Maladie diverticulaire

Qu'est-ce que la maladie diverticulaire ?

Les diverticules peuvent se produire dans tout le tractus gastro-intestinal, mais sont le plus souvent observés dans le côlon sigmoïde et descendant. Un diverticule consiste en une hernie de la muqueuse à travers le muscle colique épaissi. Les diverticules varient d'une découverte solitaire à plusieurs centaines. Ils mesurent généralement de 5 à 10 mm de diamètre mais peuvent dépasser 2 cm.¹

• La diverticulose est définie comme la présence de diverticules qui sont asymptomatiques.

• La maladie diverticulaire est définie comme des diverticules associés à des symptômes.

• La diverticulite est définie comme la preuve d'une inflammation diverticulaire (fièvre, tachycardie) avec ou sans symptômes et signes localisés.

Quelle est la fréquence de la maladie diverticulaire ? (Épidémiologie)

• L'incidence de la maladie diverticulaire sigmoïde perforée est estimée entre 3,4 et 4,5 pour 100 000 personnes par an.²

• La diverticulose survient chez 5 à 10 % des personnes âgées de 45 ans et plus. Chez les personnes âgées de 85 ans et plus, elle survient dans 80 % des cas.

• Environ 75 % des personnes ayant des diverticules présentent une diverticulose asymptomatique ; parmi les 25 % de personnes avec des diverticules qui développent une maladie diverticulaire symptomatique, environ 75 % auront au moins un épisode de diverticulite.

• La présence de diverticules est rare avant l'âge de 40 ans.

• La maladie est plus virulente chez les jeunes patients, avec un risque élevé de récidives ou de complications.³

• Le trouble est rare dans les zones rurales d'Afrique et d'Asie, avec une prévalence plus élevée observée aux États-Unis, en Europe et en Australie.⁴

• La fistule la plus courante est la fistule colovésicale, suivie des fistules colovaginales. Les fistules colo-entériques, colo-utérines, colo-urétérales et colocutanées surviennent beaucoup moins souvent.

Facteurs de risque⁵

• Les principaux facteurs de risque sont l'âge de plus de 50 ans et une faible consommation de fibres alimentaires.

• L'obésité est un facteur de risque important chez les jeunes.

• La maladie diverticulaire compliquée a une fréquence accrue chez les patients qui fument, utilisent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et du paracétamol, ainsi que chez ceux qui sont obèses et ont des régimes pauvres en fibres.

Symptômes de la maladie diverticulaire (présentation)⁶

Maladie diverticulaire non compliquée

• Souvent une découverte fortuite lors de l'évaluation d'un patient pour une autre raison, comme le dépistage de routine du cancer du côlon.

• Les patients peuvent présenter des plaintes abdominales non spécifiques - par exemple, des douleurs abdominales basses, généralement du côté gauche. D'autres caractéristiques de l'inflammation, telles que la pyrexie ou la neutrophilie, peuvent indiquer une diverticulite.

• La douleur est généralement exacerbée par l'alimentation et diminuée par la défécation ou les gaz.

• D'autres symptômes, tels que des ballonnements, de la constipation ou des saignements rectaux, peuvent également survenir.

• L'examen peut révéler une plénitude ou une légère sensibilité dans le quadrant inférieur gauche.

Diverticulite

• Se présente généralement avec une douleur dans le quadrant inférieur gauche dans les pays occidentaux. Les patients dans les pays asiatiques ont principalement des diverticules du côté droit et se présenteront généralement avec une douleur dans le quadrant inférieur droit. Les études suggèrent que les risques de diverticules du côté droit continuent d'être plus élevés chez les patients d'origine asiatique ou afro-africaine ou afro-caribéenne qui ont immigré au Royaume-Uni, mais il n'y a pas de données claires sur les personnes d'origine ethnique différente qui sont nées en Occident.⁷

• La douleur peut être intermittente ou constante et peut être associée à un changement des habitudes intestinales.

• La fièvre et la tachycardie peuvent être présentes et leur présence est fortement prédictive de la diverticulite aiguë ; l'hypotension et le choc sont inhabituels.⁸

• Anorexie, nausées et vomissements peuvent survenir.

• L'examen révèle généralement une sensibilité localisée et, parfois, une masse palpable. Les bruits intestinaux sont souvent réduits mais peuvent être normaux dans les cas légers ou augmentés en cas d'obstruction.

• L'examen rectal peut révéler une sensibilité ou une masse, surtout en présence d'un abcès pelvien bas.

• 5% des patients qui développent une diverticulite développeront d'autres complications (perforation, abcès, fistule, sténose/obstruction) :⁵
  

  • An abscess may be pericolic or more extensive. Clinical signs of an abscess include a tender mass or persistent fever despite an adequate trial of antibiotics. Features of septicémie peuvent survenir.

