ans ont une hyperthyroïdie subclinique.⁴

• La maladie de Basedow chez les adultes affecte environ 2 % des femmes et 0,2 % des hommes.⁴ La maladie de Basedow représente environ 75 % des cas. La maladie de Basedow est une maladie rare chez les enfants, représentant 1 à 5 % de tous les patients atteints de la maladie de Basedow.⁵

Causes de l'hyperthyroïdie (étiologie)⁶

• La maladie de Basedow est la cause la plus fréquente de la thyrotoxicose.

• La thyrotoxicose due à un goitre nodulaire toxique est plus fréquente chez les personnes de plus de 60 ans.

• La thyroïdite, dans laquelle la destruction des cellules thyroïdiennes provoque la libération d'hormones thyroïdiennes dans la circulation, est impliquée dans environ 10 % des cas de thyrotoxicose.

• D'autres causes incluent un excès d'hormones thyroïdiennes exogènes, l'hyperthyroïdie induite par des médicaments, les adénomes hypophysaires sécrétant de la TSH et la résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes.

Facteurs de risque

Ceux-ci incluent :

• Antécédents familiaux.

• Apport élevé en iode.

• Tabagisme (particulièrement pour l'ophtalmopathie associée à la thyroïde).

• Traumatisme de la glande thyroïde (y compris la chirurgie).

• Goitre multinodulaire toxique (qui est particulièrement associé à une augmentation de l'apport en iode, soit par un changement de régime alimentaire, soit par une dose aiguë d'agents contenant de l'iode (par exemple, l'amiodarone, les agents de contraste)).

• Accouchement.

• Thérapie antirétrovirale hautement active (HAART).

Trois régions géniques systématiquement associées à l'hyperthyroïdie de Graves sont la région de l'antigène leucocytaire humain, CTLA4 et PTPN22, qui codent toutes pour des protéines impliquées dans la fonction immunitaire et liées à la cause d'autres troubles auto-immuns⁴. Les personnes ayant des antécédents d'autres maladies auto-immunes, celles ayant des antécédents familiaux de troubles thyroïdiens ou d'autres maladies auto-immunes, ainsi que les fumeurs, présentent un risque accru de développer la maladie de Basedow.⁷

Symptômes de l'hyperthyroïdie (présentation)

NB: bien que ces symptômes puissent être présents, les symptômes et signes peuvent être variables et chez certains patients, ils sont très légers.

La paralysie périodique thyrotoxique est une complication grave caractérisée par une paralysie musculaire et une hypokaliémie due à un déplacement intracellulaire massif de potassium. Une incidence annuelle allant jusqu'à 2 % a été rapportée chez les personnes asiatiques atteintes de thyrotoxicose. Historiquement, elle a été principalement décrite chez les hommes d'Asie de l'Est, mais elle augmente en Occident. ⁸⁹

Crise ou tempête thyrotoxique

Voir également le document séparé Crise hyperthyroïdienne (Tempête thyrotoxique) article.

• Les patients peuvent rarement se présenter avec crise ou tempête thyrotoxique dans les cas soit précédemment non diagnostiqués, soit traités de manière inefficace.

• Une tempête thyroïdienne est une condition rare affectant 1 à 2 % des patients atteints d'hyperthyroïdie.¹⁰.

• Les symptômes typiques de la tempête thyroïdienne sont l'hyperthermie et les troubles mentaux, accompagnés de symptômes thyrotoxiques sévèrement exagérés.¹¹

• La tempête thyroïdienne est toujours associée à des événements déclencheurs, tels que l'arrêt d'un médicament antithyroïdien, la thérapie à l'iode radioactif, une infection et une chirurgie. ¹²

• La prise en charge se fait avec des fluides intraveineux, des bêta-bloquants, des médicaments antithyroïdiens et des stéroïdes.

• Il est également important de rechercher la présence de la maladie d'Addison chez ces patients.

• Il a un taux de mortalité de 8 à 25 % même avec les avancées modernes dans le traitement.¹²

• Le système de points de Burch-Wartofsky est un système de notation pour diagnostiquer la tempête thyroïdienne et dispose d'une liste utile de symptômes pertinents. ¹²

Causes de la thyrotoxicose (étiologie)

maladie de Basedow

• C'est la cause la plus courante de l'hyperthyroïdie et elle a une base auto-immune.

