Sténoses, toiles et anneaux œsophagiens

Le rétrécissement de l'œsophage peut être dû soit à la formation d'une sténose (bénigne ou maligne), de toiles (muqueuse et sous-muqueuse uniquement) et d'anneaux (muqueuse, sous-muqueuse et muscle), soit à une compression externe par d'autres structures dans le cou ou le médiastin.

La plupart des constrictions œsophagiennes se manifestent par une dysphagie ou des symptômes évoquant des brûlures d'estomac ou une indigestion, bien que certaines soient découvertes fortuitement lors d'une endoscopie chez des patients présentant une pathologie ailleurs dans le tractus gastro-intestinal supérieur (GI).

La dysphagie est un signe d'alerte qui doit faire l'objet d'un examen urgent, soit par une admission à l'hôpital si elle est grave, soit en ambulatoire selon la règle des deux semaines (généralement pour une endoscopie digestive haute ± déglutition barytée) - voir l'article séparé sur la dysphagie.

Outre les toiles, les anneaux et les sténoses, il existe des anomalies du péristaltisme, telles que l'achalasie du cardia, qui peuvent entraîner une dysphagie.

Symptômes des sténoses, toiles et anneaux de l'œsophage

L'histoire

• Les symptômes sont les brûlures d'estomac, la dysphagie, l'impaction des aliments, la perte de poids et les douleurs thoraciques. Plus rarement, on observe une toux persistante et une respiration sifflante dues à l'aspiration d'aliments ou d'acide.

• L'aggravation des sténoses peut entraîner une dysphagie progressive - des aliments durs, tels que la viande, aux aliments liquides, tels que le porridge - et il convient donc de s'enquérir de la progression des symptômes et de la durée de la dysphagie.

• Le degré de dysphagie peut être davantage lié au degré d'œsophagite qu'à l'étendue du rétrécissement, et la corrélation est plutôt faible.

• Il peut y avoir des antécédents de reflux gastro-œsophagien. Cela n'indique pas nécessairement une structure peptique bénigne, car l'œsophage de Barrett peut évoluer vers un adénocarcinome.

Examen

Évaluer l'état nutritionnel du patient, examiner l'abdomen, noter toute sensibilité, organomégalie ou lymphadénopathie (sus-claviculaire).

Maladies associées

Maladie thyroïdienne, polyarthrite rhumatoïde, maladie du greffon contre l'hôte, syndrome de Stevens-Johnson, psoriasis, maladies cutanées vésiculeuses et anémie pernicieuse.

Enquêtes

• FBC et ferritine - peuvent indiquer une perte de sang chronique avec anémie ferriprive, une carence en fer non anémique ou même une mauvaise alimentation avec carence en fer et en folate.

• Des taux de LFT anormaux suggèrent la présence de métastases dans le foie.

• La CXR peut montrer une masse dans la poitrine, empiétant sur l'œsophage. La dilatation grossière de l'achalasie est caractéristique. Une maladie pulmonaire due à l'inhalation peut être observée.

• L'endoscopie et la déglutition barytée peuvent toutes deux délimiter la lésion, mais elles présentent toutes deux des avantages et des inconvénients :
  

  • L'endoscopie permet de faire une biopsie de la lésion mais comporte un risque de perforation de l'œsophage, surtout si la lésion est maligne.

  • Une déglutition barytée peut être utile pour clarifier la nature, la longueur et le nombre de sténoses ; elle est recommandée en cas de suspicion de sténoses complexes (par exemple à la suite d'une irradiation ou d'une lésion caustique).¹

• La tomodensitométrie ou l'échographie endoscopique sont de bons moyens de déterminer le stade des tumeurs et de détecter les métastases.

Pathologie

• Les sténoses œsophagiennes peuvent être bénignes ou malignes :
  

  • Les sténoses œsophagiennes bénignes sont généralement le résultat d'une cicatrisation due au reflux acide dans le cas d'un RGOP sévère et persistant. Elles peuvent également résulter de l'ingestion de substances corrosives.²

  • Les sténoses postopératoires représentent environ 10 % et les corrosives moins de 5 %. Les médicaments susceptibles de provoquer des sténoses sont l'alendronate, le fer, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et le chlorure de potassium. Les AINS doivent être prescrits avec prudence chez les patients souffrant d'un trouble gastro-œsophagien connu.

  • L'œsophagite à éosinophiles est une affection de plus en plus fréquente, responsable d'un nombre important de sténoses œsophagiennes bénignes.³

  • Les sténoses malignes de l'œsophage résultent généralement d'un carcinome de l'œsophage, mais peuvent remonter à partir d'un carcinome de l'estomac. Voir l'article séparé sur le cancer de l'œsophage.

