Dysphagie

Qu'est-ce que la dysphagie ?

La dysphagie se définit comme une difficulté à avaler. Elle est généralement associée à une maladie du pharynx ou de l'œsophage.¹ Il existe un éventail d'étiologies possibles (voir les liens dans le tableau sous Étiologie, ci-dessous), allant d'une maladie autolimitée (par exemple, une amygdalite) à un carcinome. Elle peut s'accompagner d'une odynophagie, c'est-à-dire d'une déglutition douloureuse.

Symptômes de la dysphagie

• Outre la sensation d'aliments coincés dans l'œsophage, les patients atteints d'une maladie de l'œsophage peuvent présenter d'autres symptômes. Ceux-ci vont de la gêne à la douleur intense, le patient étant presque toujours incapable de localiser l'obstruction avec précision.

• Les régurgitations, les vomissements, la toux et l'étouffement sont fréquents.

• Les hommes présentant de nouveaux symptômes d'alarme (perte de poids accompagnée d'une aggravation de la dysphagie) ont une probabilité accrue de diagnostic de cancer, en particulier chez les personnes âgées de plus de 65 ans.² Une valeur prédictive positive de 9,0 % a été trouvée dans ce groupe d'âge.

Quelle est la fréquence de la dysphagie ? (Epidémiologie)

• Les lésions les plus courantes dans l'œsophage sont des sténoses inflammatoires dues au reflux ou des tumeurs.

• Une longue histoire de brûlures d'estomac est généralement associée à une sténose inflammatoire.

• Dans les pays occidentaux, on estime que l'œsophagite à éosinophiles touche entre 40 et 55 personnes pour 100 000 habitants, soit un nombre similaire à celui des personnes atteintes de la maladie de Crohn.³

• L'achalasie idiopathique se manifeste par une dysphagie pour les solides et par la régurgitation d'une substance au goût fade qui n'est jamais entrée dans l'estomac. Elle survient chez 1 à 2/100 000 personnes, le plus souvent au milieu de la vie adulte, et est due à une altération du contrôle neural de l'œsophage distal.⁴

• Une altération de la fonction de déglutition oropharyngée et des anomalies laryngées ont été observées chez des patients atteints de COVID-19 grave et traités dans des unités de soins intensifs.⁵

Causes de la dysphagie (étiologie)

Obstruction

• Reflux gastro-œsophagien ± sténose.

• Oesophagite à éosinophiles.

• Autre œsophagite (par exemple, infection).

• Cancer de l'œsophage.

• Cancer gastrique.

• Cancer du pharynx.

• Toile post-cricoïdienne (syndrome de Paterson-Brown-Kelly).

• Anneaux œsophagiens.

• Corps étranger (aigu).

Neurologique

• Événement cérébrovasculaire ou lésion cérébrale.

• Achalasie.

• Spasme oesophagien diffus.

• Syringomyélie ou paralysie bulbaire.

• Myasthénie grave.

• Sclérose en plaques.

• Maladie du motoneurone.

• Myopathie(dermatomyosite, dystrophie myotonique).

• la maladie de Parkinson et d'autres troubles dégénératifs.

• Maladie de Chagas (trypanosomiase américaine).

Autres

• Poche pharyngée.

• Sensation de globus.

• Compression externe (par exemple, tumeur médiastinale ou associée à une spondylose cervicale).

• Calcinose, maladie de Raynaud, dysmotilité (o)œsophagienne, sclérodactylie, télangiectasie (CREST) ou sclérodermie.

• Amylose œsophagienne.

• Inflammation - par exemple, amygdalite, laryngite.

Enquêtes¹

• La formule sanguine et la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) doivent être mesurées.

• Une déglutition barytée et/ou une endoscopie avec biopsie doivent généralement être effectuées.

• Un examen laryngoscopique peut être utile si l'on soupçonne une cause pharyngée.

