Hyperthyroïdie

Qu'est-ce que l'hyperthyroïdie ?

Synonyme : thyrotoxicose

Voir également les articles distincts sur l'hyperthyroïdie pendant la grossesse et sur les maladies oculaires de la thyroïde.

L'hyperthyroïdie est une hyperactivité de la glande thyroïde qui se traduit par un certain nombre de symptômes et de signes. Elle peut être primaire ou secondaire :

• Hyperthyroïdie primaire : la pathologie se situe à l'intérieur de la glande thyroïde.

• Hyperthyroïdie secondaire : la glande thyroïde est stimulée par un excès d'hormone thyréostimulante (TSH) dans la circulation.

Quelle est la fréquence de l'hyperthyroïdie ? (Epidémiologie)

• En Europe, la thyrotoxicose touche environ 1 personne sur 2 000 par an.¹

• La prévalence mondiale est de 0,2 à 2,5 %. ²³

• La thyrotoxicose reste cependant sous-diagnostiquée - il a été démontré que chez les personnes âgées de plus de 65 ans, une hyperthyroïdie non diagnostiquée est présente chez 0,3 % des personnes et qu'environ 2 % des personnes âgées de plus de 65 ans présentent une hyperthyroïdie subclinique.⁴

• Chez l'adulte, la maladie de Graves touche environ 2 % des femmes et 0,2 % des hommes.⁴ La maladie de Graves représente environ 75 % des cas. La maladie de Graves est une maladie rare chez les enfants, représentant 1 à 5 % de tous les patients atteints de la maladie de Graves.⁵

Causes de l'hyperthyroïdie (étiologie)⁶

• La maladie de Graves est la cause la plus fréquente de thyrotoxicose.

• La thyrotoxicose due à un goitre nodulaire toxique est plus fréquente chez les personnes âgées de plus de 60 ans.

• La thyroïdite, dans laquelle la destruction des cellules thyroïdiennes entraîne la libération d'hormones thyroïdiennes dans la circulation, est impliquée dans environ 10 % des cas de thyrotoxicose.

• Les autres causes comprennent l'excès d'hormones thyroïdiennes exogènes, l'hyperthyroïdie médicamenteuse, les adénomes hypophysaires sécrétant de la TSH et la résistance de l'hypophyse aux hormones thyroïdiennes.

Facteurs de risque

Il s'agit notamment de

• Antécédents familiaux.

• Consommation élevée d'iode.

• Tabagisme (en particulier pour l'ophtalmopathie associée à la thyroïde).

• Traumatisme de la glande thyroïde (y compris chirurgie).

• Goitre multinodulaire toxique (particulièrement associé à une augmentation de l'apport en iode, soit en raison d'un changement de régime alimentaire, soit en raison d'une dose aiguë d'agents contenant de l'iode (par exemple, amiodarone, produits de contraste)).

• L'accouchement.

• Thérapie antirétrovirale hautement active (HAART).

Trois régions génétiques sont systématiquement associées à l'hyperthyroïdie de Graves : la région de l'antigène leucocytaire humain, CTLA4 et PTPN22, qui codent toutes pour des protéines impliquées dans la fonction immunitaire et liées à la cause d'autres troubles auto-immuns.⁴. Les personnes ayant des antécédents d'autres troubles auto-immuns, celles ayant des antécédents familiaux de troubles thyroïdiens ou d'autres troubles auto-immuns et les fumeurs présentent un risque accru de développer la maladie de Graves.⁷

Symptômes de l'hyperthyroïdie (présentation)

NB: bien que ces symptômes puissent être présents, les symptômes et les signes peuvent être variables et, chez certains patients, ils sont très légers.

La paralysie périodique thyrotoxique est une complication grave caractérisée par une paralysie musculaire et une hypokaliémie due à un déplacement intracellulaire massif de potassium. Une incidence annuelle allant jusqu'à 2 % a été rapportée chez les Asiatiques atteints de thyrotoxicose. Historiquement, elle a surtout été décrite chez les hommes d'Asie de l'Est, mais elle est en augmentation dans les pays occidentaux. ⁸⁹

Crise ou orage thyrotoxique

Voir également l'article séparé Crise hyperthyroïdienne (tempête thyrotoxique).

• Les patients peuvent rarement présenter une crise ou un orage thyrotoxique dans des cas non diagnostiqués auparavant ou traités de manière inefficace.

