Maladie diverticulaire

Qu'est-ce que la maladie diverticulaire ?

Les diverticules peuvent se produire dans tout le tractus gastro-intestinal, mais on les observe le plus souvent dans le côlon sigmoïde et le côlon descendant. Un diverticule consiste en une hernie de la muqueuse à travers le muscle colique épaissi. Les diverticules peuvent être solitaires ou se compter par centaines. Leur diamètre est généralement de 5 à 10 mm, mais peut dépasser 2 cm.¹

• La diverticulose est définie comme la présence de diverticules asymptomatiques.

• La maladie diverticulaire est définie comme des diverticules associés à des symptômes.

• La diverticulite est définie comme une inflammation diverticulaire (fièvre, tachycardie) accompagnée ou non de symptômes et de signes localisés.

Quelle est la fréquence de la maladie diverticulaire ? (Epidémiologie)

• L'incidence de la maladie diverticulaire sigmoïdienne perforée est estimée à 3,4 à 4,5 pour 100 000 personnes par an.²

• La diverticulose touche 5 à 10 % des personnes âgées de 45 ans et plus. Chez les personnes âgées de 85 ans et plus, elle touche 80 % d'entre elles.

• Environ 75 % des personnes atteintes de diverticules présentent une diverticulose asymptomatique ; parmi les 25 % de personnes atteintes de diverticules qui développent une maladie diverticulaire symptomatique, environ 75 % auront au moins un épisode de diverticulite.

• La présence de diverticules est rare avant l'âge de 40 ans.

• La maladie est plus virulente chez les jeunes patients, avec un risque élevé de récidives ou de complications.³

• Ce trouble est rare dans les zones rurales d'Afrique et d'Asie, la prévalence la plus élevée étant observée aux États-Unis, en Europe et en Australie.⁴

• Les fistules les plus fréquentes sont les fistules colovésiculaires, puis les fistules colovaginales. Les fistules colo-entériques, colo-utérines, colo-urétérales et colocutanées sont beaucoup moins fréquentes.

Facteurs de risque⁵

• Les principaux facteurs de risque sont l'âge supérieur à 50 ans et une faible teneur en fibres alimentaires.

• L'obésité est un facteur de risque important chez les jeunes.

• La maladie diverticulaire compliquée est plus fréquente chez les patients qui fument, utilisent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et du paracétamol, et chez ceux qui sont obèses et ont un régime pauvre en fibres.

Symptômes de la maladie diverticulaire (présentation)⁶

Maladie diverticulaire non compliquée

• Il s'agit souvent d'une découverte fortuite lors de l'évaluation d'un patient pour une autre raison, comme le dépistage de routine du cancer du côlon.

• Les patients peuvent se présenter avec des plaintes abdominales non spécifiques - par exemple, une douleur dans le bas-ventre, généralement du côté gauche. Tout autre signe d'inflammation, tel que la pyrexie ou la neutrophilie, peut indiquer une diverticulite.

• La douleur est généralement exacerbée par l'alimentation et diminuée par la défécation ou les flatulences.

• D'autres symptômes, tels que des ballonnements, une constipation ou des saignements rectaux, peuvent également se manifester.

• L'examen peut révéler une plénitude ou une légère sensibilité dans le quadrant inférieur gauche.

Diverticulite

• Dans les pays occidentaux, les diverticules se manifestent généralement par une douleur dans le quadrant inférieur gauche. Les patients des pays asiatiques ont principalement des diverticules du côté droit et présentent généralement des douleurs dans le quadrant inférieur droit. Des études suggèrent que les risques de diverticules droits restent plus élevés chez les patients d'origine asiatique, noire africaine ou noire des Caraïbes qui ont immigré au Royaume-Uni, mais il n'existe pas de données claires sur les personnes d'origine ethnique différente qui sont nées dans les pays occidentaux.⁷

• La douleur peut être intermittente ou constante et peut être associée à un changement des habitudes intestinales.

