Précautions pour les patients diabétiques devant subir une intervention chirurgicale

Introduction¹

• L'incidence et la prévalence du diabète sucré sont en augmentation. Environ 50 % des personnes atteintes de diabète sucré ne sont pas conscientes de leur état. Environ 25 % de tous les patients diabétiques subissant une intervention chirurgicale ne sont pas diagnostiqués lors de leur admission à l'hôpital.

• Les patients diabétiques présentent un risque plus élevé de maladie cardiovasculaire. Les patients diabétiques présentent un risque périopératoire plus élevé. En raison de leur maladie, ils sont plus susceptibles de devoir subir une intervention chirurgicale et ceux qui subissent une intervention chirurgicale sont susceptibles d'être moins bien contrôlés et d'avoir des complications dues à leur diabète.

• Les chirurgiens et les anesthésistes qui opèrent des patients diabétiques doivent connaître les risques liés au diabète, ainsi que les risques particuliers de l'intervention chirurgicale et de l'anesthésie chez les patients diabétiques.

Risques et complications du diabète sucré

Les patients atteints de diabète sucré sont exposés aux complications de la maladie. Il convient d'en tenir compte dans les grandes lignes lorsque l'on réfléchit à la meilleure façon de soigner les patients diabétiques qui subissent une intervention chirurgicale. Voir également l'article séparé sur le diabète sucré.

Risques périopératoires et complications du diabète sucré

Il est important, lors de l'évaluation du risque de complications chez les patients diabétiques subissant une intervention chirurgicale, de tenir compte du type spécifique d'intervention et de la technique d'anesthésie. Il existe des preuves d'un risque plus élevé chez les diabétiques subissant une intervention chirurgicale et, lorsque ces preuves font défaut, elles peuvent en partie témoigner de la sécurité relative de la chirurgie et de l'anesthésie modernes.

Toutefois, les risques et observations suivants méritent d'être pris en compte chez les patients diabétiques qui subissent une intervention chirurgicale :

• Infarctus du myocarde postopératoire (peut être silencieux, a une mortalité plus élevée). Le risque d'infarctus aigu du myocarde postopératoire est plus élevé chez les diabétiques.² L'infarctus du myocarde peut être silencieux (pas de symptômes évidents) et a une mortalité globale plus élevée chez les personnes diabétiques.

• Les patients atteints de diabète sucré qui subissent une intervention coronarienne percutanée (ICP) présentent un risque accru de résultats défavorables.³ La comparaison avec la chirurgie n'est pas claire.

• Arrêt cardiaque consécutif à une neuropathie autonome.

• Les patients atteints de diabète et de maladie rénale chronique (néphropathie diabétique) ont des résultats plus défavorables (complications et mortalité), même en tenant compte du risque accru de pathologies associées (hypertension, maladie artérielle périphérique).^{4 5}

• Accident vasculaire cérébral. Ceci est cohérent avec le risque généralement accru en cas de diabète sucré, bien que l'intervention chirurgicale et d'autres facteurs de risque d'AVC (par exemple, le tabagisme, la technique d'anesthésie) soient également importants.⁶

• Problèmes d'ischémie des membres inférieurs. Ceci est cohérent avec l'incidence élevée de la maladie artérielle périphérique.⁷

• Escarres au niveau du talon, en particulier en cas de neuropathie périphérique.

• Risque accru d'infection postopératoire de la plaie.⁸

• D'autres infections, telles que les infections thoraciques et urinaires, sont plus fréquentes chez les diabétiques. La tuberculose peut survenir en particulier chez les patients âgés atteints de diabète.

• Perturbation et aggravation du contrôle du diabète (par exemple, en raison du stress de l'opération, de l'absence de prise orale, des vomissements postopératoires, etc.)

• Un mauvais contrôle périopératoire du diabète est associé à des résultats défavorables, par exemple dans le cas d'un pontage infra-inguinal.⁹

• Un mauvais contrôle peropératoire de la glycémie est associé à une détérioration de l'issue de la chirurgie cardiaque chez les patients diabétiques.^{10 11}

• Le diabète sucré est un facteur de risque de prolongation des soins intensifs après une chirurgie cardiaque.¹²

Recommandations pour les équipes de soins primaires¹³

Les demandes de consultations chirurgicales pour les personnes atteintes de diabète doivent être adressées aux services de soins primaires :

• Type de diabète.

• Principal prestataire de soins du diabète (soins primaires ou secondaires).

• Date du dernier examen du diabète.

• Taux d'HbA1c dans les trois mois précédant la consultation.

• Liste de tous les médicaments actuels (dose/acheminement) et des dispositifs médicaux utilisés (pompes, moniteur flash, surveillance continue de la glycémie).

• Indice de masse corporelle (IMC) avec date de mesure si disponible.

• Dernier relevé de la tension artérielle avec la date de la mesure.

• Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) avec date de mesure.

• Présence et prise en charge des comorbidités et des complications du diabète.

Les équipes de soins primaires doivent

• Optimiser la gestion de la glycémie, en visant une HbA1c inférieure à 69 mmol/mol (8,5 %) avant d'orienter le patient vers un spécialiste, si cela est possible et sans danger.

• Envisager d'orienter le patient vers un spécialiste du diabète si le taux d'HbA1c est supérieur à 69 mmol/mol (8,5 %).

• Optimiser les comorbidités liées au diabète et toute autre comorbidité ayant un impact sur la santé générale et le bien-être.

• Discutez de l'impact probable de la chirurgie sur la situation sociale de la personne.