• C'est une maladie auto-immune médiée par des anticorps qui stimulent le récepteur de la TSH, entraînant une sécrétion excessive d'hormones thyroïdiennes et une hyperplasie des cellules folliculaires thyroïdiennes, ce qui entraîne une hyperthyroïdie et un goitre diffus.

• Changements oculaires - exophtalmie, ophtalmoplégie, œdème conjonctival, œdème papillaire et kératopathie.

• Augmentation modérée diffuse de la glande thyroïde qui semble ferme à la palpation.

• Certains patients présentent un myxœdème prétibial appelé dermopathie thyroïdienne (pouvant survenir n'importe où, notamment après un traumatisme). Cela est généralement associé à une ophtalmopathie modérée à sévère. 10-20% présentent un hippocratisme digital (acropathie thyroïdienne).

• Il peut également y avoir une hyperplasie lymphoïde, y compris une splénomégalie et un thymus élargi.

• La physiopathologie de la maladie de Basedow peut avoir un effet variable sur la fonction thyroïdienne et les patients peuvent rester euthyroïdiens ou devenir hypothyroïdiens.

• Il peut y avoir des antécédents personnels ou familiaux de maladie auto-immune.

Goitre nodulaire toxique
La présence d'un goitre multinodulaire sans les symptômes ci-dessus (c'est-à-dire les caractéristiques spécifiques de la maladie de Basedow) suggère un goitre nodulaire toxique (courant chez les personnes âgées).

Nodule thyroïdien solitaire
Adénome toxique palpable.

Thyroïdite de De Quervain
Hyperthyroïdie transitoire probablement due à une infection virale. Se manifeste par des caractéristiques de l'hyperthyroïdie avec pyrexie et douleur au cou.

Automédication
Cela inclut les suppléments d'iode en vente libre et les préparations 'stimulantes' contenant des hormones thyroïdiennes.

Carcinome folliculaire de la glande thyroïde
Associé à une maladie métastatique.

Médicaments
Cela inclut l'amiodarone, le lithium et l'iode exogène.

Tératomes ovariens
Ce sont des types de tumeurs des cellules germinales.

Diagnostic différentiel

• Phaéochromocytome.

• N'importe quelle cause de perte de poids.

• Anxiété.

Diagnostic de l'hyperthyroïdie (investigations)

• TFTs: le TSH sérique peut exclure la thyrotoxicose primaire. Confirmez le diagnostic avec les niveaux de T4 libre. Si le TSH est supprimé mais que les niveaux de T4 libre sont normaux, alors, si non précédemment fourni, le niveau de T3 libre est nécessaire (la toxicose T3 survient chez 5% des patients).

• Auto-anticorps - ceux-ci sont le plus souvent observés dans la maladie de Basedow :
  

  • Anticorps antimicrosomaux - contre la peroxydase thyroïdienne. Les anticorps contre la peroxydase thyroïdienne sont présents dans environ 75 % des cas d'hyperthyroïdie de Graves et peuvent aider à différencier la maladie auto-immune de l'hyperthyroïdie nodulaire toxique.⁴

  • Anticorps antithyroglobuline.

  • Anticorps du récepteur de la TSH qui sont couramment présents dans la maladie de Basedow. Ils ont démontré une sensibilité de 98% et une spécificité de 99%.¹³ Cependant, ce test n'est pas largement disponible.

• Imagerie:
  

  • Échographie de la thyroïde : pour rechercher des nodules ou des masses.

  • Scintigraphies de la thyroïde : pour localiser les zones chaudes (hyperactivité) et froides (aucune activité).

• Marqueurs inflammatoires:

  • Chez les patients atteints de thyroïdite subaiguë, la CRP et la VSE sont souvent élevées.