• La fièvre et la tachycardie peuvent être présentes et leur présence est hautement prédictive d'une diverticulite aiguë ; l'hypotension et l'état de choc sont inhabituels.⁸

• Anorexie, nausées et vomissements peuvent survenir.

• L'examen révèle généralement une sensibilité localisée et, parfois, une masse palpable. Les bruits intestinaux sont souvent réduits, mais peuvent être normaux dans les cas légers ou augmentés en cas d'obstruction.

• L'examen rectal peut révéler une sensibilité ou une masse, en particulier en cas d'abcès pelvien bas.

• 5 % des patients atteints de diverticulite développeront d'autres complications (perforation, abcès, fistule, sténose/obstruction) :⁵
  

  • Un abcès peut être péricolique ou plus étendu. Les signes cliniques d'un abcès comprennent une masse sensible ou une fièvre persistante malgré un essai adéquat d'antibiotiques. Des signes de septicémie peuvent apparaître.

  • Une perforation libre dans le péritoine, provoquant une péritonite franche, peut mettre en jeu le pronostic vital, mais elle est rare.

  • Au cours d'un épisode de diverticulite aiguë, une obstruction colique partielle ou une pseudo-obstruction colique peut se produire.

  • Des épisodes récurrents de diverticulite peuvent entraîner une fibrose progressive et un rétrécissement de la paroi colique, conduisant finalement à une obstruction complète.

  • Les fistules colovésiculaires se manifestent souvent par une pneumaturie et une fécalurie. Le passage de selles ou de flatulences par le vagin est pathognomonique d'une fistule colovaginale, qui peut également se manifester par des infections vaginales fréquentes ou des pertes vaginales abondantes.

Hémorragie

• L'hémorragie diverticulaire est une cause fréquente d'hémorragie gastro-intestinale inférieure.⁹ Une hémorragie grave peut survenir chez 3 à 5 % des patients atteints de diverticulose. Le site de l'hémorragie est plus souvent situé dans le côlon proximal.¹

• La maladie se présente généralement sous la forme d'un saignement brutal et indolore. Le patient peut ressentir de légères crampes dans le bas-ventre ou avoir envie de déféquer, suivies de l'écoulement d'une grande quantité de sang ou de caillots de couleur rouge ou marron. Un mélaena peut se produire, mais il est rare.

• L'hémorragie cesse spontanément chez 70 à 80 % des patients. Les taux de re-saignement varient de 22 à 38 %.¹

Diagnostic différentiel

• D'autres causes de douleurs abdominales aiguës (y compris d'autres causes abdominales, urologiques et gynécologiques) doivent être envisagées et exclues.

• La maladie diverticulaire symptomatique peut ressembler au syndrome du côlon irritable.

• Le diagnostic différentiel de la diverticulite comprend l'appendicite aiguë, la maladie de Crohn et le cancer colorectal.

• Les personnes âgées atteintes de diverticulose sont également exposées au risque de colite ischémique. Les caractéristiques permettant de différencier ces troubles sont la présence d'une empreinte du pouce sur les radiographies abdominales et l'hématochézie (passage de sang rouge vif lors de l'évacuation des selles), qui suggèrent toutes deux une ischémie.¹

• Les troubles gynécologiques, tels que les kystes ovariens rompus, les torsions ovariennes, les grossesses extra-utérines ou les maladies inflammatoires pelviennes, peuvent ressembler à une diverticulite aiguë chez les femmes. L'échographie pelvienne peut être utile pour obtenir un diagnostic précis.

• D'autres formes de colite, comme la colite pseudomembraneuse ou la colite amibienne, peuvent également simuler une diverticulite.

Diagnostic de la maladie diverticulaire (investigations)⁵⁶

Diverticulose asymptomatique

Aucune enquête n'est nécessaire.

Maladie diverticulaire

• Un examen approfondi, comprenant une coloscopie, peut être nécessaire pour les patients présentant une maladie symptomatique afin de confirmer le diagnostic et d'exclure d'autres diagnostics possibles, en particulier le cancer de l'intestin.