  • La perforation libre dans le péritoine, causant une péritonite franche, peut être mortelle mais est rare.

  • Lors d'un épisode de diverticulite aiguë, une obstruction colique partielle ou une pseudo-obstruction colique peut survenir.

  • Les épisodes récurrents de diverticulite peuvent entraîner une fibrose progressive et un rétrécissement de la paroi colique, conduisant éventuellement à une obstruction complète.

  • Les fistules colovésicales se manifestent souvent par une pneumaturie et une fécalurie. Le passage de selles ou de gaz par le vagin est pathognomonique d'une fistule colovaginale, qui peut également se manifester par des infections vaginales fréquentes ou des pertes vaginales abondantes.

Hémorragie

• Le saignement diverticulaire est une cause fréquente d'hémorragie gastro-intestinale basse.⁹ Severe haemorrhage can arise in 3-5% of patients with diverticulosis. The site of bleeding may more often be located in the proximal colon.¹

• La présentation est généralement un saignement indolore et soudain. Le patient peut ressentir de légères crampes abdominales basses ou une envie de déféquer, suivies du passage d'une grande quantité de sang rouge ou marron ou de caillots. La mélæna peut survenir mais est rare.

• L'hémorragie cesse spontanément chez 70 à 80 % des patients. Les taux de récidive d'hémorragie varient de 22 à 38 %.¹

Diagnostic différentiel

• Autres causes de douleur abdominale aiguë (including other abdominal, urological, and gynaecological causes) must be considered and excluded.

• Symptomatic diverticular disease may closely resemble le syndrome du côlon irritable.

• The differential diagnosis of diverticulitis includes l'appendicite aiguë, maladie de Crohn et cancer colorectal.

• Les personnes âgées atteintes de diverticulose sont également à risque de colite ischémique. Les caractéristiques utiles pour différencier ces troubles incluent la présence d'empreintes digitales sur les radiographies abdominales et l'hématochézie (passage de sang rouge vif avec les selles), suggérant toutes deux une ischémie.¹

• Gynaecological disorders, such as kystes ovariens rompus, ovarian torsion, grossesse extra-utérine, ou une maladie inflammatoire pelvienne, peut ressembler à une diverticulite aiguë chez les patientes. L'échographie pelvienne peut être utile pour obtenir un diagnostic précis.

• D'autres formes de colite, telles que la colite pseudomembraneuse ou amibienne, peuvent également imiter la diverticulite.

Diagnostic de la maladie diverticulaire (examens)⁵⁶

Diverticulose asymptomatique

Aucune enquête n'est nécessaire.

Maladie diverticulaire

• Une enquête approfondie, y compris une coloscopie, peut être nécessaire pour les patients présentant une maladie symptomatique afin de confirmer le diagnostic et d'exclure d'autres diagnostics possibles, en particulier le cancer de l'intestin.

• L'hématologie sanguine initiale devrait être normale chez les patients atteints de maladie diverticulaire non compliquée. Le nombre de globules blancs est souvent élevé chez les patients atteints de diverticulite ou d'abcès. Les saignements peuvent entraîner une augmentation du nombre de plaquettes et une anémie.

Diverticulite

Diverticulite compliquée suspectée

• Une numération formule sanguine, l'urée et les électrolytes ainsi que la protéine C-réactive sont nécessaires.

• Un scanner avec contraste dans les 24 heures suivant l'admission à l'hôpital devrait être proposé à toutes les personnes présentant des marqueurs inflammatoires élevés.

• Si le scanner avec contraste est contre-indiqué, effectuez un scanner sans contraste, une IRM ou une échographie, selon la disponibilité et l'expertise locales.

• Si les marqueurs inflammatoires ne sont pas élevés, envisagez d'autres diagnostics.

  • Fistules :

    • La cystoscopie, la cystographie et les radiographies de contraste ou les études au chlorure de méthylthioninium (bleu de méthylène) peuvent montrer des trajets de fistules colovésicales.

  • Hémorragie :

    • La sigmoïdoscopie flexible est une approche initiale appropriée pour exclure une lésion rectosigmoïde évidente.

    • Si aucune cause n'est identifiée, une évaluation plus approfondie avec des techniques non invasives (scintigraphie nucléaire) ou invasives (angiographie, coloscopie) peut être entreprise dans le but de localiser et traiter la source du saignement.

Gestion de la maladie diverticulaire ⁵⁶

• Aucun traitement ou suivi n'est nécessaire pour les patients asymptomatiques, bien qu'un régime riche en fibres puisse avoir un bénéfice prophylactique. Il doit être accompagné d'une consommation adéquate de liquides. Il n'est pas nécessaire d'éviter les graines, les noix, les peaux de fruits ou le pop-corn, qui étaient auparavant soupçonnés de bloquer les diverticules et de déclencher une diverticulite. Une augmentation progressive des fibres peut éviter les flatulences et les ballonnements.

