Gastro-entérite chez les adultes et les enfants plus âgés

La gastro-entérite est un terme non spécifique utilisé pour décrire une affection associant nausées, vomissements, diarrhées et douleurs abdominales. Ce terme désigne généralement les affections d'origine infectieuse. Voir également l'article Gastro-entérite chez l'enfant.

Quelle est la fréquence de la gastro-entérite chez les adultes et les enfants plus âgés ? (Epidémiologie)¹

• La gastro-entérite est causée par une variété de virus (par exemple, norovirus, rotavirus et adénovirus), de bactéries (par exemple, Campylobacter spp, Escherichia coli O157, Salmonella spp., Shigella spp. ou toxines de Staphylococcus aureus, Bacillus cereus ou Clostridium perfringens) et des pathogènes parasitaires (par exemple, Cryptosporidium spp, Entamoeba histolytica (amibiase) ou Giardia lamblia).

• Les infections gastro-intestinales sont à l'origine d'environ 17 millions de cas au Royaume-Uni chaque année. Les gastro-entérites bactériennes sont particulièrement fréquentes pendant les mois d'été et des épidémies d'infections zoonotiques, telles que la campylobactériose, la salmonellose et l'E. coli producteur de toxine de Shiga (STEC), se produisent chaque année. La fièvre et la diarrhée peuvent être des symptômes de l'infection par COVID-19 et, pendant la pandémie, certains cas ont pu être confondus avec des gastro-entérites et vice-versa.²

• Les infections virales sont à l'origine de 30 à 40 % des cas de gastro-entérite dans les pays industrialisés. Ce chiffre est plus élevé chez les enfants. Le norovirus est la cause la plus fréquente de gastro-entérite infectieuse virale chez les adultes en Angleterre et au Pays de Galles. L'adénovirus et le rotavirus sont beaucoup moins fréquents chez les adolescents que chez les jeunes enfants. La prévalence de la maladie a diminué depuis l'introduction du vaccin contre le rotavirus.¹

• L'épidémie de virus Ebola de 2014 a été l'une des plus importantes de l'histoire et la première en Afrique de l'Ouest.

• L'agent causal de la plupart des cas de gastro-entérite n'est jamais isolé et l'agent responsable n'est jamais diagnostiqué. La prise en charge ne dépend généralement pas de l'agent causal.

Facteurs de risque

• Une mauvaise hygiène personnelle et le manque d'assainissement augmentent l'incidence.

• Un système immunitaire affaibli rend le patient vulnérable à la gastro-entérite - par exemple, le SIDA.

• L'achlorhydrie augmente le risque, en particulier pour Salmonella spp. et Campylobacter spp. L'achlorhydrie peut également résulter de la prise de médicaments supprimant l'acidité.

• L'infection peut provenir d'aliments mal cuits, d'aliments cuits laissés trop longtemps à température ambiante ou d'aliments non cuits tels que les mollusques et les crustacés. Un réchauffage insuffisant des aliments non seulement ne tue pas les bactéries, mais peut accélérer leur multiplication et augmenter la charge bactérienne ingérée. Même si le réchauffage des aliments cuits tue les bactéries, les entérotoxines, telles que l'exotoxine staphylococcique, ne sont pas détruites.

Symptômes de la gastro-entérite

L'anamnèse peut donner une indication sur la cause de la maladie. La période d'incubation des virus est généralement d'environ un jour, celle de la dysenterie bacillaire de quelques heures à quatre jours et celle des parasites de sept à dix jours.

• Dans notre pays, les épidémies sont généralement causées par un rotavirus, mais le norovirus est une cause fréquente de "vomissements hivernaux".

• Une diarrhée sanglante doit faire suspecter une infection bactérienne, en particulier E. coli O157 ou, après un retour d'un lieu exotique, il peut s'agir d'E. histolytica. La présence de Salmonella spp. est également possible.

• La pyrexie chez les adultes suggère souvent un organisme invasif comme cause, bien que de nombreuses autres maladies puissent induire de la fièvre et de la diarrhée, en particulier chez les enfants qui sont généralement fébriles avec tout type de gastro-entérite infectieuse.

Évaluation¹

• Vérifier la température, la tension artérielle, le pouls et la fréquence respiratoire.

• Effectuer un examen approfondi de l'abdomen, en particulier pour envisager d'autres diagnostics possibles, par exemple l'appendicite.

• Évaluer les caractéristiques de la déshydratation :

  • Déshydratation légère : lassitude, anorexie, nausées, vertiges, hypotension orthostatique.