• L'hématologie initiale doit être normale chez les patients atteints d'une maladie diverticulaire non compliquée. La numération des globules blancs est souvent élevée chez les patients atteints de diverticulite ou d'abcès. Les saignements peuvent entraîner une augmentation du nombre de plaquettes et une anémie.

Diverticulite

Suspicion de diverticulite compliquée

• La FBC, l'urée, les électrolytes et la protéine C-réactive sont nécessaires.

• Une tomodensitométrie avec produit de contraste dans les 24 heures suivant l'admission à l'hôpital devrait être proposée à toutes les personnes présentant des marqueurs inflammatoires élevés.

• Si la tomodensitométrie avec contraste est contre-indiquée, effectuer une tomodensitométrie sans contraste, une IRM ou une échographie, en fonction de la disponibilité et de l'expertise locales.

• Si les marqueurs inflammatoires ne sont pas augmentés, il faut envisager d'autres diagnostics.

  • Fistules :

    • La cystoscopie, la cystographie et les radiographies de contraste ou les études au chlorure de méthylthioninium (bleu de méthylène) peuvent mettre en évidence des fistules colovésiculaires.

  • Hémorragie :

    • La sigmoïdoscopie flexible est une approche initiale appropriée pour exclure une lésion rectosigmoïdienne évidente.

    • Si aucune cause n'est identifiée, des examens complémentaires non invasifs (scintigraphie nucléaire) ou invasifs (angiographie, coloscopie) peuvent être entrepris pour tenter de localiser et de traiter la source de l'hémorragie.

Prise en charge de la maladie diverticulaire ⁵⁶

• Il n'est pas nécessaire de proposer un traitement ou un suivi aux patients asymptomatiques, bien qu'un régime riche en fibres puisse avoir un effet prophylactique. Ce régime doit être accompagné d'un apport hydrique adéquat. Il n'est pas nécessaire d'éviter les graines, les noix, les pelures de fruits ou le pop-corn, qui étaient auparavant soupçonnés d'obstruer les diverticules et de déclencher une diverticulite. Une augmentation progressive des fibres peut éviter les flatulences et les ballonnements.

• Le risque de perforation peut être accru par l'utilisation d'AINS et l'utilisation à long terme d'opioïdes.

• L'utilisation d'antibiotiques ou d'analgésiques narcotiques dans la maladie diverticulaire non compliquée n'est pas justifiée.

Maladie diverticulaire

• Prévoir l'admission des personnes ayant perdu beaucoup de sang à la suite d'une hémorragie rectale, car une transfusion sanguine peut s'avérer nécessaire.

• Conseiller un régime riche en fibres ; ce régime doit contenir des céréales complètes, des fruits et des légumes. Les avantages d'un régime riche en fibres peuvent mettre plusieurs semaines à se manifester. S'il est toléré, il doit être maintenu à vie.

• Un apport suffisant en liquide est également très important.

• Les laxatifs volumineux (par exemple, ispaghula, sterculia, méthylcellulose) peuvent être utiles pour compléter le régime alimentaire si un régime riche en fibres n'est pas efficace ou acceptable, ou en cas de constipation ou de diarrhée.

• D'autres médicaments tels que les antibiotiques, les laxatifs osmotiques ou les aminosalicylates ne sont pas recommandés.

• Le paracétamol doit être utilisé pour soulager la douleur si nécessaire.

• Un antispasmodique peut soulager les crampes abdominales.

• Envisager d'autres diagnostics chez les personnes qui ne répondent pas au traitement.

Diverticulite

• Les personnes atteintes de diverticulite doivent être hospitalisées lorsque
  

  • La douleur ne peut pas être traitée avec du paracétamol.

  • L'hydratation ne peut pas être maintenue facilement avec des liquides oraux, ou les antibiotiques oraux ne peuvent pas être tolérés.

  • La personne est fragile ou présente une comorbidité importante susceptible de compliquer son rétablissement, en particulier si elle est immunodéprimée.

