Colite pseudomembraneuse

Synonymes : Diarrhée/maladie associée à Clostridium difficile, diarrhée CD-positive, colite associée aux antibiotiques

La colite pseudomembraneuse (CPM) est une colite aiguë et exsudative généralement causée par Clostridioidesdifficile (C. difficile - anciennement Clostridium difficile). La CPM peut rarement être causée par d'autres bactéries, par exemple Staphylococcus spp. ou Clostridium perfringens entérotoxique, Campylobacter spp, Listeria spp. et Salmonella spp.

Qu'est-ce que la colite pseudo-membraneuse ?

Le PMC est apparu, en particulier ces dernières années, comme un problème de santé majeur et très coûteux. Les spores formées par l'organisme sont impliquées dans la propagation de l'infection et ont des implications pour l'hygiène et la prévention de l'infection. C. difficile est un bâtonnet anaérobie à Gram positif qui sécrète deux types de toxines (A et B) qui perturbent la fonction de barrière de la muqueuse colique. Elles sont cytotoxiques pour les cellules du tractus intestinal. La toxine B est environ 1 000 fois plus puissante que la toxine A. La transmission de l'infection se fait par voie féco-orale indirecte, par l'intermédiaire des spores laissées sur les surfaces. Les spores peuvent survivre pendant des mois et les patients peuvent devenir porteurs. Le risque de colonisation augmente avec la durée du séjour à l'hôpital.

Le C. difficile est classé en souches par la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) et le ribotypage :

• Le ribotype 001 est une cause fréquente d'infection à C. difficile (CDI) au Royaume-Uni.

• C. difficile 027 (également connu sous le nom de C. difficile NAP1/027 ou C. difficile BI/NAP1/027) est associé à un taux de mortalité, de gravité et de rechute plus élevé.

• Le C. difficile 078 a une incidence plus élevée parmi les infections communautaires à C. difficile (CA-CDI).

Quelle est la fréquence de la colite pseudo-membraneuse ? (Epidémiologie)¹

• L'incidence de l'ICD primaire et récurrente a augmenté dans le monde entier, malgré les efforts considérables déployés au cours de la dernière décennie. Le risque accru d'ICD primaire est dû en partie à l'augmentation de l'âge des populations et au nombre croissant de résidents dans les établissements de soins de longue durée. La surconsommation d'antibiotiques et l'émergence d'une résistance aux antibiotiques couramment utilisés, comme la vancomycine, sont des facteurs qui contribuent aux infections récurrentes. La reconnaissance et le signalement accrus des infections peuvent toutefois expliquer une partie de cette augmentation apparente.¹

• Cependant, au Royaume-Uni, le nombre et les taux d'ICD sont en baisse dans l'ensemble du NHS. En Angleterre, si les taux sont restés importants, ils ont diminué entre 2009 et 2016 et sont restés relativement stables par la suite. En 2009, les services du NHS en Angleterre ont rapporté 100,3 cas pour 100 000 habitants. En 2017, ce chiffre est tombé à 24 cas pour 100 000 habitants. En 2022, il y aura 28 cas pour 100 000 habitants.²

• Une étude américaine a révélé une incidence de 8,3 cas d'ICD en milieu hospitalier pour 10 000 jours-patients.³

• Tout antibiotique peut augmenter le risque d'ICD, y compris le métronidazole et la vancomycine, qui sont également utilisés dans le traitement de l'ICD.⁴

• Des cas de maladie ont été signalés après l'administration d'une seule dose d'antibiotique.

• Bien que le risque attribuable varie d'une étude à l'autre, il a été démontré que les fluoroquinolones, les macrolides, la clindamycine, les inhibiteurs de la bêta-lactamine/bêta-lactamase et les céphalosporines présentent un risque significatif de développement d'une ICD.⁵

• Les agents antinéoplasiques et les inhibiteurs de la pompe à protons ont également été associés à l'ICD.⁶

Facteurs de risque⁷

• Traitement antibiotique prolongé.

• Utilisation d'antibiotiques multiples.

• L'âge augmente.

• Comorbidité sévère.

• Procédures gastro-intestinales invasives non chirurgicales.

• Présence d'une sonde nasogastrique.

• Hospitalisation à l'unité de soins intensifs.

• Utilisation actuelle d'inhibiteurs de la pompe à protons ou d'antagonistes des récepteurs H2.

• Augmentation de la durée du séjour à l'hôpital ; patients dans des établissements de soins de longue durée.

• Patients immunodéprimés.

Symptômes de la colite pseudo-membraneuse (présentation)

La colonisation par C. difficile peut être associée à une série d'états cliniques possibles :

• L'état de porteur asymptomatique.

• Légère diarrhée spontanée.

• Colite pseudomembraneuse.

• Colite fulminante.

En général, il existe des antécédents d'exposition aux antibiotiques ainsi que des facteurs de risque de colonisation.

• En général, les symptômes apparaissent entre 5 et 10 jours après l'administration d'un traitement antibiotique. Parfois, les patients n'ont pas été exposés aux antibiotiques.