Gestion de l'hyperthyroïdie

Consulter un spécialiste pour le traitement

Tous les patients présentant une thyrotoxicose de novo doivent être orientés vers des soins secondaires pour évaluation, afin de déterminer la cause et de convenir d'un plan de gestion.⁷¹⁴

Les bêta-bloquants peuvent être utilisés pour un contrôle rapide des symptômes en attendant que la fonction thyroïdienne se normalise. Les inhibiteurs des canaux calciques peuvent être utilisés si les patients ne tolèrent pas les bêta-bloquants. Le carbimazole ou le propylthiouracile sont maintenant couramment prescrits en médecine générale, compte tenu des délais d'attente pour les soins spécialisés. Cependant, il convient de faire preuve de prudence car les directives du NICE indiquent que cela ne devrait être fait que sur avis spécialisé. ¹⁵

Il existe trois types de traitement définitif :

Antithyroïdien des drogues

Carbimazole (méthimazole) ou propylthiouracile (Classe : thionamides):

• Ces médicaments agissent très rapidement et inhibent la production d'hormones thyroïdiennes. Le bénéfice complet peut prendre 2 à 3 semaines pour devenir apparent.

• La dose initiale recommandée de carbimazole ou de méthimazole est de 10-20 mg par jour.⁴

• Le propylthiouracile est connu pour causer une insuffisance hépatique sévère, particulièrement chez les enfants. Il doit être réservé à l'utilisation pendant la grossesse et en cas de tempête thyroïdienne.¹⁶

• Il existe deux méthodes potentielles pour traiter les patients hyperthyroïdiens : 'bloquer et remplacer' - où des médicaments antithyroïdiens sont administrés avec un remplacement de thyroxine, et 'titration de dose' - où seuls des médicaments antithyroïdiens sont utilisés et les doses sont ajustées pour normaliser la production d'hormones thyroïdiennes.

• Une revue systématique et une méta-analyse suggèrent que les deux types de méthodes sont également efficaces. De plus, la méthode de titration de la dose était associée à un taux plus faible d'effets secondaires.¹⁷

• La plupart des patients atteints de la maladie de Graves hyperthyroïdienne deviennent euthyroïdiens après 4 à 8 semaines de traitement par carbimazole (20-40 mg par jour).⁷

• Les TFT sont répétés toutes les six semaines et la dose est modifiée en fonction du niveau de T4. La TSH peut rester supprimée pendant des mois malgré le retour du T4 dans la plage normale et est donc peu fiable.

• Une fois que le patient est euthyroïdien, la dose de carbimazole est réduite jusqu'à ce que le patient soit à la plus faible quantité nécessaire pour maintenir le T4 et le T3 dans la plage normale.

• La rémission est généralement atteinte entre 18 et 24 mois, après quoi des tentatives peuvent être faites pour arrêter les médicaments antithyroïdiens.

• Les effets secondaires mineurs incluent : nausées et un goût amer après la prise du médicament. Avertissez les patients de se présenter pour une NFS s'ils développent un mal de gorge, etc (car les médicaments antithyroïdiens peuvent provoquer une suppression de la moelle osseuse). Cela est observé chez moins de 0,5 % des patients.¹⁸

Radio-iodine

C'est généralement le traitement de choix dans le cas de rechute de la maladie de Basedow, en cas de mauvaise observance médicamenteuse et chez les patients atteints d'hyperthyroïdie nodulaire toxique :

• On administre de l'iode radioactif au patient sous forme de boisson, qui est absorbé par la glande thyroïde, entraînant la destruction de la glande. Cela peut prendre 3 à 4 mois pour faire effet.

• Le radio-iodine présente l'avantage d'être relativement peu coûteux et constitue une méthode définitive pour traiter l'hyperthyroïdie.

• Les médicaments antithyroïdiens doivent être arrêtés 5 à 7 jours avant le traitement à l'iode radioactif car leur utilisation continue réduit l'absorption et la rétention de l'iodure par la thyroïde, ce qui diminue les taux de guérison.⁴

• Il ne peut pas être administré aux femmes enceintes ou allaitantes et il faut conseiller aux femmes de ne pas tomber enceintes pendant au moins six mois.

• L'iode radioactif peut également aggraver la maladie oculaire dans la thyrotoxicose de Graves ; cela est plus marqué chez les fumeurs.