  • Il y a une hémorragie rectale qui peut nécessiter une transfusion.

  • Les symptômes persistent après 48 heures malgré une prise en charge conservatrice à domicile.

  • Les caractéristiques d'une diverticulite compliquée apparaissent (symptômes suggérant la formation d'un abcès ou d'une péritonite).¹⁰

• Pour les personnes prises en charge à domicile :

  • Envisager une stratégie sans antibiotique et conseiller à la personne de consulter un médecin si les symptômes persistent ou s'aggravent. Dans ce cas, il convient d'envisager un transfert à l'hôpital pour une évaluation plus approfondie.

  • Proposer des antibiotiques oraux aux personnes souffrant de troubles systémiques, d'immunodépression ou de comorbidité importante. Une semaine de traitement au co-amoxiclav est recommandée en première intention, ou une combinaison de céfalexine et de métronidazole, de triméthoprime et de métronidazole, ou de ciprofloxacine et de métronidazole si le co-amoxiclav n'est pas adapté ou si la personne est allergique à la pénicilline.

  • Proposer des antibiotiques par voie orale aux personnes souffrant d'un malaise systémique mais ne répondant pas aux critères de la diverticulite aiguë compliquée.

  • Le paracétamol doit être utilisé pour soulager la douleur.

  • Ne recommander que des liquides clairs ; réintroduire progressivement les aliments solides en fonction de l'amélioration des symptômes sur une période de 2 à 3 jours.

• Pour les personnes prises en charge à l'hôpital :

  • Des antibiotiques intraveineux doivent être proposés aux personnes suspectées d'avoir une diverticulite compliquée. Le co-amoxiclav est le traitement de première intention, tandis que les options de deuxième intention comprennent le céfuroxime associé au métronidazole, l'amoxicilline associée à la gentamicine et au métronidazole, et la ciprofloxacine.

  • Pour d'autres solutions, il peut être nécessaire de consulter un microbiologiste.

  • Réexaminer dans les 48 heures ou après le scanner si c'est plus tôt et envisager de passer aux antibiotiques oraux si possible.

  • Si la tomodensitométrie confirme la présence d'une diverticulite non compliquée, évaluez la nécessité d'administrer des antibiotiques et envisagez la sortie du patient en fonction des éventuelles comorbidités coexistantes.

Chirurgie

• La plupart des patients admis pour une diverticulite aiguë répondront à un traitement conservateur, mais 15 à 30 % d'entre eux devront être opérés.

• Les indications de l'intervention chirurgicale sont les suivantes⁴
  

  • Péritonite purulente ou fécale.

  • Septicémie non contrôlée.

  • Fistule.

  • Obstruction.

  • Impossibilité d'exclure un carcinome.

• La perforation libre avec péritonite généralisée, bien que peu fréquente, entraîne un taux de mortalité élevé (jusqu'à 35 %) et nécessite une intervention chirurgicale urgente. Les options comprennent le lavage laparoscopique et la chirurgie de résection. Les deux procédures présentent des avantages et des risques qui doivent être discutés avec le patient.

• Le risque de récurrence des symptômes après une crise de diverticulite aiguë est d'environ un sur trois. Les récidives sont moins susceptibles de répondre au traitement médical et ont un taux de mortalité élevé. Des données récentes indiquent qu'il est peu probable que la résection prophylactique soit efficace dans la majorité des cas.¹¹

• Pour les opérations de routine ou d'urgence, l'anastomose primaire (jonction de l'intestin) avec ou sans stomie de dérivation ou l'intervention de Hartmann (résection de l'intestin avec stomie terminale) sont les options recommandées. L'âge du patient et les comorbidités doivent être pris en compte.

Prise en charge des complications ultérieures

Formation d'abcès

• Pericolic abscesses <3 cm can generally be treated conservatively with continued antibiotics and bowel rest.

• Le drainage percutané des abcès abdominaux guidé par tomodensitométrie est désormais préféré à la chirurgie lorsque cela est possible.