• La plupart des patients se sentent mal pendant leur traitement antibiotique, mais 25 à 40 % d'entre eux peuvent ne pas se sentir bien pendant les 10 semaines qui suivent.⁸

• La plupart des personnes touchées souffrent de diarrhée aqueuse (allant d'un état spontané à un état grave et débilitant), de selles tachées de sang, de crampes abdominales, de fièvre (surtout dans les cas graves), de raideurs et de septicémie.

• Les douleurs abdominales sévères sont rares, mais elles peuvent simuler un abdomen aigu.

• Un saignement rectal franc suggère d'autres causes (par exemple, une maladie inflammatoire de l'intestin).

Diagnostic différentiel

• Diarrhée associée aux antibiotiques

• Maladie inflammatoire de l'intestin

• Maladie diverticulaire.

• Autres infections :

  • Gastro-entérite.

  • Campylobacter.

  • Salmonelle.

  • Shigella.

  • Choléra.

  • Amibiase.

• Abdomen aigu dû à une pathologie chirurgicale.

• Colite ischémique.

Diagnostic de la colite pseudomembraneuse (investigations)⁹

• FBC (WCC élevé dans 80 % des cas, souvent très élevé).

• Tests de la fonction rénale et électrolytes.

• Une hypoalbuminémie peut être présente (en raison d'une entéropathie par perte de protéines).

• Le diagnostic de l'ICD et de la PMC repose sur la détection de C. difficile ou de ses toxines dans les échantillons de selles. La méthode utilisée et le nombre d'échantillons requis dépendent du laboratoire. L'agence britannique de sécurité sanitaire (Health Security Agency) indique que plus d'un test par patient peut être nécessaire si le premier test est négatif mais qu'il y a une forte suspicion clinique d'ICD. Retester un deuxième échantillon 24 heures plus tard. D'autres tests peuvent s'avérer nécessaires à la lumière des données cliniques. ¹⁰Les échantillons peuvent généralement être congelés ou réfrigérés si l'on s'attend à un délai de traitement de plus de quatre heures. La liaison avec le laboratoire peut être utile pour éviter les retards. Les méthodes de test utilisées par les laboratoires du NHS comprennent les dosages immuno-enzymatiques (EIA) de la toxine, le gène de la toxine (NAAT ou PCR) et l'EIA de la glutamate déshydrogénase (GDH),

• La recherche de C. difficile ou de ses toxines ne doit être effectuée que sur des selles diarrhéiques (non formées), sauf si l'on soupçonne un iléus dû à C. difficile. La recherche dans les selles de patients asymptomatiques n'est pas cliniquement utile.¹¹

• Sigmoïdoscopie (ou coloscopie) :

  • Présente l'aspect caractéristique d'une plaque pseudomembraneuse chez environ la moitié des patients atteints.

  • Une biopsie peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic.

  • Elle n'est pas utilisée de manière systématique mais est généralement pratiquée si un diagnostic rapide est nécessaire ou chez un patient qui présente un iléus (souvent dans le cadre du bilan d'une autre maladie colique).

• Études d'imagerie :

  • Les radiographies simples et la tomodensitométrie peuvent être utiles.

  • Utile en cas de maladie grave, mais peu probable en cas de colite précoce ou légère.

  • Permet de détecter les complications (perforation, dilatation toxique).

  • Les lavements au baryum peuvent être nocifs et doivent être évités.

Rapports

L'un des éléments suivants définit un cas d'infection à C. difficile chez les patients âgés de 2 ans et plus et doit être signalé à l'UKHSA ou à l'agence équivalente en Irlande du Nord, en Écosse et au Pays de Galles.⁹

• Selles diarrhéiques dont l'échantillon est positif à la toxine C. difficile.

• Mégacôlon toxique ou iléotomie lorsque l'échantillon est positif à la toxine C. difficile.

• PMC révélé par l'endoscopie gastro-intestinale inférieure ou la tomographie assistée par ordinateur.

• Histopathologie colique caractéristique de l'ICD (avec ou sans diarrhée ou détection de toxines) sur un échantillon obtenu lors d'une endoscopie ou d'une colectomie.

• Échantillons de matières fécales prélevés post mortem lorsque l'échantillon est positif à la toxine C. difficile ou échantillons de tissus prélevés post mortem lorsqu'une colite pseudomembraneuse est révélée ou que l'histopathologie du côlon est caractéristique de l'ICD.

Prise en charge de la colite pseudomembraneuse

• Corriger les pertes de liquide ou les déséquilibres électrolytiques à l'aide de solutions d'électrolytes orales ou intraveineuses.

• Éviter les agents antipéristaltiques tels que le lopéramide ou les opiacés (codéine) en raison du risque de rétention des toxines dans la lumière.

• L'arrêt de l'antibiotique responsable (si possible) permet une résolution en ~3 jours dans 22% des cas. Envisager de passer à un antibiotique moins susceptible de provoquer un PMC - par exemple, les aminoglycosides, les macrolides, la vancomycine ou les tétracyclines.