• Le patient doit être informé que l'iode radioactif est éliminé par l'urine et peut donc être transmis. Il est généralement conseillé d'éviter tout contact rapproché avec les enfants et les femmes enceintes pendant environ trois semaines.

• Hypothyroïdie est également une complication potentielle et courante.

Chirurgical

• La chirurgie est rarement utilisée dans le traitement de la thyrotoxicose.⁴

• On pensait autrefois qu'il fallait ramener les patients à l'état euthyroïdien avec des médicaments antithyroïdiens avant la chirurgie pour éviter la tempête thyroïdienne. Cependant, les récentes directives ont changé. ¹⁹

• Mesurer la TSH et la FT4 à deux et six mois après la chirurgie, puis la TSH une fois par an pour les adultes, les enfants et les jeunes ayant subi une hémithyroïdectomie.

• La thyroïdectomie subtotale ou quasi totale atteint un taux de guérison de 98%. Elle est indiquée en cas de réponse sous-optimale aux médicaments antithyroïdiens ou à l'iode radioactif, notamment chez les patientes enceintes ou atteintes d'orbitopathie de Graves.

• Les complications sont rares mais incluent des hémorragies, hypoparathyroïdie et paralysie des cordes vocales.

• Les patients qui subissent une intervention chirurgicale devront être suivis pendant plusieurs années, car ils peuvent développer une hypothyroïdie.

• Un adénome toxique ou un goitre multinodulaire toxique qui résiste au traitement conservateur ou provoque des symptômes de compression est mieux traité par excision chirurgicale.

NB: la thyrotoxicose associée à la thyroïdite est transitoire et se résout spontanément. Les médicaments antithyroïdiens ne sont pas efficaces et doivent donc être évités.

Approche résumée pour un patient suspecté d'avoir une hyperthyroïdie

Hyperthyroïdie secondaire

L'hyperthyroïdie secondaire est rare. La pathologie se situe au niveau de l'hypophyse. TSH, T3 et T4 sont tous très élevés. Les tests de stimulation par TRH sont utilisés dans le diagnostic et aboutissent à une courbe de réponse plate.

Les causes incluent :

• Sécrétion de TSH adénome hypophysaire.

• Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes.

• Tumeur sécrétant de l'hCG.

• Thyrotoxicose gestationnelle.

Hyperthyroïdie subclinique

• L'hyperthyroïdie subclinique survient chez environ 2 % de la population âgée.⁴

• Recherchez des causes secondaires de TSH basse avec des niveaux normaux d'hormones thyroïdiennes - par exemple, une maladie concomitante ou des médicaments tels que les glucocorticoïdes, les médicaments dopaminergiques ou l'amiodarone.

• La cause la plus courante de l'hyperthyroïdie subclinique vraie est le goitre nodulaire toxique, surtout chez les personnes âgées.

• Consulter un spécialiste pour obtenir des conseils sur la gestion de l'hyperthyroïdie subclinique si le patient a deux lectures de TSH inférieures à 0,1 mIU/L à au moins trois mois d'intervalle et preuves de maladie thyroïdienne ou symptômes de thyrotoxicose.¹⁴ Référez tous ceux de moins de 18 ans.

• L'hyperthyroïdie subclinique est associée à des risques accrus de mortalité par maladie coronarienne (CHD) et de fibrillation auriculaire incidente, avec des risques les plus élevés de mortalité par CHD et de fibrillation auriculaire lorsque le niveau de thyrotropine est inférieur à 0,10 mIU/L.²⁰

• L'hyperthyroïdie subclinique est également associée à un risque accru de fractures de la hanche et d'autres fractures, en particulier chez ceux dont les niveaux de TSH sont inférieurs à 0,10 mIU/L.²¹

• Si la décision est prise de traiter, l'iode radioactif est généralement le traitement de choix, surtout dans le cas du goitre nodulaire toxique. Une alternative est le carbimazole à long terme.

• Si non traité, vérifiez le TSH tous les six mois.

