Prise en charge de l'hyperglycémie non diabétique (prédiabète) dans les soins primaires

Qu'est-ce que l'hyperglycémie non diabétique ?

L'hyperglycémie non diabétique est le terme préféré du NHS England pour désigner un état précédemment décrit comme un prédiabète. Elle est définie comme une glycémie supérieure à la normale, mais non diabétique (HbA1c 42-47 mmol/mol ou 6,0-6,4 % ou une glycémie plasmatique à jeun de 5,5-6,9 mmol/L).¹ Par souci de cohérence, cet article utilisera le terme d'hyperglycémie non diabétique et l'abréviation NDH, bien que certaines références puissent se référer au terme plus ancien de prédiabète.

Quelle est la fréquence de l'hyperglycémie non diabétique ? (Epidémiologie)

• En 2011, on estimait qu'un tiers des adultes en Angleterre étaient atteints de NDH, ce qui représente une augmentation significative par rapport à la prévalence de 11 % en 2003.²

• Cette forte augmentation de la prévalence a suscité des inquiétudes quant au surdiagnostic et au fait que l'attribution d'une étiquette de MNH peut être source d'anxiété et de stigmatisation chez des patients qui pourraient ne jamais souffrir d'une MNH. Les coûts d'opportunité liés à l'identification et à la prise en charge de la MNH doivent également être pris en compte dans un système de soins primaires de plus en plus sollicité (que pourraient faire d'autre les médecins généralistes pendant ce temps ?)³ Dans le même ordre d'idées, il a été suggéré que toutes les nouvelles lignes directrices incluent un calcul du temps nécessaire à leur mise en œuvre, ce qui constituerait un complément utile aux lignes directrices sur la MNH.⁴

Facteurs de risque⁵

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que les groupes de personnes suivants fassent l'objet d'une évaluation du risque de diabète (au cours de laquelle il est possible que la NDH soit diagnostiquée) :

• Tous les adultes non enceintes âgés de 40 ans ou plus.

• Les personnes appartenant à des groupes ethniques noirs et minoritaires à haut risque, âgées de 25 à 39 ans, à l'exclusion des femmes enceintes. Les groupes à haut risque comprennent les personnes d'origine sud-asiatique, chinoise, afro-caribéenne et noire africaine.

• Les adultes présentant des pathologies qui augmentent le risque de diabète de type 2, notamment les maladies vasculaires, l'obésité, l'hypertension, le syndrome des ovaires polykystiques et les troubles de l'apprentissage.

• Toutes celles qui ont des antécédents de diabète gestationnel.

Il existe des systèmes de notation qui peuvent être utilisés dans le cadre des soins primaires pour identifier les personnes présentant un risque élevé de NDH ou de diabète et qui devraient donc faire contrôler leur tension artérielle. Il s'agit notamment de QDiabetes®,⁶ le Cambridge Diabetes Risk Score⁷ et le score de risque sur le site web de Diabetes UK.⁸ Toutefois, ces systèmes de notation peuvent ne pas prendre en compte tous les facteurs de risque, ce qui nécessite un jugement clinique.

Symptômes de l'hyperglycémie non diabétique

Il n'y a généralement pas de symptômes, bien que les patients puissent être conscients d'avoir des conditions qui augmentent la probabilité de NDH, telles que l'obésité, l'hypertension ou les maladies vasculaires.

Enquêtes

Le diagnostic est posé comme décrit ci-dessus, généralement à l'aide d'un test sanguin HbA1c, mais parfois aussi à l'aide d'une glycémie à jeun. D'autres tests pertinents peuvent être effectués pour d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, tels que les lipides.

Maladies associées

Plusieurs signes cardiovasculaires sont plus fréquents, notamment l'hypertension, l'angine et les antécédents médicaux d'athérosclérose et d'accident vasculaire cérébral. L'hyperlipidémie est également souvent associée.