  • Déshydratation modérée : apathie, fatigue, vertiges, crampes musculaires, langue sèche, yeux enfoncés, élasticité cutanée réduite, hypotension orthostatique (pression artérielle systolique > 90 mm Hg), tachycardie, oligurie.

  • Severe dehydration: profound apathy, weakness, confusion (leading to coma), shock, tachycardia, marked peripheral vasoconstriction, systolic blood pressure <90 mm Hg, oliguria or anuria.

Enquêtes¹

• Examens des selles - microscopie (y compris les ovules, les kystes et les parasites), culture et sensibilité :

  • Un échantillon de selles doit être envoyé pour une analyse microbiologique si

    • Diarrhée aiguë et douloureuse ou présence de sang, de mucus et/ou de pus dans les selles (suggérant une possible dysenterie, telle que celle causée par l'infection STEC O157, en particulier chez les enfants).

    • Le patient souffre d'une maladie systémique ou d'une immunodépression.

    • La personne a reçu récemment un traitement antibiotique ou un inhibiteur de la pompe à protons, ou a été hospitalisée récemment (pour exclure une infection à Clostridium difficile).

    • Une intoxication alimentaire est suspectée.

    • Le patient s'est récemment rendu à l'étranger, ailleurs qu'en Europe occidentale, en Amérique du Nord, en Australie ou en Nouvelle-Zélande. Trois échantillons supplémentaires (5 ml chacun) doivent être envoyés pour la recherche d'ovules, de kystes et de parasites à 2 ou 3 jours d'intervalle afin d'exclure une infection parasitaire.

    • La diarrhée est récurrente, ne s'est pas améliorée au septième jour ou n'a pas disparu au quatorzième jour.

    • Le diagnostic de gastro-entérite est incertain.

• Une personne présentant un risque de transmission de l'infection souffre de diarrhée :

  • Un manipulateur de denrées alimentaires qui travaille avec ou sert des aliments et des boissons prêts à être consommés et non emballés.

  • Le personnel clinique, social ou de crèche qui travaille avec de jeunes enfants, des personnes âgées ou toute autre personne particulièrement vulnérable.

  • Toute personne qui n'est pas en mesure d'assurer une hygiène personnelle adéquate en raison d'un manque de capacité ou d'aptitude à s'y conformer.

  • Tous les enfants âgés de 5 ans ou moins (jusqu'au sixième anniversaire) qui fréquentent une école, un établissement préscolaire, une crèche ou d'autres groupes similaires de garde d'enfants (en raison du risque accru d'infection par E. coli O157).

• Les patients souffrant d'un malaise peuvent avoir besoin d'analyses de sang - par exemple, la numération formule sanguine, la fonction rénale et les électrolytes.

• D'autres tests dépendront du scénario clinique - par exemple, une distension intestinale nécessite une imagerie.

Diagnostic différentiel

Toutes les diarrhées et tous les vomissements ne sont pas des gastro-entérites et d'autres causes doivent être envisagées. La liste suivante est loin d'être exhaustive ; toutefois, elle indique d'autres causes de diarrhée ou de vomissements, mais généralement pas les deux. Voir également l'article sur la diarrhée chronique chez l'adulte.

• Diarrhée du voyageur.

• Infection des voies urinaires.

• Constipation avec débordement.

• Gastrite, peut-être due à la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou à l'abus d'alcool.

• Hyperémèse gravidique ou, en fin de grossesse, pré-éclampsie/éclampsie.

• Maladie inflammatoire de l'intestin.

• Maladie d'Addison.

Notification

La dysenterie et l'intoxication alimentaire sont des maladies à déclaration obligatoire. Le laboratoire peut signaler l'isolement à l'autorité compétente, mais il est préférable de dupliquer la notification plutôt que de la négliger. La notification est une obligation légale.

Gestion¹

Gestion des soins primaires

Les objectifs de la prise en charge peuvent être résumés comme suit : identifier l'étendue de la déshydratation et la traiter en conséquence, et éduquer les patients à la gestion et à la prévention de la gastro-entérite, par exemple en leur apprenant à se laver les mains.

• Fournir des conseils sur les sources de soutien et d'information - par exemple, des brochures d'information à l'intention des patients.

• Donner des conseils sur la manière de surveiller l'apport en liquide et de prévenir/traiter la déshydratation.

  • Chez les adultes en bonne santé, encourager la consommation régulière de liquide et compléter avec des jus de fruits et des soupes si nécessaire.

  • Si un adulte présente un risque accru de déshydratation (comme les personnes âgées, les personnes immunodéprimées, les personnes présentant des comorbidités ou des maladies concomitantes), conseillez-lui d'utiliser une solution de sels de réhydratation orale (SRO) comme liquide d'appoint.