• Le respect des mesures de contrôle des infections recommandées et l'utilisation judicieuse des antibiotiques devraient également faire partie de la prise en charge globale de l'ICD dans les établissements de soins de longue durée.¹²

Choix de l'antibiotique

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande les antibiotiques suivants pour les adultes âgés de 18 ans et plus :¹³

Il n'y a pas suffisamment de preuves d'un quelconque bénéfice de la thérapie probiotique en tant qu'adjuvant à la thérapie antibiotique pour la colite à C. difficile. Il n'y a pas de preuves pour soutenir l'utilisation de probiotiques seuls dans le traitement de la colite à C. difficile.¹⁴

• Faire preuve de discernement clinique pour décider si la vancomycine a fonctionné, mais attendre sept jours avant de prendre cette décision.

• Consultez le British National Formulary (BNF) pour connaître les contre-indications et les populations particulières - par exemple, les patients souffrant d'insuffisance hépatique ou rénale.¹⁵

• Les enfants peuvent être traités de la même manière que les adultes, mais il convient de consulter le BNF for Children (BNFC) pour connaître les dosages, les indications autorisées et les préparations disponibles.¹⁶

Transplantation de microbiote fécal¹⁷

• La transplantation de microbiote fécal (FMT) est recommandée par le NICE pour traiter les infections récurrentes à Clostridioides difficile chez les adultes ayant eu au moins deux épisodes antérieurs confirmés. Les essais cliniques montrent que le traitement par FMT est nettement plus efficace que les antibiotiques seuls pour résoudre une infection à C. difficile chez les personnes ayant eu deux infections antérieures ou plus.

• La FMT vise à rétablir un microbiome intestinal sain chez les personnes souffrant d'infections récurrentes ou réfractaires à Clostridioides difficile. Elle consiste à transférer dans l'intestin du receveur des bactéries intestinales et d'autres micro-organismes provenant des fèces d'un donneur sain.

• La FMT peut être administrée sous forme de préparation fraîche ou congelée ou sous forme de gélules. L'administration peut se faire par voie gastro-intestinale inférieure (lavement, coloscopie ou sigmoïdoscopie flexible), par voie gastro-intestinale supérieure (à l'aide d'une sonde nasogastrique, d'une sonde nasoduodénale ou d'une sonde nasojéjunale) ou par l'intermédiaire de gélules orales.

Chirurgie¹⁸

• La chirurgie peut sauver la vie des patients atteints de colite aiguë sévère.

• Le patient doit être orienté vers un avis chirurgical s'il ne répond pas au traitement ou s'il présente des signes d'abdomen aigu, des signes radiologiques de maladie aiguë, une augmentation du nombre de globules blancs, une augmentation de la concentration de créatinine ou une augmentation de la concentration de lactate.

Critères NICE pour un diagnostic de colite sévère :¹³

Un nombre de globules blancs supérieur à 15 x 09 par litre, ou une augmentation aiguë de la concentration de créatinine sérique (plus de 50 % par rapport à la valeur de base), ou une température supérieure à 38,5 °C, ou des signes de colite sévère (signes abdominaux ou radiologiques). Le nombre de selles peut être un indicateur moins fiable de la gravité.

Pronostic

• Chez les personnes en bonne santé, on s'attend généralement à une bonne réponse au traitement, mais la maladie peut entraîner une grave débilité et des séjours prolongés à l'hôpital.

• L'ICD est une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients hospitalisés.⁸

• Des colites et des diarrhées récurrentes surviennent chez environ 25 % des patients.⁸

• L'identification précoce de l'ICD et l'instauration rapide d'un traitement avec l'agent le plus approprié sont essentielles pour minimiser la morbidité et la mortalité.¹²

Complications de la colite pseudo-membraneuse

Les complications de la colite sévère à C. difficile comprennent la déshydratation, les troubles électrolytiques, l'hypoalbuminémie, le mégacôlon toxique, la perforation intestinale, l'hypotension, les lésions rénales aiguës, le syndrome de réponse inflammatoire systémique, la septicémie et la mort.¹¹ Les manifestations extra-intestinales sont rares et comprennent⁸

• Bactériémie.

• Abcès splénique.

• Ostéomyélite.

• Arthrite réactive ou ténosynovite.

Prévention de la colite pseudo-membraneuse¹³

• L'administration des probiotiques actuellement disponibles n'est pas recommandée pour prévenir l'ICD primaire, car les données à l'appui de cette approche sont limitées.

• Les mesures préventives générales, telles que le lavage strict des mains et les politiques d'isolement des patients atteints de diarrhée, semblent être efficaces. Les avantages des mesures de nettoyage de l'environnement sont moins évidents.

• Le lavage des mains doit être effectué correctement pour être efficace. Les gels à base d'alcool ne tuent pas les spores et ne sont pas recommandés.¹⁹

• Prescription appropriée d'antibiotiques ; minimiser la fréquence et la durée de la thérapie antimicrobienne ainsi que le nombre d'agents antimicrobiens prescrits.²⁰