Cancer de l'œsophage

Épidémiologie^{1 2}

Le carcinome de l'œsophage est une tumeur fréquente et agressive. Plusieurs types histologiques sont observés, presque tous d'origine épithéliale. La grande majorité de ces tumeurs sont des carcinomes épidermoïdes (CEC) ou des adénocarcinomes (AC).

L'incidence de l'AC et de sa lésion précurseur, l'œsophage de Barrett, a augmenté dans les populations occidentales au cours des quatre dernières décennies ; l'incidence du SCC a diminué dans la plupart des régions du monde au cours de la même période. Le SCC représente toujours la grande majorité des cas de cancer de l'œsophage diagnostiqués chaque année dans le monde.

Les taux d'incidence au Royaume-Uni sont considérablement plus élevés que la moyenne de l'UE.

Incidence¹

• Le carcinome de l'œsophage est la quatorzième tumeur maligne la plus fréquente au Royaume-Uni et le huitième cancer le plus fréquent dans le monde.

• Chaque année, 9 200 personnes sont diagnostiquées avec un cancer de l'œsophage au Royaume-Uni. Ce cancer est plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. L'écart est le plus important entre 25 et 29 ans, lorsque le taux d'incidence par âge est 16 fois moins élevé chez les femmes que chez les hommes. Cette différence se réduit avec l'âge.

• Elle est plus fréquente chez les personnes âgées. Au Royaume-Uni, en moyenne chaque année, environ 40 sur 100 (environ 40 %) des nouveaux cas concernent des personnes âgées de 75 ans et plus. Le pic d'âge se situe entre 85 et 89 ans. La maladie est très rare chez les personnes de moins de 40 ans.

L'incidence du carcinome œsophagien varie considérablement en fonction de la situation géographique, avec des taux élevés en Chine et en Iran, où il a été directement lié à la conservation des aliments à l'aide de nitrosamines. Le carcinome de l'œsophage est plus fréquent dans les populations blanches, tandis que le carcinome de l'œsophage est plus fréquent chez les personnes d'origine africaine.³ Il existe une variation géographique considérable du cancer du bas œsophage au Royaume-Uni, dont la raison est en cours d'étude.⁴

Facteurs de risque^{5 6}

• La consommation de tabac et d'alcool est un facteur de risque important pour le CSC et l'AC, avec un effet synergique pour le CSC et un effet additif pour l'AC. Le tabagisme est associé à une multiplication par 10 du risque de CSC et par 2 à 3 du risque d'AC.⁷ L'augmentation relative du risque causée par le tabagisme reste élevée pour l'AC, même après 20 ans d'arrêt du tabac, mais diminue dans les cinq ans pour le SCC.

• L'œsophage de Barrett, qui est un précurseur de l'AC.⁸

• L'inflammation chronique et la stase, quelle qu'en soit la cause, augmentent le risque de SCC œsophagien - par exemple, les sténoses dues à des lésions caustiques ou à l'achalasie.

• La typhose et le syndrome de Plummer-Vinson sont également associés à un risque accru de CSC.

• L'obésité a été associée à un risque accru d'AC mais à un risque réduit de SCC. L'obésité augmente le risque de reflux gastro-œsophagien (GORD), ce qui accroît le risque d'œsophage de Barrett. La relation entre l'obésité et l'augmentation de l'AC a toutefois été remise en question. Une analyse des données du Connecticut Tumor Registry entre 1940 et 2007 a montré que l'augmentation de l'AC observée dans les années 1960 a précédé d'une décennie l'augmentation de l'obésité.⁹ Les auteurs de l'étude ont avancé que cela pouvait être lié à une diminution de l'incidence de l'infection par Helicobacter pylori ou à des facteurs environnementaux.

• Une étude japonaise a montré un lien entre le cancer de l'œsophage et la perte de dents.

• Des antécédents familiaux de hernie hiatale constituent un facteur de risque d'adénocarcinome de l'œsophage, et certaines personnes semblent avoir une prédisposition génétique à développer des types de cancers gastro-œsophagiens.¹⁰

Présentation

Les cancers de l'œsophage se manifestent souvent tardivement dans l'évolution de la maladie, car environ 75 % de la circonférence de l'œsophage doit être atteinte avant que les symptômes de "collage des aliments" ne se manifestent. Par conséquent, environ la moitié des patients qui consultent à la suite de l'apparition de symptômes ont déjà une tumeur non résécable ou des métastases à distance.