• La crise thyroïdienne est une affection rare qui touche 1 à 2 % des patients atteints d'hyperthyroïdie.¹⁰.

• Les symptômes typiques de la crise thyroïdienne sont l'hyperthermie et les troubles mentaux, ainsi que des symptômes thyrotoxiques sévèrement exagérés.¹¹

• La crise thyroïdienne est toujours associée à des événements déclencheurs, tels que le retrait d'un médicament antithyroïdien, un traitement par radio-iode, une infection ou une intervention chirurgicale. ¹²

• Le traitement consiste à administrer des liquides par voie intraveineuse, des bêta-bloquants, des médicaments antithyroïdiens et des stéroïdes.

• Il est également important de rechercher la présence de la maladie d'Addison chez ces patients.

• Le taux de mortalité est de 8 à 25 %, malgré les progrès des traitements modernes.¹²

• L'échelle de Burch-Wartofsky est un système de notation pour le diagnostic de l'orage thyroïdien et comporte une liste utile de symptômes pertinents. ¹²

Causes de la thyrotoxicose (étiologie)

Maladie de Graves

• Il s'agit de la cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie et elle est d'origine auto-immune.

• Il s'agit d'une maladie auto-immune médiée par des anticorps qui stimulent le récepteur de la TSH, entraînant une sécrétion excessive d'hormones thyroïdiennes et une hyperplasie des cellules folliculaires de la thyroïde, ce qui se traduit par une hyperthyroïdie et un goitre diffus.

• Modifications oculaires - exophtalmie, ophtalmoplégie, œdème conjonctival, œdème papillaire et kératopathie.

• Augmentation diffuse et modérée de la glande thyroïde qui est ferme à la palpation.

• Certains patients présentent un myxoedème prétibial appelé dermopathie thyroïdienne (qui peut survenir n'importe où, en particulier à la suite d'un traumatisme). Ce phénomène est généralement associé à une ophtalmopathie modérée à sévère. 10 à 20 % des patients souffrent d'hébétude (acropathie thyroïdienne).

• Il peut également y avoir une hyperplasie lymphoïde, y compris une splénomégalie et une hypertrophie du thymus.

• La physiopathologie de la maladie de Graves peut avoir un effet variable sur la fonction thyroïdienne et les patients peuvent rester euthyroïdiens ou devenir hypothyroïdiens.

• Il peut y avoir des antécédents personnels ou familiaux de maladie auto-immune.

Goitre nodulaire toxique
La présence d'un goitre multinodulaire sans les symptômes ci-dessus (c'est-à-dire les caractéristiques spécifiques de la maladie de Graves) suggère un goitre nodulaire toxique (fréquent chez les personnes âgées).

Nodule thyroïdien solitaire
Adénome toxique palpable.

Thyroïdite de De Quervain
Hyperthyroïdie transitoire qui résulte probablement d'une infection virale. Présente les caractéristiques de l'hyperthyroïdie avec pyrexie et douleur dans le cou.

Automédication
Il s'agit notamment de suppléments d'iode en vente libre et de préparations "énergisantes" contenant des hormones thyroïdiennes.

Carcinome folliculaire de la glande thyroïde
Associé à une maladie métastatique.

Médicaments
Il s'agit notamment de l'amiodarone, du lithium et de l'iode exogène.

Tératomes ovariens
Il s'agit de types de tumeurs germinales.

Diagnostic différentiel

• Phaeochromocytome.

• Toute cause de perte de poids.

• L'anxiété.

Diagnostic de l'hyperthyroïdie (investigations)

• TFT: la TSH sérique peut exclure une thyrotoxicose primaire. Confirmer le diagnostic à l'aide des taux de T4 libre. Si la TSH est supprimée mais que les taux de T4 libre sont normaux, il faut alors, si cela n'a pas déjà été fait, déterminer le taux de T3 libre (la toxicose à la T3 survient chez 5 % des patients).

• Auto-anticorps - ils sont le plus souvent observés dans la maladie de Graves :
  

  • Anticorps antimicrosomiques - contre la peroxydase thyroïdienne. Les anticorps anti-peroxydase thyroïdienne sont présents dans environ 75 % des cas d'hyperthyroïdie de Graves et peuvent aider à différencier la maladie auto-immune de l'hyperthyroïdie nodulaire toxique.⁴

  • Anticorps antithyroglobuline.

  • Les anticorps anti-récepteurs de la TSH qui sont souvent présents dans la maladie de Graves. Leur sensibilité est de 98 % et leur spécificité de 99 %.¹³ Toutefois, ce test n'est pas très répandu.