  • Chez les adultes présentant des signes cliniques de déshydratation et pouvant être pris en charge à domicile en toute sécurité, il est conseillé d'utiliser une solution de SRO fréquemment et en petites quantités, par exemple 200-400 ml à administrer après chaque mouvement lâche, la dose étant fonction de la perte de liquide, afin de réhydrater la personne.

  • Après réhydratation, le régime alimentaire habituel peut être introduit progressivement. De petits repas légers, non gras et non épicés peuvent être mieux tolérés.

• Le traitement médicamenteux à base d'antidiarrhéiques (ou d'antimotilité), d'antiémétiques et de probiotiques n' est pas systématiquement recommandé pour les adultes dans le cadre des soins primaires :
  

  • Les médicaments antidiarrhéiques peuvent être utiles pour soulager les symptômes chez les adultes souffrant de diarrhée légère à modérée - par exemple, si une résolution rapide est nécessaire pour permettre à la personne de reprendre ses activités essentielles. Ils sont disponibles en vente libre, mais ne doivent pas être utilisés si la personne souffre de diarrhée :
    

    • Sang, mucus et/ou pus dans les selles ou forte fièvre (suggérant une possible dysenterie).

    • Shigellose ou infection confirmée, probable ou suspectée à STEC O157, après culture de selles³ et des tests de sensibilité.

• Les antibiotiques ne doivent pas être prescrits systématiquement. Ils doivent être réservés au traitement des pathogènes microbiens confirmés, le cas échéant après culture et sensibilité des selles, et si nécessaire après discussion avec l'équipe locale de protection de la santé.

• Conseiller sur les méthodes de prévention de la transmission de l'infection :
  

  • Se laver soigneusement les mains avec du savon liquide à l'eau courante tiède et les sécher avec soin.

  • Utilisez toujours des toilettes à chasse d'eau, si possible. Si une chaise percée ou un bassin de lit sont utilisés, ils doivent être manipulés avec des gants, leur contenu doit être jeté dans les toilettes et le récipient doit être lavé à l'eau chaude et au détergent, puis séché. Des mesures d'hygiène appropriées doivent être appliquées aux mains, à l'équipement et aux surfaces.

  • Les serviettes et les gants de toilette utilisés par la personne infectée ne doivent pas être utilisés par les autres membres de la famille.

  • Lavez les vêtements et le linge de lit souillés séparément des autres vêtements et à une température élevée (par exemple 60°C ou plus pour le coton), après avoir éliminé l'excès de matières fécales ou de vomissures dans les toilettes. Il n'est pas nécessaire de les faire tremper dans un désinfectant. La machine à laver ne doit pas être remplie à plus de la moitié pour permettre un lavage et un rinçage adéquats.

• Il faut conseiller à la personne de ne pas se rendre au travail ou dans d'autres lieux institutionnels/sociaux jusqu'à au moins 48 heures après le dernier épisode de diarrhée ou de vomissement :
  

  • NB: pour certaines infections gastro-intestinales, des périodes d'exclusion plus longues sont nécessaires, et une "clairance microbiologique" avec des tests de selles négatifs peut être requise avant le retour dans des environnements spécifiques. L'avis d'un spécialiste peut être nécessaire.

  • NB: en cas de suspicion ou de confirmation de cryptosporidiose ou de giardiase, la personne ne doit pas se baigner pendant les deux semaines qui suivent le dernier épisode de diarrhée.

• Informer la personne ou les soignants de la nécessité d'un suivi et d'un avis médical urgent le cas échéant :
  

  • Toute caractéristique nécessitant une admission à l'hôpital ou une évaluation.

  • Toute nouvelle caractéristique nécessitant une culture des selles, telle que la présence de sang, de mucus et/ou de pus dans les selles (suggérant une possible dysenterie).

  • Symptômes qui ne disparaissent pas dans les délais prévus, comme une diarrhée qui n'a pas disparu au 7e jour. Un test de culture des selles sera nécessaire et il conviendra d'envisager d'autres diagnostics.

• Notifier immédiatement l'équipe locale de protection de la santé en remplissant un formulaire de notification, en cas de suspicion de l'une des maladies ou de l'un des organismes à déclaration obligatoire suivants :

  • Intoxications alimentaires (telles que les suspicions de B. cereus, Campylobacter spp, C. perfringens, Cryptosporidium spp, E. histolytica, E. coli vérocytotoxique (y compris E. coli O157:H7), Salmonella spp, G. lamblia et Yersinia pestis), y compris les suspicions d'épidémies ou de grappes de cas.