Les symptômes et les signes du cancer de l'œsophage qui peuvent amener un patient à consulter un médecin sont les suivants :

• Dysphagie

• Perte de poids

• Perte d'appétit

• Odynophagie

• L'enrouement

• Melaena

• Douleur rétrosternale

• Hoquet rebelle

• Lymphadénopathie

Quand référer¹¹

Proposer une endoscopie gastro-intestinale supérieure urgente à accès direct (à effectuer dans les deux semaines) pour évaluer le cancer de l'œsophage chez les personnes :

• avec dysphagie ; ou

• Personnes âgées de 55 ans et plus ayant perdu du poids et présentant l'une des caractéristiques suivantes :

  • Douleur dans la partie supérieure de l'abdomen

  • Reflux

  • Dyspepsie

Envisager une endoscopie gastro-intestinale supérieure par accès direct non urgente pour rechercher un cancer de l'œsophage chez les personnes souffrant d'hématémèse.

Envisager une endoscopie gastro-intestinale supérieure par accès direct non urgente pour évaluer le cancer de l'œsophage chez les personnes âgées de 55 ans ou plus présentant un cancer de l'œsophage :

• Dyspepsie résistante au traitement ; ou

• Douleur abdominale supérieure accompagnée d'un faible taux d'hémoglobine ; ou

• Augmentation de la numération plaquettaire avec l'un des éléments suivants :

  • Nausées

  • Vomissements

  • Perte de poids

  • Reflux

  • Dyspepsie

  • Douleur abdominale supérieure ; ou

• Nausées ou vomissements accompagnés de l'un des éléments suivants :

  • Perte de poids

  • Reflux

  • Dyspepsie

  • Douleur dans la partie supérieure de l'abdomen

Diagnostic différentiel

Il s'agit notamment de

• Rétrécissement de l'œsophage, quelle qu'en soit la cause.

• Compression de l'œsophage d'origine externe - par exemple, hypertrophie des ganglions lymphatiques ou carcinome bronchique.

• Achalasie.

• Cancer gastrique.

• Tumeurs bénignes intramurales - par exemple, léiomyome.

• Tumeurs métastatiques - le plus souvent du sein.

Enquêtes¹²

L'examen initial d'un patient présentant des symptômes évocateurs d'un carcinome de l'œsophage doit comprendre les éléments suivants :

• NFS, ECBU, LFT, glucose, CRP.

• Endoscopie urgente - avec brossage et biopsie de toute lésion observée.

D'autres investigations possibles sur les stades de la maladie sont possibles :

• CXR - recherche de métastases.

• Déglutition barytée en double contraste.

• Tomodensitométrie/IRM du thorax et de la partie supérieure de l'abdomen - à des fins de stadification.

• Tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (FDG-PET) - pour la précision de la stadification (en combinaison avec la tomodensitométrie).

Plus rarement :

• Échographie endoscopique - améliore la précision de la stadification.

• aspiration à l'aiguille fine - de tout ganglion lymphatique cervical palpable ; ±

• Bronchoscopie - en cas de tumeur œsophagienne haute, d'enrouement ou d'hémoptysie.

La chromoendoscopie (utilisation de colorants), l'endoscopie à haute résolution, la spectroscopie, l'imagerie à bande étroite (technologie de filtre optique qui améliore la visibilité des vaisseaux sanguins) et l'autofluorescence (exploitation de l'émission naturelle de lumière par les tissus biologiques) sont d'autres modalités à l'étude.

Évaluation des patients chez qui l'on a diagnostiqué un cancer gastro-œsophagien¹³

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a publié des lignes directrices sur l'évaluation et la prise en charge des patients, une fois que le diagnostic de cancer impliquant la jonction gastro-œsophagienne a été posé. Cette évaluation permet de différencier les patients qui doivent recevoir un traitement radical de ceux qui doivent recevoir des soins palliatifs.

• Proposer le ^{18F-FDG-PET/CT}aux personnes atteintes de tumeurs de l'œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne qui conviennent à un traitement radical (à l'exception des tumeurs T1a - tumeur dont la taille est supérieure à 1 mm et inférieure à 5 mm).

• Ne pas proposer l'échographie endoscopique uniquement pour distinguer les tumeurs T2 à T3 chez les personnes atteintes de tumeurs de l'œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne.

• Ne proposer une échographie endoscopique aux personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage ou de la jonction gastro-œsophagienne que si elle permet d'orienter la prise en charge.

• La laparoscopie de stadification ne doit être envisagée pour les personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage ou de la jonction gastro-œsophagienne que si elle permet d'orienter la prise en charge.

• Proposer le test HER2 aux personnes atteintes d'un adénocarcinome métastatique de l'œsophage et de l'estomac. (La surexpression du gène du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) est reconnue comme une anomalie moléculaire associée au cancer gastrique et gastro-œsophagien).¹⁴

Mise en scène¹⁵

Gestion¹³

Cancer de l'œsophage T1N0

• Proposer une résection endoscopique de la muqueuse pour la stadification aux personnes suspectées d'avoir un cancer de l'œsophage de type T1.