• Imagerie:
  

  • Échographie de la thyroïde : pour rechercher des nodules ou des masses.

  • Scintigraphie de la captation thyroïdienne : pour localiser les points chauds (hyperactivité) et froids (absence d'activité).

• Marqueurs inflammatoires:

  • Chez les patients atteints de thyroïdite subaiguë, la CRP et l'ESR sont souvent élevées.

Prise en charge de l'hyperthyroïdie

Orienter vers un spécialiste pour le traitement

Tous les patients présentant une thyrotoxicose d'apparition récente doivent être orientés vers une évaluation en soins secondaires, afin d'en déterminer la cause et de convenir d'un plan de prise en charge.⁷¹⁴

Les bêta-bloquants peuvent être utilisés pour contrôler rapidement les symptômes en attendant que la fonction thyroïdienne se normalise. Les inhibiteurs calciques peuvent être utilisés si les patients ne tolèrent pas les bêta-bloquants. Le carbimazole ou le propylthiouracile sont désormais couramment utilisés en médecine générale, compte tenu des délais d'attente pour les soins spécialisés. Il convient toutefois d'être prudent, car le NICE recommande de ne le faire que sur l'avis d'un spécialiste. ¹⁵

Il existe trois types de traitement définitif :

Médicaments antithyroïdiens

Carbimazole (méthimazole) ou propylthiouracile (classe : thionamides):

• Ces médicaments agissent très rapidement et inhibent la production d'hormones thyroïdiennes. Le bénéfice total peut prendre 2 à 3 semaines avant de se manifester.

• La dose initiale recommandée de carbimazole ou de méthimazole est de 10 à 20 mg par jour.⁴

• Le propylthiouracile est connu pour provoquer une insuffisance hépatique grave, en particulier chez les enfants. Son utilisation doit être réservée à la grossesse et à l'orage thyroïdien.¹⁶

• Il existe deux méthodes possibles pour traiter les patients hyperthyroïdiens : le "blocage et le remplacement", qui consiste à administrer des médicaments antithyroïdiens en remplacement de la thyroxine, et le "titrage de la dose", qui consiste à utiliser uniquement des médicaments antithyroïdiens et à ajuster les doses pour normaliser la production d'hormones thyroïdiennes.

• Une étude systématique et une méta-analyse suggèrent que les deux types de méthodes sont aussi efficaces l'une que l'autre. En outre, la méthode de titrage de la dose a été associée à un taux plus faible d'effets secondaires.¹⁷

• La plupart des patients atteints de la maladie de Basedow hyperthyroïdienne deviennent euthyroïdiens après 4 à 8 semaines de traitement au carbimazole (20 à 40 mg par jour).⁷

• Les TFT sont répétés toutes les six semaines et la dose est modifiée en fonction du taux de T4. La TSH peut rester supprimée pendant des mois, même si le taux de T4 est normal, et n'est donc pas fiable.

• Une fois que le patient est euthyroïdien, la dose de carbimazole est réduite jusqu'à ce que le patient reçoive la quantité la plus faible nécessaire pour maintenir la T4 et la T3 dans la fourchette normale.

• La rémission est généralement obtenue au bout de 18 à 24 mois, après quoi on peut tenter d'arrêter les médicaments antithyroïdiens.

• Les effets secondaires mineurs sont les suivants : nausées et goût amer après la prise du médicament. Prévenir les patients de se rendre à la FBC s'ils ont un mal de gorge, etc. (car les médicaments antithyroïdiens peuvent entraîner une suppression de la moelle osseuse). Ce phénomène est observé chez moins de 0,5 % des patients.¹⁸

Radio-iode

Il s'agit généralement du traitement de choix en cas de rechute de la maladie de Graves, de mauvaise observance thérapeutique et d'hyperthyroïdie nodulaire toxique :

• L'iode radioactif est administré au patient sous forme de boisson et est absorbé par la glande thyroïde, ce qui entraîne sa destruction. L'effet peut prendre 3 à 4 mois.

• La radio-iode présente l'avantage d'être relativement peu coûteuse et de constituer une méthode définitive de traitement de l'hyperthyroïdie.