• The risk of perforation may be increased by the use of NSAIDs and long-term use of opioïdes.

• Aucune justification n'existe pour l'utilisation d'antibiotiques ou d'analgésiques narcotiques dans la maladie diverticulaire non compliquée.

Maladie diverticulaire

• Organiser l'admission pour les personnes ayant une perte de sang importante due à un saignement rectal, car une transfusion sanguine peut être nécessaire.

• Conseiller un régime riche en fibres ; le régime doit contenir des céréales complètes, des fruits et des légumes. Il peut falloir plusieurs semaines pour que les bienfaits d'un régime riche en fibres se manifestent. S'il est bien toléré, il devrait être maintenu à vie.

• Un apport hydrique adéquat est également très important.

• Les laxatifs formant du volume (par exemple, ispaghula, sterculia, méthylcellulose) peuvent être bénéfiques pour compléter le régime alimentaire si un régime riche en fibres n'est pas efficace ou acceptable, ou si la constipation ou la diarrhée survient.

• D'autres médicaments tels que les antibiotiques, les laxatifs osmotiques ou les aminosalicylates ne sont pas recommandés.

• Le paracétamol doit être utilisé pour la douleur si nécessaire.

• Un antispasmodique peut aider à soulager les crampes abdominales.

• Envisagez des diagnostics alternatifs chez les personnes qui ne répondent pas au traitement.

Diverticulite

• Hospital admission is required for people with diverticulitis when:
  

  • La douleur ne peut pas être gérée avec du paracétamol.

  • L'hydratation ne peut pas être facilement maintenue avec des liquides oraux, ou les antibiotiques oraux ne peuvent pas être tolérés.

  • La personne est fragile ou présente une comorbidité significative susceptible de compliquer sa récupération, en particulier si elle est immunodéprimée.

  • Il y a un saignement rectal qui peut nécessiter une transfusion.

  • Les symptômes persistent après 48 heures malgré une gestion conservatrice à domicile.

  • Les caractéristiques de la diverticulite compliquée se développent (symptômes suggérant la formation d'un abcès ou une péritonite).¹⁰

• Pour les personnes gérées à domicile :

  • Consider a no antibiotic strategy and advise the person to seek further medical help if symptoms persist or worsen. In such cases, consider hospital referral for further assessment.

  • Proposez des antibiotiques oraux aux personnes qui sont systématiquement malades, immunodéprimées ou qui ont une comorbidité significative. Un traitement d'une semaine de co-amoxiclav est recommandé en première intention, ou une combinaison de céfalexine avec métronidazole, triméthoprime avec métronidazole, ou ciprofloxacine avec métronidazole si le co-amoxiclav est inapproprié ou si la personne est allergique à la pénicilline.

  • Proposez des antibiotiques oraux aux personnes qui sont systématiquement malades mais ne répondent pas aux critères de diverticulite aiguë compliquée.

  • Le paracétamol doit être utilisé pour la douleur.

  • Recommander uniquement des liquides clairs; réintroduire progressivement les aliments solides à mesure que les symptômes s'améliorent sur 2-3 jours.

• Pour les personnes prises en charge à l'hôpital :

  • Des antibiotiques intraveineux doivent être proposés aux personnes suspectées de diverticulite compliquée. Le co-amoxiclav est le traitement de première intention, tandis que les options de deuxième intention incluent le céfuroxime avec le métronidazole, l'amoxicilline avec la gentamicine et le métronidazole, et la ciprofloxacine.

  • Pour des alternatives, il peut être nécessaire de consulter un microbiologiste.

  • Réévaluer dans 48 heures ou après l'examen si plus tôt et envisager de passer à des antibiotiques oraux si possible.

  • Si le scanner confirme une diverticulite non compliquée, réévaluez la nécessité des antibiotiques et envisagez le congé en fonction de toute comorbidité existante.

Chirurgie

• La plupart des patients admis avec une diverticulite aiguë répondront au traitement conservateur, mais 15 à 30 % auront besoin d'une intervention chirurgicale.

• Les indications pour la chirurgie sont :⁴
  

  • Péritonite purulente ou fécale.

  • Sepsis incontrôlé.

  • Fistule.

  • Obstruction.

  • Incapacité d'exclure le carcinome.

• La perforation libre avec péritonite généralisée, bien que rare, présente un taux de mortalité élevé (jusqu'à 35 %) et nécessite une intervention chirurgicale urgente. Les options incluent le lavage laparoscopique et la chirurgie de résection. Il y a des avantages et des risques associés aux deux procédures, et ceux-ci doivent être discutés avec le patient.