• Proposer l'éradication endoscopique de la muqueuse de Barrett restante aux personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage T1aN0.

• Proposer une résection radicale aux personnes atteintes d'un adénocarcinome de l'œsophage T1bN0 si elles sont suffisamment en forme pour subir une intervention chirurgicale. (Les tumeurs T1b mesurent plus de 5 mm mais pas plus de 10 mm).

• Proposer aux personnes atteintes d'un CCS T1bN0 de l'œsophage le choix de.. :

  • Chimioradiothérapie définitive ; ou

  • Résection chirurgicale.

Ce choix ne doit être proposé qu'après que le chirurgien et l'oncologue ont discuté des avantages, des risques et des conséquences thérapeutiques de chaque option avec la personne et les personnes qui lui sont chères (le cas échéant).

Lors d'une oesophagectomie curative pour les personnes atteintes d'un cancer de l'œsophage, il convient d'envisager une dissection des ganglions lymphatiques sur deux champs.

Adénocarcinome localisé de l'œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne

Pour les personnes atteintes d'un adénocarcinome localisé de l'œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne (à l'exception des tumeurs T1N0) qui vont subir une résection chirurgicale, proposer un choix de.. :

• Chimiothérapie, avant ou avant et après l'intervention chirurgicale, ou

• Chimioradiothérapie, avant la chirurgie.

Les avantages, les risques et les conséquences thérapeutiques de chaque option doivent être discutés avec la personne et les personnes qui lui sont chères (le cas échéant) :

• Encourager les gens à participer à des essais cliniques pertinents, s'ils sont disponibles.

Carcinome épidermoïde de l'œsophage

Proposer aux personnes atteintes d'une tumeur maligne de l'œsophage non métastatique et résécable de choisir entre :

• Chimioradiothérapie radicale ; ou

• Chimioradiothérapie avant résection chirurgicale.

Discutez des avantages, des risques et des conséquences thérapeutiques de chaque option avec la personne et les personnes qui lui sont chères (le cas échéant).

Palliation^{13 17}

De nombreux patients se présenteront à un stade avancé de la maladie, avec une maladie non résécable. Pour ce groupe de patients, l'accent sera mis sur la palliation et le soulagement des symptômes.

• La radiothérapie, la curiethérapie, la chimiothérapie, l'électrocautérisation ou l'ablation au plasma/laser peuvent être utiles (principalement pour réduire le volume de la tumeur et les saignements).

• Le NICE propose des conseils détaillés sur la prise en charge des personnes atteintes d'un cancer non métastatique et sur les traitements de première et de deuxième intention pour les personnes atteintes d'un cancer métastatique.

• La thérapie photodynamique peut également être utilisée à titre palliatif dans les cas de maladie avancée.¹⁸

• Le trastuzumab en association avec le cisplatine/fluoropyrimidine doit être envisagé pour les patients atteints d'AC jonctionnel œsophago-gastrique HER2-positif.¹⁹

• Le NICE a publié de nouvelles recommandations sur l'utilisation du nivolumab dans le traitement du SCC œsophagien avancé, récurrent ou métastatique non résécable chez les adultes après une thérapie à base de fluoropyrimidine et de platine.²⁰

• La pose d'une endoprothèse est une option de première intention pour faciliter la déglutition.

• L'état nutritionnel peut être maintenu par l'utilisation d'aliments liquides, d'une nutrition entérale ou de tubes de gastrotomie endoscopique percutanée (PEG).

• Le soulagement de la douleur doit être maintenu à un niveau tel que le patient ne ressent que peu ou pas de douleur.

Pronostic²²

L'état préopératoire du patient, la comorbidité et la présence ou l'absence de métastases sont des facteurs prédictifs importants. Le pronostic du carcinome de l'œsophage varie en fonction du stade de la maladie. Le taux de survie global à cinq ans est de 20 à 25 % pour tous les stades. Il n'est pas surprenant que l'atteinte des ganglions lymphatiques soit synonyme de mauvais pronostic. Le taux de survie est le même pour l'AC et le SCC.

Une étude portant sur 1 085 patients ayant subi une oesophagectomie a montré un taux de mortalité opératoire de 4 % et un taux de survie de 23 %. Pour les patients ayant bénéficié d'une chimioradiothérapie préopératoire, le pronostic s'est amélioré pour atteindre 48 %.

La prévention

La réduction des facteurs de risque (obésité, tabagisme et alcool) devrait aider.

Une détection plus précoce grâce au dépistage et à la surveillance permettra d'améliorer les taux de survie. Cependant, les outils de diagnostic standard (par exemple, l'endoscopie avec biopsie) présentent plusieurs limites en tant qu'outils de dépistage, notamment une faible valeur prédictive négative et un coût relativement élevé.