• Chez les patients pour lesquels une intervention chirurgicale est nécessaire, il convient d'envisager une anastomose primaire (jonction dans l'intestin) avec ou sans stomie de dérivation ou une intervention de Hartmann.

Fistules

• Fistules colovésicales : une résection en un temps avec fermeture de la fistule peut être réalisée chez la plupart des patients.

• Fistules colovaginales : résection chirurgicale du côlon malade avec réparation du vagin.

Obstruction

• La diverticulite aiguë peut provoquer une obstruction de l'intestin grêle ou un iléus, qui s'améliore généralement à mesure que l'inflammation se résorbe grâce à un traitement efficace.

• Les sténoses pour lesquelles une affection maligne ne peut être exclue doivent être réséquées.¹

• Un essai de dilatation endoscopique par ballonnet peut être tenté chez les patients chez qui un néoplasme peut être exclu.

• La pose d'une endoprothèse peut assurer une décompression temporaire, permettant la préparation de l'intestin et une résection ultérieure en une seule étape sans détournement.

Hémorragie

• Une réanimation immédiate à l'aide de liquides et de produits sanguins est souvent nécessaire.

• Chez la plupart des patients, l'hémorragie diverticulaire est spontanément résolue. Une coloscopie ultérieure doit être effectuée pour déterminer la source du saignement et exclure une néoplasie.

• La vasopressine intra-artérielle lors de l'angiographie peut contrôler l'hémorragie chez plus de 90 % des patients. Le bénéfice n'est généralement que temporaire, mais il peut permettre de préparer le patient de manière adéquate à l'intervention chirurgicale.

• L'embolisation angiographique des branches hémorragiques très distales est également efficace et sûre.

• En cas d'hémorragie gastro-intestinale basse, la chirurgie est généralement réservée jusqu'à ce que les traitements endoscopiques ou angiographiques échouent.

• La résection segmentaire est le plus souvent pratiquée si le site de l'hémorragie est clairement identifié à la suite d'une procédure angiographique ou endoscopique infructueuse sur le plan thérapeutique. Chez les patients présentant des saignements persistants sans identification angiographique ou endoscopique d'un site hémorragique précis, une colectomie subtotale peut s'avérer nécessaire.

• Le risque d'un troisième épisode hémorragique peut atteindre 50 %, c'est pourquoi de nombreuses autorités recommandent une résection chirurgicale après un deuxième épisode hémorragique.

Quand faut-il s'adresser à un spécialiste ?⁶

• De nombreux examens peuvent être organisés dans le cadre des soins primaires, même si l'accès à des procédures plus spécialisées telles que l'endoscopie peut être variable.

• Les personnes suspectées de diverticulite compliquée doivent être évaluées le jour même.

• Les personnes présentant des caractéristiques évocatrices de colite doivent être orientées vers un spécialiste.

• Les personnes qui répondent aux critères du parcours de suspicion de cancer doivent être orientées par cette voie.

Pronostic

• Environ trois quarts des patients atteints de diverticulose anatomique restent asymptomatiques.

• La plupart des complications de la diverticulite sont associées à la crise initiale, après quoi la maladie tend à évoluer de manière bénigne.

• La mortalité et la morbidité sont liées aux complications de la diverticulose, qui sont principalement la diverticulite et les hémorragies gastro-intestinales basses. Ces complications surviennent chez 10 à 20 % des patients atteints de diverticulose au cours de leur vie.

• La morbidité est traditionnellement considérée comme plus grave chez les jeunes patients, mais cela ne s'est pas avéré exact.¹²

Prévention de la maladie diverticulaire⁶¹³

• Les fibres alimentaires peuvent prévenir le développement de la maladie diverticulaire, mais une fois les symptômes apparus, le bénéfice d'une supplémentation en fibres n'est pas clair.

• Il a été démontré que l'exercice physique contribue à prévenir le développement de la maladie diverticulaire.

• La réduction de l'excès de poids peut aider à prévenir l'apparition des symptômes.

• L'arrêt du tabac peut également être bénéfique.