• Chez les patients atteints de COVID-19 sévère, la fonction de déglutition doit être évaluée de manière standard, de préférence à un stade précoce, avant le début de la prise orale. L'évaluation de la déglutition par endoscopie fibroscopique est préférable en raison de l'incidence élevée de l'accumulation de sécrétions et du risque d'aspiration silencieuse.⁵

• Une IRM peut également être nécessaire avant d'envisager une intervention chirurgicale, par exemple en cas de carcinome de l'œsophage.

• L'échographie endoscopique peut contribuer à la stadification du carcinome de l'œsophage.

• La vidéofluoroscopie est l'examen radiologique de choix lorsque le symptôme présenté est une"difficulté à avaler" plutôt qu'un "aliment collant" et/ou que l'on soupçonne une aspiration. Toutefois, l'évaluation endoscopique de la déglutition par fibre optique (FEES) peut être préférée si une approche moins invasive est nécessaire, si l'on craint une aspiration, si des examens répétés sont nécessaires ou si une évaluation de la déglutition à l'aide d'aliments réels est requise.⁶

• Si le patient ne présente aucun symptôme supra-œsophagien, que la déglutition barytée et le FEES sont négatifs et qu'il existe des signes cliniques de dysphagie œsophagienne, il doit être adressé à un gastro-entérologue pour un vidéo-œsophagogramme baryté. Cet examen permet d'évaluer à la fois l'anatomie (sténoses ou tumeurs) et la fonction de motilité de l'œsophage (comme l'achalasie).

Traitement de la dysphagie

Quand référer⁷

Général

Le patient peut avoir besoin de bien mastiquer ou de liquéfier les aliments.

Il n'existe pas actuellement de preuves suffisantes pour étayer l'efficacité de la modification du régime alimentaire, des manœuvres de déglutition, des interventions chirurgicales, de l'alimentation entérale ou de l'immunoglobuline intraveineuse pour le traitement des affections neuromusculaires chroniques.⁸ Les patients souffrant de problèmes neurologiques (par exemple, de lésions vasculaires cérébrales) peuvent bénéficier d'une évaluation orthophonique précoce.⁹

L'œsophagite à éosinophiles peut être traitée par une modification du régime alimentaire, des stéroïdes topiques, des antagonistes des leucotriènes et d'autres médicaments, ainsi que par une dilatation endoscopique.³

Chirurgie

Le traitement définitif dépend de la cause :

• Les sténoses peuvent être traitées par dilatation endoscopique (à l'aide de bougies ou de ballons gonflables).

• Si un carcinome de l'œsophage est diagnostiqué, la stadification déterminera si une chirurgie curative (par exemple, une œsophagectomie) et une chimiothérapie sont appropriées.¹⁰

• Le taux de survie global à cinq ans est de 20 à 25 % pour tous les stades. Il n'est pas surprenant que l'atteinte des ganglions lymphatiques soit synonyme de mauvais pronostic. Une étude portant sur 1 085 patients ayant subi une oesophagectomie a révélé un taux de mortalité opératoire de 4 % et un taux de survie de 23 %. Pour les patients ayant bénéficié d'une chimioradiothérapie préopératoire, le pronostic s'est amélioré, passant à 48 %.¹¹

• Dans le cas du carcinome de l'œsophage, un soulagement palliatif de la dysphagie peut être obtenu avec :

  • Dilatation répétée.

  • Remplacement de l'endoprothèse.¹²

  • Photocoagulation au laser.

  • Injection de sclérosants.

• La curiethérapie peut être une alternative ou un complément utile.

• La myotomie chirurgicale et l'injection endoscopique de toxine botulique dans le sphincter sont parfois utilisées pour certaines étiologies.

Complications de la dysphagie

• Malnutrition: un soutien nutritionnel est souvent nécessaire avant le traitement.

• Une pneumonie d'aspiration peut se produire.

• La perforation peut être iatrogène.