• Les bandes œsophagiennes ont souvent une largeur de 2 mm ou 3 mm. Il s'agit de prolongements lisses du tissu œsophagien normal, contenant uniquement de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Elles peuvent apparaître n'importe où le long de l'œsophage mais, classiquement, dans la zone postcricoïde antérieure de la partie supérieure de l'œsophage. Le syndrome de Plummer-Vinson désigne la triade formée par la toile œsophagienne postcricoïde, la dysphagie et l'anémie ferriprive. Il peut y avoir une koïlonychie (ongles en cuillère), une chéilite et une glossite. Les nappes sont plus fréquentes chez les femmes, ce qui peut être lié à une propension à la carence en fer. La plupart des stries de l'œsophage supérieur ne sont pas associées au syndrome de Plummer-Vinson.

• Les anneaux œsophagiens sont des extensions concentriques, lisses et minces du tissu œsophagien normal, généralement d'une épaisseur de 3 à 5 mm. Ils sont constitués de muqueuse, de sous-muqueuse et de muscle. Ils peuvent être découverts fortuitement lors d'une étude barytée ou d'une endoscopie. La prévalence réelle est inconnue car la plupart sont asymptomatiques. Il n'y a pas de différence entre les sexes en ce qui concerne l'incidence des anneaux, à l'exception des anneaux multiples que l'on trouve généralement chez les jeunes hommes. Les anneaux sont classés en A, B et C :
  

  • A est peu fréquent et se présente sous la forme d'un anneau musculaire situé à plusieurs centimètres de la jonction pavimento-cylindrique. Il peut s'agir d'une découverte inconstante lors de la déglutition barytée et il existe un débat sur la question de savoir s'il s'agit réellement d'une entité anatomique.

  • L'anneau B, ou anneau de Schatzki, est en fait une toile, car il n'implique que la muqueuse et la sous-muqueuse. Il tend à marquer la partie proximale d'une hernie hiatale et se présente généralement chez un patient âgé de plus de 50 ans dont la principale plainte est une dysphagie intermittente à l'égard des aliments solides, s'étalant sur des mois ou des années, et il n'est pas progressif.

  • L'anneau C est une découverte radiographique rare d'une indentation causée par la crura diaphragmatique. Il provoque rarement des symptômes.

• L'œsophagite à éosinophiles est une maladie allergique chronique de l'œsophage. Au cours de la dernière décennie, son incidence a été relativement élevée dans le monde occidental. L'œsophagite à éosinophiles est surtout observée chez les enfants et les jeunes adultes. Elle se manifeste par une dysphagie ou un fécalome. Elle ne répond généralement pas aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).⁴ L'œsophagite à éosinophiles peut provoquer des sténoses (comme ci-dessus), mais aussi des œdèmes, des anneaux et des exsudats.

• Les lésions extrinsèques peuvent comprimer l'œsophage de l'extérieur. Elles sont généralement dues à des anévrismes de l'aorte thoracique ou à des carcinomes pulmonaires. D'autres causes possibles sont une thyroïde rétrosternale ou une hypertrophie des ganglions lymphatiques hilaires (comme dans le cas d'une lymphadénopathie hilaire bilatérale de la sarcoïdose, de la tuberculose ou d'un lymphome).

Diagnostic différentiel

L'achalasie se caractérise par un défaut de péristaltisme qui peut se manifester par une dysphagie.

Traitement des sténoses, toiles et anneaux de l'œsophage

Référence urgente

• Les sténoses ou anneaux bénins peuvent être traités par dilatation de l'œsophage lors d'une endoscopie :⁷

  • Cela peut se faire sous anesthésie locale ou sous sédation légère. En général, un ballon gonflable ou un bougie est passé dans un fil-guide.

  • Les sténoses œsophagiennes bénignes réfractaires à la dilatation conventionnelle par ballonnet ou bougie peuvent être traitées par divers modes thérapeutiques complémentaires, y compris la thérapie endoscopique par incision.⁸

  • L'utilisation à long terme des IPP semble bénéfique pour réduire la fréquence des dilatations répétées.

• Les sténoses malignes nécessitent soit une excision chirurgicale (œsophagectomie), soit un traitement palliatif avec une endoprothèse œsophagienne.

• Les symptômes du syndrome de Plummer-Vinson peuvent répondre à une correction de la carence en fer.

• La prise en charge de l'œsophagite à éosinophiles comprend les stéroïdes et la dilatation de l'œsophage.⁴

Complications

• Pneumonie d'aspiration.

• Une obstruction complète des aliments (bol alimentaire) peut se produire. Toute obstruction alimentaire de ce type peut être retirée lors de l'endoscopie. Les études barytées ne doivent pas être réalisées en cas de suspicion d'obstruction complète.

• Une dysphagie sévère peut entraîner une malnutrition.

• La dilatation peut provoquer un saignement ou une perforation, bien que la perforation spontanée des bandes ou des anneaux soit rare.

• Le syndrome de Plummer-Vinson est associé à un risque d'évolution maligne (carcinome post-cricoïde), mais il semble que la correction de la carence en fer inverse à la fois la maladie et le risque. Dans le nord de la Suède, où le risque est traditionnellement très élevé chez les femmes, la correction de la carence a eu un effet bénéfique à la fois sur le syndrome de Plummer-Vinson et sur le carcinome post-cricoïde.