• Conseiller les personnes atteintes de diabète sur l'importance d'une amélioration générale de la santé, y compris l'exercice, la gestion du poids, l'importance d'une bonne alimentation, le sevrage tabagique, la réduction de la consommation d'alcool, ainsi que la préparation et le bien-être psychologiques.

Soins préopératoires

Une évaluation préopératoire minutieuse doit être effectuée et peut contribuer à améliorer les résultats :¹⁴

• Établir l'historique du diabète du patient et l'état de son contrôle du diabète.

• Rechercher les complications du diabète sucré.

• Établir la méthode d'anesthésie et de chirurgie la plus sûre.

Il ressort de l'examen des risques de la chirurgie associée au diabète sucré que l'évaluation et la réduction des risques nécessitent une évaluation individuelle du patient et de l'intervention chirurgicale envisagée.

Anamnèse et examen

• Une évaluation du contrôle doit être effectuée (enregistrement de l'HbA1c, etc.).

• Maladie cardiovasculaire :
  

  • Des signes d'angine de poitrine ou de claudication intermittente doivent être recherchés.

  • Examiner la maladie artérielle périphérique.

  • Recherchez une hypotension posturale (chute systolique de >30 mm Hg en position debout).

• Maladie neurologique :
  

  • Symptômes d'engourdissement, de douleur, de paresthésie, d'ulcères de jambe, d'attaques ischémiques transitoires, etc.

  • L'hypotension orthostatique est un signe tardif de neuropathie autonome.

  • L'évaluation de la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC) pendant la respiration profonde est un bien meilleur moyen de détecter plus tôt la neuropathie autonome.¹⁵

• Maladie rénale :
  

  • Les symptômes de polyurie peuvent refléter une glycosurie ou une maladie rénale chronique.

  • L'anémie et l'hypertension doivent être détectées comme des pathologies associées possibles.

• Examen de la peau, des pieds et examen général :
  

  • La peau doit être examinée à la recherche d'une septicémie.

  • Les zones de pression (talons, fesses, etc.) doivent être examinées à la recherche de plaies.

Examen préopératoire

Il devrait comprendre

• Glycémie (mesures en série) et HbA1c (plus pertinent pour le contrôle à long terme). Le contrôle de la glycémie doit être optimisé avant l'intervention chirurgicale, si possible.

• FBC.

• ECG (avec manœuvre de Valsalva) pour évaluer les maladies ischémiques et autres maladies cardiovasculaires.

• U&E (évaluation des complications rénales) et estimation du taux de filtration glomérulaire (eGFR).

• Analyse d'urine. Cétones (mauvais contrôle), protéines (complications rénales possibles) et bactériologie (pour l'infection).

• CXR. Elle peut être indiquée pour dépister une infection pulmonaire, y compris la tuberculose.

Choix de l'anesthésie

• Une anesthésie locale ou générale peut être utilisée.

• Anesthésie locale :
  

  • Réduit la réponse au stress.

  • Hypoglycémie facilement détectable lorsque le patient est éveillé.

  • Réduction des nausées postopératoires.

  • Contrôle postopératoire facile du diabète.

  
  Les blocs régionaux présentent des inconvénients en cas de maladie cardiovasculaire et de certaines affections neurologiques.

• Anesthésie générale. Il convient de prendre en considération
  

  • La présence de maladies cardiovasculaires et rénales.

  • Prévention de l'hypoglycémie peropératoire.

  • Neuropathie autonome (elle peut masquer une hypoglycémie et exacerber la dépression respiratoire avec les opioïdes).

  • Éviter l'hypotension (risque accru d'infarctus de la moelle épinière).

  • Protection des zones de pression.¹⁶

Gestion périopératoire du diabète

Des conseils sur la prise en charge périopératoire des personnes atteintes de diabète figurent dans le guide du Centre for Perioperative Care, "Guideline for Perioperative Care for People with Diabetes Mellitus Undergoing Elective and Emergency Surgery" (Guide des soins périopératoires pour les personnes atteintes de diabète sucré subissant une chirurgie élective ou d'urgence).¹³

Situations d'urgence

En général, dans les cas d'urgence ou non électifs, la glycémie doit être contrôlée par des perfusions d'insuline, de glucose et de potassium comme indiqué ci-dessus, une attention particulière étant accordée à la réhydratation avant l'intervention chirurgicale.

Les pièges

• L'acidocétose diabétique. Elle peut se manifester par des douleurs abdominales et des vomissements, les vomissements précédant généralement les douleurs (contrairement à l'abdomen aigu où les douleurs précèdent généralement les vomissements). Si l'acidocétose diabétique ne répond pas au traitement, il faut se rappeler que l'abdomen aigu peut avoir déclenché l'acidocétose diabétique.

• L'anesthésie et la chirurgie en cas d'acidocétose diabétique sont dangereuses mais parfois nécessaires (par exemple, pour un abcès diverticulaire perforé). Par exemple, il existe un risque d'œdème cérébral (résultant des variations de l'osmolarité sérique) et les effets de l'acidose sur la ventilation peuvent poser des problèmes.

• Coma diabétique hyperosmolaire non cétosique. Ces patients ont rarement besoin d'une intervention chirurgicale, mais si elle est nécessaire, elle est à haut risque. L'héparinisation est généralement nécessaire.

• L'acidose lactique doit être suspectée en cas d'acidose mais pas de cétose. Elle peut être causée par les effets des biguanides, mais se produit également en cas de septicémie, de pancréatite, d'insuffisance hépatique et de maladie rénale chronique.