• Le risque de symptômes récurrents après une attaque de diverticulite aiguë est d'environ un sur trois. Les attaques récurrentes sont moins susceptibles de répondre au traitement médical et elles ont un taux de mortalité élevé. Des preuves récentes indiquent que la résection prophylactique est peu susceptible d'être efficace dans la majorité des cas.¹¹

• Pour une chirurgie de routine ou d'urgence, l'anastomose primaire (jonction dans l'intestin) avec ou sans stomie de déviation ou la procédure de Hartmann (résection de l'intestin avec une stomie terminale) sont les options recommandées. L'âge du patient et les comorbidités doivent être pris en compte.

Gestion des complications supplémentaires

Formation d'abcès

• Les abcès péricoliques <3 cm peuvent généralement être traités de manière conservatrice avec des antibiotiques continus et du repos intestinal.

• Le drainage percutané des abcès abdominaux guidé par scanner est désormais préféré à la chirurgie lorsque cela est possible.

• Chez les patients nécessitant une intervention chirurgicale, une anastomose primaire (jonction dans l'intestin) avec ou sans stomie de déviation ou la procédure de Hartmann devrait être envisagée.

Fistules

• Fistules colovésicales : une résection en une seule étape avec fermeture de la fistule peut être réalisée chez la plupart des patients.

• Fistules colovaginales : résection chirurgicale du côlon malade avec réparation du vagin.

Obstruction

• La diverticulite aiguë peut provoquer une obstruction de l'intestin grêle ou un iléus, qui s'améliorera généralement à mesure que l'inflammation diminue avec un traitement efficace.

• Les sténoses dans lesquelles une maladie maligne ne peut être exclue doivent être réséquées.¹

• Un essai de dilatation par ballonnet endoscopique peut être tenté chez les patients chez qui une néoplasie peut être exclue.

• La pose de stents peut offrir une décompression temporaire, permettant ainsi la préparation intestinale et une résection en une seule étape sans dérivation.

Hémorragie

• Une réanimation immédiate par fluides et produits sanguins est souvent nécessaire.

• Pour la plupart des patients, le saignement diverticulaire est autolimité. Une coloscopie ultérieure doit être effectuée pour établir la source du saignement et exclure la néoplasie.

• La vasopressine intra-artérielle lors de l'angiographie peut contrôler l'hémorragie chez plus de 90% des patients. Le bénéfice est généralement temporaire, mais peut permettre de préparer adéquatement le patient pour la chirurgie.

• L'embolisation angiographique des branches hémorragiques très distales est également efficace et sûre.

• La chirurgie dans le cas de saignements gastro-intestinaux inférieurs est généralement réservée jusqu'à ce que les traitements endoscopiques ou angiographiques échouent.

• La résection segmentaire est le plus souvent effectuée si le site de saignement est clairement identifié à partir d'une procédure angiographique ou endoscopique thérapeutiquement infructueuse. Chez les patients présentant un saignement persistant et aucune identification angiographique ou endoscopique d'un site de saignement précis, une colectomie subtotale peut être nécessaire.

• La probabilité d'un troisième épisode hémorragique peut atteindre 50 %, c'est pourquoi de nombreuses autorités recommandent une résection chirurgicale après un deuxième épisode hémorragique.

Quand consulter un spécialiste⁶

• De nombreuses investigations peuvent être organisées en soins primaires, bien que l'accès à des procédures plus spécialisées telles que l'endoscopie puisse être variable.

• Les personnes suspectées d'avoir une diverticulite compliquée nécessitent une évaluation le jour même.

• Les personnes présentant des caractéristiques évocatrices de colite devraient être orientées.

• Les personnes qui répondent aux critères pour le parcours de cancer suspecté doivent être orientées par cette voie.

Pronostic

• Environ trois quarts des patients atteints de diverticulose anatomique restent asymptomatiques.

• La plupart des complications de la diverticulite sont associées à l'attaque initiale, après laquelle la maladie tend à suivre un cours bénin.

• La mortalité et la morbidité sont liées aux complications de la diverticulose, qui sont principalement la diverticulite et les hémorragies gastro-intestinales basses. Celles-ci surviennent chez 10 à 20 % des patients atteints de diverticulose au cours de leur vie.

• La morbidité a traditionnellement été rapportée comme étant pire chez les patients plus jeunes, mais cela n'a pas été prouvé.¹²

Prévention de la maladie diverticulaire⁶¹³

• Les fibres alimentaires peuvent prévenir le développement de la maladie diverticulaire, mais une fois que les symptômes se manifestent, le bénéfice de la supplémentation en fibres est incertain.

• L'exercice physique a démontré qu'il aide à prévenir le développement de la maladie diverticulaire.

• Réduire l'excès de poids corporel peut aider à prévenir l'apparition des symptômes.

• Arrêter de fumer peut également être bénéfique.