• Les médicaments antithyroïdiens doivent être arrêtés 5 à 7 jours avant le traitement par radio-iode, car leur utilisation continue réduit la captation et la rétention de l'iodure thyroïdien, ce qui réduit les taux de guérison.⁴

• Il ne peut pas être administré aux femmes enceintes ou qui allaitent et les femmes doivent être informées qu'elles ne doivent pas tomber enceintes pendant au moins six mois.

• L'iode radioactif peut également aggraver la maladie oculaire en cas de thyrotoxicose de Graves ; ce phénomène est plus marqué chez les fumeurs.

• Le patient doit être informé que l'iode radioactif est éliminé par l'urine et peut donc être transmis. Il lui est généralement conseillé d'éviter tout contact étroit avec les enfants et les femmes enceintes pendant environ trois semaines.

• L'hypothyroïdie est également une complication potentielle et fréquente.

Chirurgie

• La chirurgie est rarement utilisée dans le traitement de la thyrotoxicose.⁴

• On pensait autrefois que les patients devaient être ramenés à l'état euthyroïdien à l'aide de médicaments antithyroïdiens avant l'intervention chirurgicale afin d'éviter une tempête thyroïdienne. Cependant, les directives récentes ont changé. ¹⁹

• Mesurer la TSH et la FT4 deux mois et six mois après l'opération, puis la TSH une fois par an pour les adultes, les enfants et les jeunes ayant subi une hémithyroïdectomie.

• La thyroïdectomie subtotale ou quasi-totale permet d'obtenir un taux de guérison de 98 %. Elle est indiquée en cas de réponse suboptimale aux médicaments antithyroïdiens ou à la radio-iode, en particulier chez les patientes enceintes ou souffrant d'orbitopathie de Graves.

• Les complications sont rares mais comprennent les hémorragies, l' hypoparathyroïdie et la paralysie des cordes vocales.

• Les patients qui subissent une intervention chirurgicale doivent être suivis pendant plusieurs années, car ils peuvent développer une hypothyroïdie.

• L'adénome toxique ou le goitre multinodulaire toxique qui résiste au traitement conservateur ou qui provoque des symptômes de compression est mieux traité par excision chirurgicale.

NB: la thyrotoxicose associée à la thyroïdite est transitoire et disparaît spontanément. Les médicaments antithyroïdiens ne sont pas efficaces et doivent donc être évités.

Approche sommaire d'un patient suspecté d'hyperthyroïdie

Hyperthyroïdie secondaire

L'hyperthyroïdie secondaire est rare. La pathologie se situe au niveau de l'hypophyse. La TSH, la T3 et la T4 sont toutes très élevées. Les tests de stimulation à la TRH sont utilisés pour le diagnostic et donnent une courbe de réponse plate.

Les causes sont les suivantes :

• Adénome hypophysaire sécrétant de la TSH.

• Syndrome de résistance aux hormones thyroïdiennes.

• tumeur sécrétant de l'hCG.

• Thyrotoxicose gestationnelle.

Hyperthyroïdie infraclinique

• L'hyperthyroïdie subclinique touche environ 2 % de la population âgée.⁴

• Rechercher les causes secondaires d'une TSH basse avec des taux d'hormones thyroïdiennes normaux - par exemple, une maladie concomitante ou des médicaments tels que les glucocorticoïdes, les médicaments dopaminergiques ou l'amiodarone.

• La cause la plus fréquente d'hyperthyroïdie subclinique est le goitre nodulaire toxique, en particulier chez les personnes âgées.

• Demander l'avis d'un spécialiste sur la prise en charge de l'hyperthyroïdie subclinique en cas de deux mesures de TSH inférieures à 0,1 mUI/L à au moins trois mois d'intervalle et de signes de maladie thyroïdienne ou de symptômes de thyrotoxicose.¹⁴ Adresser tous les patients âgés de moins de 18 ans.

• L'hyperthyroïdie subclinique est associée à un risque accru de mortalité par maladie coronarienne et de fibrillation auriculaire, les risques de mortalité par maladie coronarienne et de fibrillation auriculaire étant les plus élevés lorsque le taux de thyrotropine est inférieur à 0,10 mIU/L.²⁰

• L'hyperthyroïdie subclinique est également associée à un risque accru de fractures de la hanche et d'autres fractures, en particulier chez les personnes dont le taux de TSH est inférieur à 0,10 mIU/L.²¹

• Si la décision de traiter est prise, l'iode radioactif est généralement le traitement de choix, en particulier dans le cas d'un goitre nodulaire toxique. Une alternative est le carbimazole à long terme.

• En l'absence de traitement, vérifier la TSH tous les six mois.