Traitement de l'hyperglycémie non diabétique

L'intervention peut influencer favorablement l'évolution clinique de l'intolérance au glucose, avec une réduction de la progression vers le diabète. Il est recommandé de procéder à une évaluation globale du risque cardiovasculaire et de traiter toute affection décelée (hypertension ou hyperlipidémie, par exemple).⁵

Mesures générales

• Il a été démontré que le risque d'évolution d'une intolérance au glucose vers un diabète de type 2 peut être réduit par des interventions sur le mode de vie.⁹

• Plusieurs essais cliniques ont montré que la modification du mode de vie est la stratégie la plus efficace pour prévenir l'évolution vers le diabète de type 2.¹⁰

• Les conseils sont essentiellement les mêmes que les conseils en matière de régime alimentaire et d'exercice physique dans le cas du diabète :

  • Réduction du poids, le cas échéant.

  • Réduction de l'apport total en graisses et de l'apport en graisses saturées.

  • Augmenter la consommation de fibres alimentaires.

  • Augmenter l'activité physique.¹¹

Orientation vers le programme de prévention du diabète (DPP)

Le DPP est accessible à toutes les personnes identifiées comme présentant un risque élevé de développer un diabète de type 2 - il s'agit d'un programme de neuf mois fondé sur des données probantes. ¹² Il s'agit d'un programme de changement de mode de vie de neuf mois, fondé sur des données probantes, qui peut être suivi numériquement ou en face à face, individuellement ou en groupe.¹³ Il existe des sessions adaptées à des populations spécifiques, telles que celles qui ont besoin que le programme soit dispensé en langue des signes britannique, celles qui ont une déficience visuelle et celles qui ont besoin que le programme soit dispensé dans une langue particulière ou d'une manière spécifique sur le plan culturel.

Il a été estimé que sur une cohorte de 390 000 participants prenant part au DPP sur cinq ans, 18 000 cas de diabète auraient été évités ou retardés et que le DPP pourrait permettre d'économiser 35 millions de livres sterling et 18 000 années de vie corrigées de la qualité sur 20 ans.¹²

Pharmacologie

La réduction du risque de diabète par la metformine, la pioglitazone, l'acarbose, le valsartan et l'orlistat dans les études cliniques a varié de 14% à 72%.

• Annulation de la cause iatrogène de l'intolérance au glucose liée aux médicaments. Dans la mesure du possible, remplacer le(s) agent(s) qui n'ont pas d'effet négatif sur la tolérance au glucose, ou réduire le dosage du médicament incriminé - par exemple, remplacer un diurétique thiazidique dans le traitement de l'hypertension, minimiser l'utilisation des corticostéroïdes.

• La metformine doit être envisagée pour les adultes à haut risque dont la mesure de la glycémie (glycémie plasmatique à jeun ou HbA1c) montre qu'ils progressent toujours vers le diabète de type 2, malgré leur participation à un programme intensif de changement de mode de vie, ou s'ils ne sont pas en mesure de participer à des programmes de changement de mode de vie.⁵

• L'orlistat doit être envisagé chez les adultes dont l'IMC est supérieur ou égal à 28,0 ^kg/m2, dans le cadre d'un plan global de prise en charge de l'obésité tenant compte du risque encouru par la personne et du niveau de perte de poids et de changement de mode de vie nécessaire pour réduire ce risque.⁵

• Les médicaments du groupe des analogues du GLP-1 suscitent un intérêt croissant pour la perte de poids et la réduction du risque de diabète. L'utilisation du Liraglutide est désormais approuvée par le NHS pour les personnes souffrant d'obésité et de NDH qui sont suivies par un service de gestion du poids de niveau 3.¹⁴ et des études en cours montrent une réduction de la progression vers le diabète avec l'utilisation du semaglutide.¹⁵ À l'heure actuelle, cette catégorie de médicaments n'est pas financée dans le cadre des soins primaires pour cette indication (bien qu'ils soient couramment utilisés pour traiter le diabète), mais cela pourrait changer à l'avenir.

Complications

• Environ 70 % des individus atteints de NDH évolueront vers un diabète de type 2 au cours de leur vie et cette maladie est également associée au développement de maladies vasculaires.¹⁶