Hyperthyroïdie chez les nouveau-nés

Cette condition se produit rarement et est principalement observée chez les nouveau-nés de mères atteintes de la maladie de Basedow. Elle survient dans environ une grossesse sur 70 avec la maladie de Basedow.²² Il est parfois observé chez les nouveau-nés de mères euthyroïdiennes. Les niveaux d'anticorps récepteurs de la TSH maternelle peuvent être élevés. Les caractéristiques cliniques varient mais peuvent inclure une tachycardie, une hypertension pulmonaire et une insuffisance cardiopulmonaire. Les nouveau-nés développent souvent une tachycardie et sont traités avec du carbimazole et des bêta-bloquants une fois le diagnostic confirmé.

Hyperthyroïdie chez les enfants

• Les filles ont une incidence plus élevée que les garçons.

• La thyrotoxicose est moins fréquente chez les enfants que chez les adultes, avec une incidence au Royaume-Uni et en Irlande de 0,9 pour 100 000 par an, dont 96 % des cas sont auto-immuns.⁴

• Le début des symptômes peut être insidieux et par la suite associé à un retard dans le diagnostic.²³

• Perte de poids, fatigue, changement de comportement et intolérance à la chaleur sont les symptômes les plus courants.

• Les patients pédiatriques sont traités de manière similaire aux adultes : médicaments antithyroïdiens, radio-iodine (chez les patients non observants au traitement) et chirurgie.²⁴

Thyrotoxicose induite par l'amiodarone

• L'amiodarone est un médicament fortement iodé couramment utilisé dans plusieurs formes d'arythmies.

• Les patients doivent faire tester leur fonction thyroïdienne avant de commencer l'amiodarone.

• L'amiodarone peut provoquer une hyperthyroïdie et une hypothyroïdie.²⁵

• La thyrotoxicose associée à l'amiodarone survient chez 6 à 10 % des personnes recevant le médicament et est plus fréquente dans les zones déficientes en iode. Cette complication est grave et est associée à plus du double des événements cardiaques indésirables et à des résultats plus mauvais que dans la maladie de Basedow ou l'hyperthyroïdie nodulaire toxique, en particulier chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche.⁴

• La thyrotoxicose induite par l'amiodarone (TIA) est divisée en deux types :

  • Type 1 - thyrotoxicose chez un patient ayant une dysfonction thyroïdienne sous-jacente.

  • Type 2 - thyrotoxicose résultant d'une thyroïdite destructrice dans laquelle il y a une libération excessive de T4 et T3 préformées dans la circulation. Elle survient généralement chez des patients sans maladie thyroïdienne sous-jacente et est causée par un effet toxique direct de l'amiodarone sur les cellules folliculaires thyroïdiennes. La phase thyrotoxique peut durer de plusieurs semaines à plusieurs mois et est souvent suivie d'une phase hypothyroïdienne avec récupération éventuelle chez la plupart des patients.²⁶

• Dans les deux formes de thyrotoxicose, l'amiodarone doit généralement être arrêtée (en tenant compte du risque potentiel de développer l'arythmie d'origine).²⁷ Le type I est traité comme l'hyperthyroïdie de Graves, c'est-à-dire avec des médicaments antithyroïdiens et de l'iode radioactif ou une chirurgie pour prévenir la récidive. Le type 2 est traité avec des médicaments antithyroïdiens pour contrôler les symptômes et plus définitivement avec des stéroïdes²⁵

Pronostic

• L'hyperthyroïdie se caractérise par des rechutes et des rémissions.

• Le traitement chirurgical et l'iode radioactif peuvent tous deux entraîner une hypothyroïdie, nécessitant ainsi un suivi rapproché avec des TFT.

• Une rémission spontanée est observée dans moins de 10 % des cas et peut ne pas persister.⁷

• Il y a un risque accru de :

  • Décès dû à une fracture ostéoporotique.²⁸

  • Décès dus aux maladies cardiovasculaires et aux AVC (indépendamment de la fibrillation auriculaire) dans l'hyperthyroïdie non traitée.²⁹

Historique

Robert James Graves (1796-1853) était un médecin et enseignant irlandais exceptionnel. Il était un auteur médical prolifique et son article 'Nouvelle affection observée de la glande thyroïde chez les femmes' a été publié dans le London Medical and Surgical Journal en 1853.