Hyperthyroïdie chez les nouveau-nés

Cette affection est rare et se manifeste principalement chez les nouveau-nés de mères atteintes de la maladie de Graves. Elle survient dans environ une grossesse sur 70 dans le cas de la maladie de Graves.²² Elle est parfois observée chez des nouveau-nés de mères euthyroïdiennes. Les taux d'anticorps maternels anti-récepteurs de la TSH peuvent être élevés. Les caractéristiques cliniques varient mais peuvent inclure la tachycardie, l'hypertension pulmonaire et l'insuffisance cardio-pulmonaire. Les nouveau-nés développent souvent une tachycardie et sont traités avec du carbimazole et des bêta-bloquants une fois le diagnostic confirmé.

Hyperthyroïdie chez l'enfant

• L'incidence est plus élevée chez les filles que chez les garçons.

• La thyrotoxicose est moins fréquente chez les enfants que chez les adultes, avec une incidence au Royaume-Uni et en Irlande de 0,9 pour 100 000 par an, dont 96 % des cas sont auto-immuns.⁴

• L'apparition des symptômes peut être insidieuse et associée par la suite à un retard de diagnostic.²³

• Perte de poids, fatigue, changement de comportement et intolérance à la chaleur sont les symptômes les plus courants.

• Les patients pédiatriques sont traités de la même manière que les adultes : médicaments antithyroïdiens, radio-iode (pour les patients qui ne respectent pas le traitement) et chirurgie.²⁴

Thyrotoxicose induite par l'amiodarone

• L'amiodarone est un médicament fortement iodé utilisé couramment dans plusieurs formes d'arythmie.

• Les patients doivent faire tester leur fonction thyroïdienne avant de commencer à prendre de l'amiodarone.

• L'amiodarone peut provoquer une hyperthyroïdie et une hypothyroïdie.²⁵

• La thyrotoxicose associée à l'amiodarone survient chez 6 à 10 % des personnes traitées par ce médicament et est plus fréquente dans les régions déficientes en iode. Cette complication est grave et est associée à un doublement des événements cardiaques indésirables et à des résultats plus défavorables que dans le cas de l'hyperthyroïdie de Graves ou de l'hyperthyroïdie nodulaire toxique, en particulier chez les patients présentant un dysfonctionnement du ventricule gauche.⁴

• La thyrotoxicose induite par l'amiodarone est divisée en deux types :

  • Type 1 - thyrotoxicose chez un patient présentant un dysfonctionnement thyroïdien sous-jacent.

  • Type 2 - thyrotoxicose résultant d'une thyroïdite destructrice dans laquelle il y a une libération excessive de T4 et T3 préformés dans la circulation. Elle survient généralement chez des patients sans maladie thyroïdienne sous-jacente et est causée par un effet toxique direct de l'amiodarone sur les cellules folliculaires de la thyroïde. La phase thyrotoxique peut durer de plusieurs semaines à plusieurs mois et elle est souvent suivie d'une phase hypothyroïdienne avec une guérison éventuelle chez la plupart des patients.²⁶

• Dans les deux formes de thyrotoxicose, l'amiodarone doit généralement être arrêté (en gardant à l'esprit le risque potentiel de développer l'arythmie initiale).²⁷ Le type I est traité comme l'hyperthyroïdie de Graves, c'est-à-dire avec des médicaments antithyroïdiens et de l'iode radioactif ou une intervention chirurgicale pour prévenir les récidives. Le type 2 est traité avec des médicaments antithyroïdiens pour contrôler les symptômes et, de manière plus définitive, avec des stéroïdes.²⁵

Pronostic

• L'hyperthyroïdie se caractérise par des rechutes et des rémissions.

• Le traitement chirurgical et l'iode radioactif peuvent tous deux entraîner une hypothyroïdie, d'où la nécessité d'un suivi étroit des TFT.

• Spontaneous remission is seen in <10% and may not persist.⁷

• Il existe un risque accru de :

  • Décès dû à une fracture ostéoporotique.²⁸

  • Décès par MCV et AVC (indépendamment de la fibrillation auriculaire) en cas d'hyperthyroïdie non traitée.²⁹

L'histoire

Robert James Graves (1796-1853) était un médecin et un enseignant irlandais exceptionnel. Il était un auteur médical prolifique et son article "Newly observed affection of the thyroid gland in females" a été publié dans le London Medical and Surgical Journal en 1853.