  • Syndrome hémolytique et urémique.

  • Diarrhée infectieuse sanglante, telle que Shigella spp.

  • Fièvre entérique (fièvre typhoïde ou paratyphoïde).

  • Choléra.

Quand l'hospitalisation doit-elle être envisagée ?¹

• Prévoir une admission d'urgence à l'hôpital si le patient vomit et ne parvient pas à retenir les liquides oraux, ou s'il présente des signes de septicémie ou de déshydratation sévère.

• Parmi les autres facteurs à prendre en compte lors de l'admission, citons une réponse inadéquate aux sels de réhydratation orale, un voyage récent à l'étranger, un âge avancé, une situation familiale précaire et un faible niveau de soutien, de la fièvre, une diarrhée sanglante, des douleurs et une sensibilité abdominales, une incontinence fécale, une diarrhée de plus de sept jours, des affections médicales coexistantes et un traitement médicamenteux (par exemple, stéroïdes systémiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), diurétiques).

Complications¹

Le risque de complications liées à la gastro-entérite est le plus élevé aux extrémités de la vie, chez les personnes souffrant de maladies chroniques concomitantes et chez celles qui sont immunodéprimées. Les complications comprennent

• Déshydratation et troubles électrolytiques.

• Le syndrome hémolytique et urémique (SHU), qui est rare. Le SHU se caractérise par des lésions rénales aiguës, une anémie hémolytique et une thrombocytopénie. Il survient principalement chez les jeunes enfants et les personnes âgées.

• Complications réactives - par exemple, arthrite, cardite, urticaire, érythème noueux, conjonctivite et arthrite réactive. Elles sont associées aux infections à Salmonella spp, Campylobacter spp, Yersinia enterocolitica et Shigella spp. Les gastro-entérites virales ou parasitaires n'entraînent généralement pas de complications réactives.

• L'invasion systémique par Salmonella spp. peut provoquer des infections endovasculaires et des infections localisées dans les os, les articulations, les méninges ou la vésicule biliaire.

• Le mégacôlon toxique causé par une colite fulminante est rare.

• Le syndrome de Guillain-Barré est associé à un certain nombre de virus, en particulier le cytomégalovirus (CMV), mais Campylobacter jejuni a été l'agent pathogène le plus fréquemment isolé dans plusieurs études.⁴

• Malnutrition.

• Diarrhée rebelle : peut (rarement) nécessiter une alimentation parentérale à long terme.

• Le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) touche principalement les adultes infectés par les STEC et peut se manifester par de la fièvre, des symptômes grippaux, des hémorragies pétéchiales sur les membres inférieurs, de l'hématurie, de l'anémie, un dysfonctionnement rénal et un éventuel déficit neurologique.

• Syndrome du côlon irritable.

• Intolérance secondaire au lactose

• Une réduction de l'absorption de médicaments tels que les anticonvulsivants ou les contraceptifs oraux peut se produire.

• L'aortite et l'ostéomyélite peuvent être associées à une infection par Salmonella spp. et Yersinia spp.

• Une maladie inflammatoire de l'intestin peut survenir à la suite d'une infection par des salmonelles non typhoïdiques, Campylobacter spp. et C. difficile.

Les nourrissons, les personnes âgées et les personnes souffrant d'une déficience immunologique sont plus susceptibles d'avoir une maladie plus grave et de devoir être hospitalisés pour être réhydratés. Dans les cas graves, un choc hypovolémique et même la mort peuvent survenir.

Pronostic

• En général, la guérison se fait sans incident. Le risque est plus élevé aux extrémités de la vie et chez les personnes immunodéprimées. En Angleterre et au Pays de Galles, entre 2001 et 2006, 20 % des décès de personnes âgées de plus de 65 ans causés par une maladie intestinale infectieuse autre que le C. difficile étaient associés à une infection à norovirus.⁵

• Dans les pays en développement, la gastro-entérite est l'une des principales causes de décès.

La prévention

• Les viandes doivent être bien cuites. Les légumes et les salades doivent être soigneusement lavés avant d'être consommés.

• Les viandes non cuites doivent être conservées séparément des aliments cuits et prêts à être consommés, afin d'éviter toute contamination croisée.

• Les planches à découper, les couteaux et autres ustensiles doivent être soigneusement lavés à l'eau chaude savonneuse immédiatement après avoir manipulé de la viande crue.

• Il convient de se laver les mains avant de manipuler différents aliments, de manger ou de boire, d'aller aux toilettes ou de s'occuper d'animaux domestiques. L'utilisation efficace du lavage des mains peut permettre d'éviter de nombreux cas.⁶