Volvulus sigmoïde

Qu'est-ce que le volvulus sigmoïde ?

Le volvulus sigmoïdien survient en cas de constipation chronique de longue durée, lorsque les patients développent un côlon large, allongé et relativement atone, en particulier dans le segment sigmoïde. On parle souvent de mégacôlon acquis ou idiopathique. Dans le cas du volvulus sigmoïde, une grande anse sigmoïde pleine de matières fécales et distendue par des gaz se tord sur son pédicule mésentérique pour créer une obstruction en boucle fermée. S'il n'est pas corrigé, l'infarctus veineux entraîne une perforation et une péritonite fécale.

Épidémiologie

• Le volvulus du sigmoïde est une urgence chirurgicale fréquente, en particulier chez les patients âgés.¹

• Le volvulus sigmoïde est l'une des principales causes d'obstruction colique aiguë en Amérique du Sud, en Afrique, en Europe de l'Est et en Asie, mais il est rare dans les pays développés tels que les États-Unis, le Royaume-Uni, le Japon et l'Australie.²

• Le volvulus sigmoïde est la troisième cause d'obstruction du côlon chez l'adulte, mais il est rare chez les nourrissons et les enfants.³

Facteurs de risque du volvulus sigmoïde

• Les personnes âgées.

• Constipation chronique.

• Mégacôlon, gros côlon sigmoïde redondant et côlon excessivement mobile.³

• Elle est plus fréquente chez les hommes.⁴

Symptômes du volvulus sigmoïde¹

La présentation est très variable, allant de l'asymptomatique à la péritonite franche secondaire à une perforation colique.

• Le plus souvent, le volvulus sigmoïde se manifeste par des douleurs abdominales basses d'apparition soudaine, associées à une distension abdominale importante et à une absence de flatulence ou de selles.⁵

• Elle peut se manifester insidieusement par une distension abdominale chronique, une constipation, une gêne abdominale basse vague et généralement accompagnée de coliques, et des vomissements.

• Il peut y avoir des antécédents de crises légères récurrentes soulagées par l'évacuation de grandes quantités de selles et/ou de flatulences.

• Les vomissements surviennent tardivement, lorsque la distension peut être très importante.

• L'examen abdominal révèle un abdomen tympanique, distendu (mais généralement non sensible), et une masse palpable peut être présente.

• Un choc et une élévation de la température peuvent être présents en cas de perforation colique.

• L'examen rectal ne montre qu'une ampoule rectale vide.

• Un retard dans le diagnostic et le traitement du volvulus sigmoïde entraîne une ischémie colique avec des caractéristiques de perforation et de péritonite.

Enquêtes¹

• Radiographie abdominale simple : une seule anse sigmoïde grossièrement dilatée atteignant généralement le xiphisternum.

• Peut nécessiter un lavement baryté limité sans préparation de l'intestin (peut entraîner la décompression elle-même).

• Le scanner est la technique d'imagerie la moins invasive qui permet d'évaluer l'ischémie de la paroi intestinale.

Diagnostic différentiel

Voir également l'article sur l'occlusion intestinale et l'iléus.

• Autres formes d'obstruction du gros intestin, en particulier le carcinome du côlon sigmoïde.

• Pseudo-obstruction (réduction de la motilité et de la dilatation du côlon).

• Diverticule sigmoïde géant.

• Constipation sévère.

Traitement et prise en charge du volvulus sigmoïde¹

Une hospitalisation et un traitement urgents sont généralement nécessaires, soit par décompression endoscopique du côlon, soit par colectomie. Le volvulus sigmoïde aigu est une urgence chirurgicale. Tout retard dans le traitement augmente le risque d'ischémie intestinale, de perforation et de péritonite fécale.

Si une ischémie ou une perforation n'est pas suspectée cliniquement et/ou radiologiquement, une endoscopie souple doit être réalisée en première intention pour décomprimer le côlon sigmoïde.

La résection sigmoïdienne urgente est indiquée lorsque la détorsion endoscopique du côlon sigmoïde ne réussit pas et en cas de côlon non viable ou perforé.

La colostomie endoscopique percutanée s'est avérée être une alternative dans la gestion des volvulus sigmoïdes récurrents chez les patients fragiles et comorbides qui ne sont pas aptes à subir une intervention chirurgicale ou qui la refusent.⁶

Décompression

• Le patient étant en position latérale gauche, la décompression et la détorsion de l'anse sigmoïde peuvent être réalisées en faisant passer un sigmoïdoscope doucement dans le rectum, aussi loin que possible, et en faisant passer un tube à matières fécales à côté du sigmoïdoscope. Ce dernier est alors doucement manœuvré dans l'anse obstruée à travers l'intestin tordu, ce qui produit un afflux de fèces liquides et de flatulence avec la levée de l'obstruction.

• Cette procédure permet une décompression rapide du côlon distendu et un soulagement immédiat des symptômes. Le tube est laissé en place pendant 24 heures pour maintenir la décompression, prévenir les récidives et donner le temps à l'irrigation vasculaire de la paroi intestinale de se rétablir.⁷

• Le patient doit être surveillé en cas de douleurs abdominales persistantes et de selles sanguinolentes, qui peuvent indiquer une ischémie et la nécessité d'une intervention chirurgicale.

Chirurgie

Après un traitement conservateur, d'autres épisodes de volvulus se produisent souvent et une intervention chirurgicale élective est alors fréquemment nécessaire pour éviter une nouvelle récidive.

• La résection du colon sigmoïde redondant est l'opération de référence.² Il s'agit généralement d'une colostomie à double paroi où les deux extrémités divisées de l'intestin sont ramenées sur la paroi abdominale (procédure de Paul-Mikulicz).

• Elle est indiquée pour les patients chez qui la décompression par sonde échoue ou pour ceux qui présentent des signes suggérant une ischémie intestinale.

• La sigmoïdectomie avec anastomose primaire est une bonne option pour la prise en charge définitive du volvulus sigmoïdien.⁸

Complications du volvulus sigmoïde

• Récidive.

• Obstruction intestinale.

• Perforation et péritonite fécale.

Pronostic du volvulus sigmoïde

• Dans certaines études, la mortalité globale est inférieure à 5 %.²

• Cependant, d'autres études font état d'un taux de mortalité pouvant atteindre 24 %, en fonction de l'intervalle entre le diagnostic et le traitement du volvulus sigmoïde.⁹